HCAP李凡PPT学习教案

1、会计学1HCAP李凡李凡一、肺炎分类二、发病机理目录三、 HCAP发生的危险因素四、 HCAP的临床特点五、小结第1页/共55页一、肺炎分类第2页/共55页传统肺炎分类：1、社区获得性肺炎（CAP）2、医院获得性肺炎（HAP）第3页/共55页第4页/共55页第5页/共55页第6页/共55页第7页/共55页9ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388第8页/共55页Chastre J, Fagon JY. Am J Respir Crit Care 2002;165:867Tablan OC, et al. MMWR Recomm Rep 2004;5

2、3(RR-3):1-36第9页/共55页第10页/共55页. 用于判定建议力度的循证分级系统证据级别定义I级（高）证据来自完善的随机对照试验II级（中)证据来自有良好设计但没有随机化的对照试验（包括队列研究、病例系列报道和病例对照研究）。II级证据的研究还包括对疾病谱和/或微生物病因进行系统性分析的任何大规模病例系列III级（低)证据来自病例研究和专家意见。某些情况下治疗建议来自没有临床观察的抗生素药敏数据第11页/共55页二、发病机理第12页/共55页 HCAP的发生必须是宿主防御功能和微生物定植和侵入趋势之间微妙的平衡必须向有利于病原菌持续存在和侵入下呼吸道的方向发展。 第13页/共55页

3、第14页/共55页2.HCAP的发生需要病原菌进入下呼吸道，然后定植，随后这些细菌破坏宿主的机械防御功能（纤毛上皮和粘液）、体液防御功能（抗体和补体）以及细胞防御功能（多形核白细胞、巨噬细胞、淋巴细胞及其细胞因子），导致感染。发病机理发病机理第15页/共55页3.吸入口咽部病原体，或气囊周围含有细菌分泌物，都是下呼吸道的细菌主要进入的途径(II级) 。有人提出胃和鼻窦是某些口咽部和气管中定植细菌的潜在储菌库，但对其意义仍有争论。有些研究者提出气管内细菌定植包裹在生物膜中，可能导致吸痰或支气管镜检查的过程中在肺泡内形成栓塞（III级）。从污染的飞沫中吸入病原菌以及细菌直接种植不太常见。发病机理第

4、16页/共55页第17页/共55页三、HCAP发生的危险因素第18页/共55页HAP发生的危险因素(一) 气管插管与机械通气可以增加HAP的发病率621倍,如有可能应尽量避免使用。研究表明,尽量减少机械通气的时间、减少镇静剂的使用、加快脱机能减少HAP的发生。 第19页/共55页使用经口的胃管可减少鼻窦炎的发生,进而可能减少HAP。保持气管插管气囊压力在20cmH2O以上、对声门下方分泌物持续吸引、降低对咳嗽反射的抑制作用(限制镇静剂和麻醉剂的使用)也可降低VAP的发生。呼吸机管路内也有细菌定植,要警惕呼吸机管路内的冷凝水反流,但是频繁的更换管路并不能减少VAP的发生。 第20页/共55页HA

5、P发生的危险因素(二) 平卧位引起误吸的可能性大平卧位引起误吸的可能性大, ,半卧位半卧位(45(45) )可减少误吸可减少误吸, ,进而减少进而减少HAPHAP的发生。的发生。 胃肠外营养可增加静脉导管相关感染的危险、增加费用胃肠外营养可增加静脉导管相关感染的危险、增加费用, ,还可使小肠纤毛丧失、肠道内细菌移位还可使小肠纤毛丧失、肠道内细菌移位, ,因此很多专家推因此很多专家推荐对于危重患者荐对于危重患者, ,使用肠内营养越早越好。但肠内营养却使用肠内营养越早越好。但肠内营养却是是HAPHAP的危险因素的危险因素, ,早期肠内营养早期肠内营养( (插管后插管后1d)1d)比晚期比晚期( (

6、插管插管后后5d)5d)肠内营养发生肠内营养发生VAPVAP的危险高。荟萃分析发现的危险高。荟萃分析发现, ,与胃内与胃内肠营养相比肠营养相比, ,幽门后肠营养可减少幽门后肠营养可减少ICUICU相关相关HAPHAP的发生。的发生。 第21页/共55页HAP发生的危险因素(三) 口咽部细菌定植是口咽部细菌定植是ICU内发生内发生HAP的重要危险因素的重要危险因素,因此因此口腔局部消毒口腔局部消毒(洗必泰洗必泰)可降低某些患者可降低某些患者HAP的发生。的发生。 选择性胃肠道清洁选择性胃肠道清洁(SDD)也可减少也可减少HAP的发生的发生,但如果耐但如果耐药菌的比例比较高药菌的比例比较高,SDD

7、的作用有限的作用有限,在这种情况下在这种情况下,抗生素抗生素的选择压力增高的选择压力增高,因此不推荐常规预防使用抗生素。因此不推荐常规预防使用抗生素。 静脉抗生素的使用可增加耐药菌定植及感染的机会静脉抗生素的使用可增加耐药菌定植及感染的机会,但有但有研究发现研究发现,在紧急气管插管在紧急气管插管24h内头孢呋辛可减少早期的内头孢呋辛可减少早期的HAP的发生。因此的发生。因此,某些患者短期使用抗生素可能有利某些患者短期使用抗生素可能有利,但但长期使用抗生素耐药菌感染的危险增加。长期使用抗生素耐药菌感染的危险增加。 第22页/共55页HAP发生的危险因素(四) 为预防消化道出血为预防消化道出血,I

8、CU的医生常使用的医生常使用H2受体拮抗剂或制受体拮抗剂或制酸剂酸剂,但二者均可增加但二者均可增加HAP的发生。与的发生。与H2受体拮抗剂相比受体拮抗剂相比,使用硫糖铝导致使用硫糖铝导致HAP的风险性小一些的风险性小一些,但是致消化道出血但是致消化道出血的风险则大一些。的风险则大一些。 同种异体血的输注能降低患者的免疫功能同种异体血的输注能降低患者的免疫功能,使感染的危险使感染的危险增加增加,因此输血因此输血,特别是输全血的适应证要严格把握。如果特别是输全血的适应证要严格把握。如果去除白细胞去除白细胞,仅输红细胞则发生感染的危险性下降。在仅输红细胞则发生感染的危险性下降。在ICU内血糖的控制非

9、常重要内血糖的控制非常重要,提倡积极使用胰岛素控制血糖在提倡积极使用胰岛素控制血糖在80110mg/dl水平水平,这样可减少菌血症的发生、缩短气管这样可减少菌血症的发生、缩短气管插管的时间及降低病死率。插管的时间及降低病死率。 第23页/共55页可改变的危险因素可改变的危险因素 发生发生HAP的危险因素可以分为可改变的和不可改变的情的危险因素可以分为可改变的和不可改变的情况。危险因素可能与患者有关（男性、以前有肺病或多器况。危险因素可能与患者有关（男性、以前有肺病或多器官功能衰竭），也可以与治疗有关（插管或肠道营养）。官功能衰竭），也可以与治疗有关（插管或肠道营养）。多个研究中，多个研究中，H

10、AP可改变的危险因素都是改善治疗和预防可改变的危险因素都是改善治疗和预防显而易见的目标，在显而易见的目标，在CDC发表的医疗相关肺炎的综合性预发表的医疗相关肺炎的综合性预防指南中也是明显的目标。防指南中也是明显的目标。 有效的策略包括严格的感染控制措施、用酒精进行洗手有效的策略包括严格的感染控制措施、用酒精进行洗手消毒、进行微生物学监测，及时提供当地消毒、进行微生物学监测，及时提供当地MDR病原菌的数病原菌的数据，监测和及早拔除有创装置，实行减少抗生素处方或改据，监测和及早拔除有创装置，实行减少抗生素处方或改变抗生素处方习惯的计划变抗生素处方习惯的计划 。第24页/共55页插管和机械通气插管和

11、机械通气插管和机械通气使HAP的危险升高6-21倍，因此应当尽量避免。对于慢性阻塞性肺病急性加重或急性缺氧呼吸衰竭患者以及部分有肺浸润和呼吸衰竭的免疫抑制患者，用面罩进行无创性正压通气是很有吸引力的替代方法。数据提示，用无创通气避免初始插管拔除后再插管可能不是一个好的策略。有人提出了缩短机械通气时间的具体策略，例如改进镇静的方法、采用便于和加快脱离呼吸机的方案。这些干预措施取决于要有充足的ICU人员配备。再插管应当尽量避免，因为它会增加VAP的危险性。第25页/共55页插管和机械通气插管和机械通气 注意气管内插管的具体类型、其维护情况以及对插入部位的观察也很有价值。采用经口腔气管内插管和口腔胃

12、插管，而不要用经鼻气管插管和鼻胃管，前者可以降低医院内鼻窦炎的发生率，也可能会降低HAP的发生率，虽然鼻窦炎和HAP之间的因果关系尚未确定。尽量减少口咽部细菌从气管套管周围吸入下呼吸道，包括限制使用会抑制咳嗽和其他宿主保护机制的镇静药和肌肉麻痹药，并维持气管套管内压力大于20cmH2O。多个研究中发现，通过使用特制的气管内插管，连续吸引舌下的分泌物，可显著降低早发性VAP的发生率。第26页/共55页吸入、体位和肠道营养吸入、体位和肠道营养 患者仰卧位可能促使呼吸道分泌物吸入，半卧位则会减少分泌物吸入。 采用放射标记的肠道喂养，与半卧位（45）相比，完全仰卧位（0）时气管内计数的累积数值较高。一

13、项随机试验表明，与完全仰卧位治疗的患者相比，半卧位治疗的患者中ICU获得性HAP的发生率降低3倍。仰卧位患者中的感染与同时给予肠道营养有明显关联。因此，插管的患者应当在半卧位进行治疗，特别是在喂养过程中。第27页/共55页吸入、体位和肠道营养吸入、体位和肠道营养 肠道营养被认为是发生HAP的一个危险因素，主要是由于胃内容物吸入的危险性升高。但是，采用胃肠外营养来代替则血管内装置相关感染的危险性较高，发生导管插入并发症的危险性较高，费用较高，会失去肠道绒毛的结构，这些变化可能会促使肠道微生物移位。虽然有些人建议危重患者尽早采用胃肠喂养，但早期（即插管和通气的第1天）肠道喂养与推迟喂养（即插管的第

14、5天）相比，发生ICU获得性VAP的危险性较高。 7项研究评价了随机分组用经胃喂养或幽门以下喂养的患者中发生ICU获得性HAP的危险性。虽然任何单个研究中均未证明有显著差异，但荟萃分析中幽门以下喂养患者的ICU获得性HAP危险性明显降低（相对危险性0.76; 95%可信区间） 。第28页/共55页细菌定植的调节：口服肠道消细菌定植的调节：口服肠道消毒剂和抗生素毒剂和抗生素从细菌定植发展到气管支气管炎和肺炎是一个动态平衡的过程，是否能区分细菌存在的状态则取决于诊断工具的特异性。口咽部细菌定植，无论是在进入ICU时存在还是在住ICU期间获得,都是发生肠道革兰阴性菌和铜绿假单胞菌所致ICU获得性HA

15、P的一个独立危险因素。在一项随机试验中，DeRiso等证明采用口服消毒剂氯己定显著降低了接受冠状动脉旁路移植手术（心脏搭桥手术）患者中的医院感染率。通过联合的口服抗生素、加或不加全身用药，或者通过选择性消化道清洁（SDD），对口咽部定植细菌的调节也有效，可显著降低HAP发生率，虽然方法学研究的质量似乎与预防效果的大小成反比。第29页/共55页应激性出血的预防、输血和血应激性出血的预防、输血和血糖控制糖控制已经发现2型组胺受体（H2）拮抗剂和制酸剂是ICU获得性HAP的独立危险因素。硫糖铝已被用于应激性出血的预防，因为这种药不降低胃内的酸度，也不明显增加胃的容量。在ARDS患者中进行的一项多中心

16、VAP研究中，用硫糖铝和硫糖铝的疗程与VAP危险性升高有关。第30页/共55页应激性出血的预防、输血和血应激性出血的预防、输血和血糖控制糖控制多个研究发现使用同种异体的血制品是手术后感染以及手术后肺炎的危险因素，血液储存时间是影响感染危险性的另一个因素。在一项前瞻性随机对照试验中，使用去除白细胞的红细胞输血，使术后感染的发生率降低，具体说就是接受结直肠手术的患者中肺炎的发生率降低。常规的红细胞输血应当采用严格的标准。去除白细胞的红细胞输血是否会进一步降低有危险因素的广大人群中肺炎的发生率仍有待明确。第31页/共55页应激性出血的预防、输血和血应激性出血的预防、输血和血糖控制糖控制高血糖、相对胰

17、岛素缺乏或这两个方面可能直接或间接使危重患者出现并发症和预后不良的危险性升高。 van den Berghe等将外科重症监护病房的患者随机分组，分别接受强化胰岛素治疗使血糖水平维持在80-110 mg/dl之间，或者接受常规治疗。用强化胰岛素治疗治疗的一组死亡率降低（分别为4.6%和），持续在重症监护病房中5天以上的患者中差别更大（分别为10.6%和）。与对照组相比，强化胰岛素治疗的患者中血流感染减少46%，需要透析的急性肾衰的发生率降低了41%，抗生素治疗的天数比较少，机械通气的时间和住ICU的时间明显比较短。虽然其他人群的VAP患者中可能不一定也有同样程度的受益，但积极治疗高血糖在理论上和

18、临床上都有依据。第32页/共55页CAP患者入院后48小时之内发生的肺炎，不符合HCAP的标准HCAPHCAP患者入院后患者入院后4848小时之内发生的肺炎，但有下列小时之内发生的肺炎，但有下列1 1项或以上的作为感染原因的多重耐药（项或以上的作为感染原因的多重耐药（MDRMDR）危）危险因素险因素感染前感染前9090天内在急性护理机构住院天内在急性护理机构住院2 2天天居住在护理之家或长期护理机构居住在护理之家或长期护理机构感染前感染前3030天内曾应用抗生素治疗、化疗或伤口天内曾应用抗生素治疗、化疗或伤口护理护理在家庭或门诊行透析治疗在家庭或门诊行透析治疗家庭输液治疗或家庭伤口护理家庭输液

19、治疗或家庭伤口护理家庭成员有家庭成员有MDRMDR感染感染第33页/共55页HCAPHCAP体内长期植入医疗设备（如长期留置导尿管，体内长期植入医疗设备（如长期留置导尿管，存在胃造瘘，长期留置鼻饲管等）存在胃造瘘，长期留置鼻饲管等）; ;存在肺部慢性进展性疾病（如慢性阻塞性肺疾存在肺部慢性进展性疾病（如慢性阻塞性肺疾病，支气管扩张症等）病，支气管扩张症等）; ;处于酗酒和免疫抑制状态（如全身应用激素处于酗酒和免疫抑制状态（如全身应用激素, ,接受免疫抑制治疗等）接受免疫抑制治疗等）. .第34页/共55页HAP患者入院后48小时之后发生的肺炎存在引起MDR菌感染HAP的危险因素感染90天之内曾

20、应用抗生素治疗。住院5天.已知在社区或特殊医院单位有高频率抗生素耐药流行。免疫抑制性疾病或免疫抑制治疗。存在引起MDR的HCAP危险因素。VAP气管插管48小时之后发生的肺炎。存在引起MDR感染HAP的高危因素。存在MDR的HCAP或HAP危险因素。第35页/共55页HCAP各亚组MDR危险因素第36页/共55页根据HCAP的定义可将HCAP病人分为NHAP病人、血液透析病人、接受化疗病人等亚组。在HCAP所有的亚组中，NHAP是研究得比较透彻的。Loeb等研究发现，增加每百名居民的护士比例和使用抗菌肥皂能明显减少MRSA感染。E1Solh等对入住Icu的75例严重NHAP研究发现，感染金黄色

21、葡萄球菌者较CAP患者有更多比例的免疫功能低下，而感染MDRGNB者则无明显差别。第37页/共55页对52位患严重肺炎的老年病人的多因素分析显示先前使用抗生素治疗是感染MRSA的独立危险因素。PopVicas等研究显示年龄大于65岁、先前暴露于抗生素14d、先前居住在护理院为MDR-6NB感染的独立危险因素。而Arancibia等研究则显示可能吸入、先前曾经住院、先前使用抗生素及有肺部基础疾病是感染MDR-GNB的独立预测因素。但来自英国的研究发现，NHAP病人感染MRSA及MDR-GNB的危险因素与CAP病人并无差异；Yakovlev等研究发现，使用厄他培南和头孢吡肟治疗HCAP和HAP病人

22、，并不需要经验性覆盖铜绿假单胞菌等MDR-GNB。此两项研究强调地域差异和当地流行病学的重要性。第38页/共55页至于血液透析HCAP病人感染MRSA、MDRGNB的危险因素研究目前匮乏。虽然接受化疗HCAP病人感染MRSA、MDRGNB的危险因素亦无深入的研究，但是有研究显示非中性粒细胞减少的HCAP病人感染MRSA可能与留置永久或半永久性静脉导管有关。将来还需要进一步研究血液透析及接受化疗的HCAP亚组病人感染MDR病原体的危险因素。第39页/共55页HCAP各亚组中感染MDR病原体危险因素有显著的异质性，其原因包括环境因素和个人危险因素的变化，故对于特定的HCAP患者不但要注意其免疫功能

23、状态、吸入性因素、先前抗生素使用、基础疾病、耐药细菌的定植时间，还要注意护士病人比例、使用抗菌肥皂等环境因素。第40页/共55页四、HCAP的临床特点第41页/共55页HCAPHCAP患者的临床表现患者的临床表现临床表现比例(%)咳嗽73.8纳差49.2发热30.8呼吸困难29.2意识改变9.2恶心9.2胸痛4.7咯血6.2白细胞10109/L或10109/L58.5胸水15.4第42页/共55页 研究发现美国长期居住在医疗护理机构中的人群发生肺炎的比例平均为365例1000人，住院率是普通人群的30倍，而该人群CAP的发生比例则平均为34例1000人。尸检发现这些长期居住在医疗护理机构中的患

24、者有1312死于肺炎。其中细菌性肺炎的比例占到50。由此可见HCAP具有高发病率和高病死率,因此必须具体分析该疾病的临床特点。第43页/共55页HCAP特点(一) HCAP临床表现不典型临床表现不典型且病情严重且病情严重 第44页/共55页 HCAP一般不具有常见肺炎的临床表现，而肺外表现往往比肺部局部表现更突出。这类患者往往具有老龄化、存在神经功能障碍以及合并有其他慢性疾病(如脑血管疾病、充血性心力衰竭、痴呆、糖尿病等)特点，是造成肺炎患者临床表现隐匿、不典型的主要原因。在对老年HCAP患者的研究中发现典型的肺炎呼吸道症状如发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难和胸痛一般都比较轻，且较年轻的肺炎患者少见

25、,但其肺外表现则较为明显，其中意识状态改变和胃肠道症状(厌食、恶心、呕吐、腹痛等)更为突出。 HCAP患者往往伴有脑血管疾病或神经系统功能障碍,可引起吞咽或咳嗽反射受损，容易发生误吸。且由于患者存在咳嗽无力、不易清除吸入的致病菌。 因此更易造成HCAP的发生。第45页/共55页 另外，罹患神经或脑血管疾病的患者也多伴有言语障碍,反应迟钝。因此。HCAP患者最初不典型的临床表现往往容易被误诊为慢性合并症的急性加重从而延误肺炎的诊断，延迟抗菌药物治疗。 HCAP的临床表现比CAP更为严重;如HCAP患者往往病情危重度评分(如感染相关的器官衰竭评分系统(SOFA)更高；营养不良和双侧、多肺叶浸润的胸

26、部X线表现更常见。 回顾性分析也发现HCAP患者的病情严重度评分高于CAP和HAP，需要收治入重症监护病房(ICU)并接受呼吸机支持治疗的HCAP患者比例介于CAP和HAP之间。其他研究也提示HCAP患者发作低氧血症、意识改变、需要呼吸机辅助支持治疗及肾功能、血糖和血清白蛋白异常等严重的临床表现更为常见。第46页/共55页HCAP特点(二)HCAP的致病菌既不同于的致病菌既不同于CAP也区别于也区别于HAP 第47页/共55页 研究发现HCAP的致病菌种类与CAP和HAP都存在差异。其兼有“社区获得”和“院内获得”病原菌的特点。不少研究认为，HCAP患者所携带病原菌种类与HAP更相似。美国2项病原菌明确的大样本肺炎临床研究发现，HCAP最常见的病原菌与HAP更相似。即以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureusMRSA)和铜绿假单胞菌等革兰阴性菌最常见。 其次是CAP中的常见病原菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。亚太地