气管切开患者脱机状态下的护理

1、 气管切开患者气管切开患者脱机状态下的护理脱机状态下的护理( (一一) )认识人工气道认识人工气道2人工气道建立v人工气道是通过鼻腔或口腔或直接在上呼吸人工气道是通过鼻腔或口腔或直接在上呼吸道置入导管而形成的呼吸通道。道置入导管而形成的呼吸通道。3建立人工气道的方法经口插管：经口插管：插管成功率高，但病人不易耐受，插管成功率高，但病人不易耐受，口腔护理不易。口腔护理不易。放置一般不超过72小时。经鼻插管：经鼻插管：病人易耐受，可放置较长时间病人易耐受，可放置较长时间（不超过1周），口腔护理方便，插管相对较细，弯，口腔护理方便，插管相对较细，弯曲。易引起鼻窦炎，曲。易引起鼻窦炎，VAP的发生率高

2、的发生率高气管切开：气管切开：能明显减少死腔，减少呼吸功耗，能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以进食，病人容易耐受，并可以进食，留置时间可以留置时间可以很长很长，但有一定的创伤。，但有一定的创伤。4 气管切开的适应症：适应症：（一）喉阻塞（一）喉阻塞（二）下呼吸道分泌物潴留（二）下呼吸道分泌物潴留（三）预防性气管切开（三）预防性气管切开5认识气管切开套管的类型（1）金属气管套管）金属气管套管优点：有内套管优点：有内套管, 可以清洁消毒更换可以清洁消毒更换, 不易形成痰痂，佩戴时间长。不易形成痰痂，佩戴时间长。 缺点：缺点： 必须按常规定时取出内套管进行清洁消毒必须按常规定时取出内

3、套管进行清洁消毒, 增加护士工作量增加护士工作量 容易误吸容易误吸 易变色变形易变色变形, 导致取放困难导致取放困难 对局部刺激大对局部刺激大, 不能连接机械通气。不能连接机械通气。6目前合成塑料类套管在临床使用比较广泛，材目前合成塑料类套管在临床使用比较广泛，材质主要为聚氯乙烯质主要为聚氯乙烯优点是灭菌严格优点是灭菌严格, 配套齐全配套齐全部分合成塑料部分合成塑料类套管无内套管，减少护士工作量类套管无内套管，减少护士工作量自带套自带套囊，便于联接呼吸机囊，便于联接呼吸机减少误吸。减少误吸。 缺点：缺点：表面不够光滑表面不够光滑,容易在管腔内口附着容易在管腔内口附着痰液痰液, 形成活瓣式痰痂部

4、分合成塑料类套管无形成活瓣式痰痂部分合成塑料类套管无内套管内套管, 无法取出清洁消毒无法取出清洁消毒, 容易引起套管堵塞容易引起套管堵塞需定期更换。需定期更换。 Q4H更换内套，避免套管阻塞，减少更换外套更换内套，避免套管阻塞，减少更换外套引起的损伤引起的损伤可重复使可重复使用内套管用内套管硬式无气囊硬式无气囊气切套管、内管气切套管、内管7( (二二) )气切病人脱机状态下的气切病人脱机状态下的护理护理8 气切病人脱机状态下的护理气切病人脱机状态下的护理气切换药气切换药 52341套管固定套管固定气道湿化、温化气道湿化、温化气囊管理气囊管理痰液引流痰液引流91、固定v用边带固定在颈部，松紧以用

5、边带固定在颈部，松紧以容纳一个手指容纳一个手指为度。为度。v固定胶布或边带每天更换，脏、湿，随时更换。固定胶布或边带每天更换，脏、湿，随时更换。（* *橡胶止血带橡胶止血带+ +白边带可减少更换次数）白边带可减少更换次数）102、湿化问题v吸入气体湿化是一个易忽视然而很重要的问题。吸入气体湿化是一个易忽视然而很重要的问题。气道湿化的主要问题气道湿化的主要问题湿化湿化 过度过度 气道气道 感染感染 湿化湿化不足不足 11正常呼吸道功能正常呼吸道功能鼻鼻温化、湿化、滤过、清洁气流温化、湿化、滤过、清洁气流：鼻粘膜：鼻粘膜：160cm2 、1000ml、75%-80%鼻毛鼻道：鼻毛鼻道：截留、沉积、

6、粘着（截留、沉积、粘着（6um） PM2.5咽咽清除、防御、保护清除、防御、保护 咽反射：咽反射：清除异物清除异物喉喉防御、咳嗽、发声防御、咳嗽、发声：会厌：会厌：防误吸入防误吸入喉反射：喉反射：清除异物清除异物声门：声门：开闭、发声、保护开闭、发声、保护气管气管-支气管支气管防御、清除异物防御、清除异物(腺体组织、粘液毯腺体组织、粘液毯)咽后壁：咽后壁：淋巴组织（扁桃体）淋巴组织（扁桃体）气道阻力气道阻力人人工工气气道道12（一）间断湿化法（一）间断湿化法1、间断气管内滴注法间断气管内滴注法2、雾化吸入、雾化吸入3、气道冲洗、气道冲洗（二）持续湿化法（二）持续湿化法1、持续气管内滴注法、持续

7、气管内滴注法输液管法、输液管法、微量注射泵法、微量注射泵法、输液泵法、密闭式吸痰管输液泵法、密闭式吸痰管湿化湿化 2、人工鼻（、人工鼻（HME)国内外呼吸道湿化研究现状国内外呼吸道湿化研究现状 13气道内滴湿化液不应常气道内滴湿化液不应常规使用，根据病情选用规使用，根据病情选用u 正常人每天从呼吸道丢失的水分约300-500ml，建立人工气道后，每天丢失量剧增。u 成人以200ml/d为最低湿化量，一般湿化量要根据痰液粘稠度、量和病人的生理需要及时调整。u 间断注入湿化法的间断时间一般为1-2h,注入量新生儿每次0.5ml，婴儿每次1.5-2ml,成人每次3-5ml。湿湿 化化 液液 的的 量

8、量 和和 速速 度度14 湿化满意湿化满意湿化过度湿化过度湿化不足湿化不足痰痰 液液痰液容易痰液容易吸出吸出过度稀薄呈过度稀薄呈清水样清水样分泌物粘稠分泌物粘稠听听 诊诊无干鸣音无干鸣音无大量痰无大量痰鸣音鸣音痰鸣音多甚痰鸣音多甚至诱发支气至诱发支气管痉挛管痉挛闻及干鸣音，闻及干鸣音，病病 人人呼吸通畅呼吸通畅 安静安静频繁呛咳呼频繁呛咳呼吸急促吸急促刺激性咳嗽刺激性咳嗽声音高亢声音高亢项目项目判断判断15湿湿 化化 效效 果果 的的 判判 断断人工气道湿化目标工气道湿化目标 保持气道通畅保持气道通畅预防气道感染预防气道感染 湿化湿化 满意满意 有效清除气道有效清除气道 分泌物分泌物 16 正

9、确使用人工鼻禁忌症：禁忌症： HME HME具有一定的死腔量，对具有一定的死腔量，对COPDCOPD、呼吸肌无、呼吸肌无力等患者要慎用，力等患者要慎用，对过多分泌物和严重肺湿、对过多分泌物和严重肺湿、痰液极痰液极粘稠患者粘稠患者不宜使用。不宜使用。HME（人工鼻）湿化效果的监测：（人工鼻）湿化效果的监测：（1）在在HME与气与气管导管间存在有冷凝水为湿化效果管导管间存在有冷凝水为湿化效果“较好较好”（2）没有冷凝水而分泌物性况及量没有变化为湿化效）没有冷凝水而分泌物性况及量没有变化为湿化效果果“一般一般”（3）没有冷凝水而分泌物明显变稠为湿化效果）没有冷凝水而分泌物明显变稠为湿化效果“差差”作

10、用机制：作用机制：呼气时它能吸附呼出气中的部分热量和水分，呼气时它能吸附呼出气中的部分热量和水分，吸气时又能将所吸附的热量和水分用于加温湿化吸入气吸气时又能将所吸附的热量和水分用于加温湿化吸入气重新吸入。重新吸入。17v Scott DH. Passage of pathogenic microorganisms through breathing system filters used in anaesthesia and intensive care. Anaesthesia. 2010 v 指出：临床常用人工鼻来湿化并预防感染，往指出：临床常用人工鼻来湿化并预防感染，往往没有考虑到过滤器

11、往没有考虑到过滤器因痰液或冷凝水而受潮湿因痰液或冷凝水而受潮湿后后的效率，本研究表明当的效率，本研究表明当HME变潮湿时，无论变潮湿时，无论小型或大型微生物均能通过。小型或大型微生物均能通过。18（四）v1 1、脱机患者人工气道湿化使用人工鼻或单、脱机患者人工气道湿化使用人工鼻或单层湿纱块，脱机人工鼻层湿纱块，脱机人工鼻至少至少24h24h更换一次更换一次，如如变潮湿则随时更换变潮湿则随时更换。v2 2、痰粘稠者注意气道湿化和及时吸痰，以、痰粘稠者注意气道湿化和及时吸痰，以免痰液粘在滤过膜上引起气道堵塞。免痰液粘在滤过膜上引起气道堵塞。v3 3、不可将应用于机械通气管道上的人工鼻、不可将应用于

12、机械通气管道上的人工鼻作为气管切开病人使用。作为气管切开病人使用。人工鼻应用注意事项人工鼻应用注意事项193、气囊的管理、气囊的管理作用：作用：固定套管固定套管、封闭气道封闭气道、防止反流防止反流20对于脱机状态下的气切患者而言，气囊的主要作用是防止反流对于脱机状态下的气切患者而言，气囊的主要作用是防止反流气囊充气囊充气不足气不足气囊充气囊充气过度气过度导管与气管间密闭不良、导管与气管间密闭不良、 漏气漏气气囊上的滞留物下移气囊上的滞留物下移VAP发生率增加发生率增加气管粘膜缺血坏死、糜烂而形成溃疡气管粘膜缺血坏死、糜烂而形成溃疡5mmHg淋巴回流受阻淋巴回流受阻18mmHg静脉回流受静脉回流

13、受阻阻30mmHg缺血性变缺血性变化化21中华医学会重症医学分会：机械通气临床应用指南（中华医学会重症医学分会：机械通气临床应用指南（20062006年）年）气囊气囊测压测压25-30cmH25-30cmH2 2O O有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测更换大一号导管更换大一号导管/套管套管高压仍不能阻断气管漏气高压仍不能阻断气管漏气1mmHg=1.33cmH1mmHg=1.33cmH2 2O O22v一般充气不超过一般充气不超过810mlp最小闭合容量技术最小闭合容量技术v 气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出v 方法方法：

14、将听诊器置于患者气管处向气囊内注气，直到听不到漏气声为止：将听诊器置于患者气管处向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出，抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声，再注气，直到再吸气时听不到漏气体，可闻及少量漏气声，再注气，直到再吸气时听不到漏声为止声为止v 优点优点：可减小气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量。：可减小气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量。p最小漏气技术最小漏气技术v 气囊充气后，吸气时允许有少量气体漏出气囊充气后，吸气时允许有少量气体漏出 方法方法：是将听诊器置于患者气管处，听其漏气声。向气囊内缓慢注气直到：是将听诊器置于患者气管处，听其漏气声。向气囊内缓慢

15、注气直到听不到漏气声为止。然后从听不到漏气声为止。然后从0.1ml开始抽出气体，直到听到漏气声为止。开始抽出气体，直到听到漏气声为止。 优点优点：预防气囊对气管壁的损伤：预防气囊对气管壁的损伤 缺点缺点：易发生误吸，增加肺内感染几率：易发生误吸，增加肺内感染几率4、痰液引流v保证气道通畅-适时有效吸痰 吸痰时机吸痰时机 吸痰依据吸痰依据 吸痰管选择吸痰管选择 吸痰方式选择吸痰方式选择 24v吸痰时机吸痰时机吸痰依据：视、听、感觉吸痰依据：视、听、感觉 病人情况：病人咳嗽或者有呼吸窘迫症病人情况：病人咳嗽或者有呼吸窘迫症听诊器或病床旁听到胸部有痰鸣音听诊器或病床旁听到胸部有痰鸣音生命体征：氧分压

16、或氧饱和度突然降低生命体征：氧分压或氧饱和度突然降低 25 痰液较痰液较度黏稠，吸痰后有少量痰液度黏稠，吸痰后有少量痰液 滞留在玻璃头内壁，易被水冲洗干净；滞留在玻璃头内壁，易被水冲洗干净；此此 表示气道湿度不足，应适当增加气管滴药表示气道湿度不足，应适当增加气管滴药 量和次数。量和次数。 度度（重度黏痰）（重度黏痰）度度（中度黏痰）（中度黏痰） 痰液如米汤样或泡沫样，吸痰后玻璃接头内痰液如米汤样或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上壁上 无痰液滞留；无痰液滞留；提示气管滴药过量，要适当减提示气管滴药过量，要适当减少滴药量和次数。少滴药量和次数。 度度（稀痰）（稀痰） 痰液外观明显黏稠，常呈黄色，玻痰

17、液外观明显黏稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗。水冲洗。提示气道湿度严重不足提示气道湿度严重不足 吸痰观察吸痰观察-痰液黏稠度判断痰液黏稠度判断 26v吸痰前评估：吸痰前评估： 人工气道、人工气道、吸痰管吸痰管、吸引负压、吸引负压、 通气模式、参数、吸痰方式、通气模式、参数、吸痰方式、PEEPPEEP值、值、 气囊等气囊等情况。情况。 有效吸痰有效吸痰-个体化吸痰个体化吸痰 问题：您关注吸痰管的号码问题：您关注吸痰管的号码 与气与气管插管的直径吗？管插管的直径吗？27French号数：1F=0.3mm (12F：3.6mm)气管导管气管导

18、管7号（号（7mm）患者：）患者： 吸引导管应吸引导管应 3.5mm （3.5/0.3 11F）密闭式吸痰管密闭式吸痰管12F=3.6mm AARC Clinical Practice Guidelines：Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways 201028吸痰管的选用吸痰管的选用 吸痰管应比气管导管长吸痰管应比气管导管长45cm45cm，外径不超过气管外径不超过气管导管内径的导管内径的1/21/2，以，以1/31/3为适宜为适宜 。五不能：不能太细、太粗、太软、太

19、硬和太短五不能：不能太细、太粗、太软、太硬和太短 29 开放式吸痰开放式吸痰 OPEN SUCTION 密闭式吸痰密闭式吸痰CLOSED SUCTION30无论何种方式的吸痰，均应待气管如血管，严格无菌操作无论何种方式的吸痰，均应待气管如血管，严格无菌操作31v密闭式吸痰管密闭式吸痰管（Closed -Closed -SunctionSunction System, CSS System, CSS）：可限制呼吸道分泌物中病原微生物通过空气可限制呼吸道分泌物中病原微生物通过空气和飞沫传播，保护了病人，减少了交叉感染。和飞沫传播，保护了病人，减少了交叉感染。（为机械通气的患者而设）（为机械通气的患

20、者而设） 封闭式吸痰管结构封闭式吸痰管结构 32密闭式吸痰管在气切病人脱机状态下的使用密闭式吸痰管在气切病人脱机状态下的使用禁忌症：对脱机困难、禁忌症：对脱机困难、COPDCOPD、呼吸肌无力的患者、呼吸肌无力的患者严禁使用严禁使用33 v吸痰管插入吸痰管插入深度因人而异深度因人而异v浅层吸痰：浅层吸痰：吸痰管插入预先设定的深度，一般为人工气道长度加上连接管的长度。v深层吸痰：深层吸痰：吸痰管插入有阻力，往回抽1cm，再使用负压吸引。吸痰管插入深度吸痰管插入深度过低过低-不能有效吸取分泌物不能有效吸取分泌物过高过高-造成粘膜损伤、肺不张造成粘膜损伤、肺不张吸引负压选择吸引负压选择35吸引负压选

21、择吸引负压选择既能有效吸取分泌物既能有效吸取分泌物又不造成粘膜损伤、肺不张又不造成粘膜损伤、肺不张成人推荐：成人推荐：100-150mmHg100-150mmHg（ 150mmHg）小儿推荐：小儿推荐： 100mmHg1MPa=7500.62mmHg100mmHg=13332.2Pa=0.013332MPa100-150mmHg（0.0133-0.02MPa） 150mmHg（0.02MPa）AARC Clinical Practice Guidelines：Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways 201036量少：痰液仅在吸痰管内或无痰液吸出量少：痰液仅在吸痰管内或无痰液吸出量中：痰液到达连接管前量中：痰液到达连接管前13段处（段处（30cm）量多：痰液到达连接管量多：痰液到达连接管13段后（段后（30cm）评估分泌物的量评估分泌物的量375 5、气切换药、气切换药消毒气切口：消毒气切口：1 1、清洁伤口由内向外，污染伤口由外向内、清洁伤口由内向外，污染伤口由外向内2 2、生理盐水清洁伤口，、生理盐水清洁伤口，75%75%酒精消毒（酒精消毒（ 教科书：教科书：75%75%酒精。新观点：酒精。新观点：0.5%0.5%碘伏）碘伏）3 3、气