妊娠高血压的治疗精品

1、最新资料推荐妊娠高血压的治疗（精品）妊娠高血压的治疗妊娠高血压的治疗学习成果学习成果完成本单元后，您应该了解：正常妊娠内的血压变化如何诊断妊娠高血压如何诊断和治疗先兆子痫何时开始抗高血压治疗妊娠和哺乳期间适用的抗高血压药物。关于作者关于作者RachaelJames是布莱顿市索塞克斯心脏病中心和索塞克斯大学医院国民保健信托中心的心内科顾问医生。她是超声心动图科室的主任，对妊娠心脏问题特别感兴趣。CathyNelson-Piercy是伦敦市盖伊和圣托马斯国民保健信托基金会和夏洛特女王医院的产科顾问医生。她为患有高血压、心脏病、肾脏疾病以及风湿病的孕妇提供门诊服务。另外，她还为孕前存在医学问题或曾发

2、生先兆子痫的女性提供孕前咨询。为什么我们要撰写本单元为什么我们要撰写本单元高血压是妊娠中最高发的医学问题。它是孕妇和胎儿致残及死亡的主要原因。妊娠高血压分为三类：原有高血压、妊娠期高血压和先兆子痫。其中，先兆子痫最为严重。1/21在现代产前保健中，非常重视诊断和治疗该病情。本单元面向医生、产科医师以及其他为孕妇提供保健服务的人员。本单元由本单元由BMJLearning与与Heart联合出版。联合出版。内容内容学习本单元大约需要30分钟时间。内容包括：初次测验（课前测验），用来评估您目前掌握的有关本主题的知识有关孕前、孕期和孕后高血压治疗的信息妊娠高血压的定义和血压测量妊娠高血压疾病分类有关妊娠

3、高血压的长期后果的信息末次测验（课后测验），即重复进行课前测验，以确认您在本单元中学到的知识。要点要点妊娠高血压疾病的主要类型包括原有高血压、妊娠期高血压和先兆子痫在英国，先兆子痫是孕产妇死亡的主要原因大多数抗高血压药物并未显示会导致畸形，但血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂可能导致胎儿发育异常使用甲基多巴作为妊娠中的一线抗高血压药物使用阿替洛尔作为产后的一线抗高血压药物妊娠先兆子痫会增加晚年患有高血压、心血管和脑血管疾病的风险高血压是妊娠最常见的医学问题，也是孕妇和胎儿致残及死亡的主要原因。它在孕期的发病率大约为15%,在所有产前入院的病例中，有25%是因身血压最新资料推

4、荐妊娠高血压会出现多种症状，其中先兆子痫导致的风险最严重。在英国，先兆子痫是孕产妇死亡最主要的原因之一。孕期的正常血压变化孕期的正常血压变化在妊娠早期，血管扩张会导致血压下降。这是前列环素和一氧化氮等局部介质引起的。这一血压下降主要影响舒张压，到怀孕13-20周时通常下降10mmHg在22-24周以前血压会继续下降。这之后到分娩前，血压会逐渐升高，然后血压下降到孕前水平。分娩后血压通常会立即下降，并在之后五天内再次升高。即使是整个孕期血压都正常的女性，在产后早期阶段也可能会出现短暂性高血压。这可能反映了血管舒缩不稳定的程度。妊娠高血压的定义和血压测量妊娠高血压的定义和血压测量您可以根据血压升高

5、的绝对值或根据测量记录（大约12周）得到血压升高相对值来诊断妊娠高血压。妊娠高血压的传统定义是：收缩压140mmHg或舒张压90mmHg。但请记住，正常妊娠内血压也会变化。90mmHg的舒张压为：34周时2倍标准偏差足月时的1.5倍标准偏差。3/21高于孕中期均值3倍标准偏差血压相对升高的定义包括收缩压升高30mmHg以上或舒张压升高值超过记录的血压15mmHg以上。测量血压时患者应采取坐姿，并使用适当大小的臂带进行测量，必须至少在两个场合测得血压升高才有意义。在孕中期的后期和孕晚期，怀孕时的子宫可能会阻碍静脉血回流。如果测量血压时患者采取卧位，则应该侧卧。应使用Korotkoff第V音（消音

6、点）而不是第IV音（弱击声），因为前者更便于再现，而且与妊娠的真正舒张压的关联更密切。如果没有第V音，应记录第IV音。自动血压测量系统在发生严重先兆子痫时不可靠，这类系统所测值往往会低于真实值。孕期高血压疾病分类孕期高血压疾病分类共有三种类型的高血压疾病：原有高血压妊娠高血压先兆子痫。原有高血压原有高血压孕期的原有高血压发病率为3-5%,但随着女性生育年龄趋于延迟到30岁和40岁，该数字可能上升。如果出现以下情况，则可以作出患有原有高血压的诊断9:已知怀孕前有高血压病史，或者到达孕周20周以前，血压升高至140/90mmHg以上。不过，作出该诊断时需要注意几点。患有原有高血压的女性在怀孕早期可

7、能不会出现高血压，因最新资料推荐为在孕早期血压通常会降低。这可能会掩盖原有高血压，而在怀孕后期出现高血压时，可能会将其解释为妊娠高血压有时，要在分娩后几个月由于血压未能像患有妊娠高血压一样恢复到预期的正常水平，才能作出原有高血压的诊断先兆子痫有可能会在怀孕20周以前发生：有可能会将其误诊为原有高血压如果患有轻度原有高血压，会使先兆子痫的风险增加大约一倍，并增加胎盘早期剥离和胎儿生长受限的风险。不过，如果原有高血压较为严重（怀孕20周以前舒张压110mmHg）,则发生先兆子痫的风险高达46%。妊娠高血压妊娠高血压妊娠高血压（由妊娠诱发的高血压）是指原来血压正常的女性在妊娠后半程出现高血压，但未出

8、现明显的尿蛋白或其它先兆子痫症状。该病在孕期的发病率大约为6-7%,并在分娩后消失。妊娠高血压并发先兆子痫的发病率为15-26%。但如果在怀孕36周以后开始出现妊娠高血压，则该风险下降至10%发生妊娠高血压时，血压通常在分娩六周后回落到正常水平。先兆子痫和子痫先兆子痫和子痫先兆子痫通常发生在怀孕20周以后，表现为多系统疾病。它的定义通常包括以下三联征：5/21高血压水肿尿蛋白。但更新的先兆子痫定义以孕期血压升高且24小时尿蛋白在0.3g以上为主要依据。不再包括水肿症状，因为该症状无特异性。先兆子痫可能会导致胎儿生长受限。子痫是指因先兆子痫导致的癫痫大发作，虽然这可能是第一次出现的症状。先兆子痫

9、的发病率受是否患有高血压影响，但同时受其它危险因素（表1）的影响。17表表1.发生先兆子痫的危险因素发生先兆子痫的危险因素未生育过的产妇多胎妊娠先兆子痫家族病史原有高血压糖尿病胰岛素耐受性升高身体质量指数升高肾脏疾病（即使不产生明显损害）抗磷脂综合症（获得性易栓症）早期先兆子痫葡萄胎黑色人种总体而言，孕期先兆子痫的发病率为5-6%,但对于患有原有高血压的女性，该数字上升到25%在英国，患有先兆子痫的孕妇中有1-2%会发生子痫。据估计，全世界每年有50000名女性死于先兆子痫。导致的残疾包括：胎盘早期剥离腹腔内出血心脏衰竭多器官衰竭。最近一项对孕产妇死亡的机密调查中，确认有18例死亡原因是先兆子

10、痫或子痫；主要死因是脑出血。最新资料推荐先兆子痫导致胎儿面临的风险包括：因胎盘功能不全导致生长受限早产。事实上，先兆子痫是最常见的早产原因（在所有极低出生体重婴儿（1500g）中，25%是该原因导致的）。治疗妊娠高血压治疗妊娠高血压孕前咨询孕前咨询在英国，多达50%的怀孕为无计划怀孕，所以孕前咨询可能不可行。对于患有原有高血压的女性，进行孕前评估可以：排除高血压的继发病因（例如，肾脏和内分泌原因）使血压得到最佳控制讨论增加的先兆子痫风险告知在怀孕前或在怀孕后的孕早期更换药物。通过进行密切监护和治疗，大多数患有慢性高血压但已得到较好控制的孕妇能够安全度过妊娠。如果孕早期未能有效控制高血压，会显著

11、增加孕妇和胎儿致残及死亡的风险。在常规使用的多种抗高血压药物中，多数药物尚未发现会导致畸形，女性可以在服用药物的同时安全地受孕。不过，在孕前和孕早期应停用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂，因为它们会导致畸形和胎儿中毒（参见下文）。致畸物质是指在孕早期，即胎儿器官形成的期间，影响胎儿主要身体结构形成的物质导致胎儿中毒的药物会影响胎儿的后续生长和发育对于在之前的妊娠中曾因严重先兆子痫发生不良妊娠以7/21及面临特定风险的女性，应接受有关相关病情的咨询，还应该使用低剂量阿司匹林给予预防性治疗。产前保健产前保健常规孕妇保健常规孕妇保健高血压和尿蛋白检查是为所有孕妇在产前排除先兆子痫的基础检

12、查。PRECOG（先兆子痫社区指南）中总结了进行上述检查的频率以及从社区转诊到医院的适当时机。PRECO©检室指南中总结了在医院产检室进行的进一步调查。如果怀疑受检孕妇患有白大衣高血压，应考虑按照常规人群处理，即进行动态监护。应考虑对面临更高先兆子痫风险的孕妇进行更密切的监护，这通常在产科专科门诊进行。其中部分检查应包括：在20-22周进行胎儿畸形扫描时对子宫动脉进行多普勒超声检查（参见图1）血液检查。图图1.多普勒子宫动脉检查显示多普勒子宫动脉检查显示（A）低阻力时的正常流速波形和低阻力时的正常流速波形和（B）异常流速波形，即出现舒张早期切迹（箭头）且伴随高阻力指数。流速波形，即出

13、现舒张早期切迹（箭头）且伴随高阻力指数。该患者发生异常先兆子痫的风险增大。先兆子痫的风险增大。该患者发生实验室检查实验室检查表2中列出应执行的实验最新资料推荐室检查。表表2,妊娠高血压的实验室检查妊娠高血压的实验室检查全血细胞计数出现血小板减少或血液粘稠或两者同时出现都提示可能发生严重先兆子痫尿素和电解质对于无并发症的妊娠，尿素和肌酸酊会减少。正常值可能表示肾脏损害肝功能检查发生先兆子痫时转氨酶浓度会增加，且在发生HELLP（溶血、肝酶升高和血小板减少）综合症时始终升高（变异型先兆子痫）尿酸盐发生先兆子痫时浓度增加，主要原因是肾脏排泄减少凝血筛查如果血小板计数100x109/1血涂片发生严重先

14、兆子痫的患者可能会出现微血管病性溶血性贫血如果使用标尺为患者检测尿蛋白结果为1+或更多，应检测24小时尿蛋白定量或尿蛋白与肌酸酊比率。如果在无肾脏疾病的情况下存在大量尿蛋白，是先兆子痫的最明显症状。根据孕妇症状的严重程度、临床体征和胎儿期生长情况，考虑将患者转到产检室以将其作为门诊患者进行定期检查。止匕外，也可以考虑将该患者收入院。新出现的尿蛋白和高血压症状是立即转诊的指征。许多女性最初并无症状或仅仅感到不适。但头痛、视觉障碍和腹痛都是明确的严重先兆子痫症状（参见表3）。9/21表表3,严重先兆子痫的症状和体征严重先兆子痫的症状和体征肝部水肿肝出血引起的右上腹/上腹部疼痛头痛视觉障碍视盘水肿（

15、脑血管水肿）枕叶盲深反射亢进阵挛抽搐如果出现头痛、视觉障碍或神经症状，则应寻找是否存在视盘水肿。可以通过超声、计算机断层扫描或MRI诊断肝出血，该病情非常严重，但并不总是致命。很少发生枕叶盲，但有明确记录。胎儿监护胎儿监护对于患有原有高血压或先兆子痫的孕妇，胎儿面临着宫内生长受限的风险。应定期为这些孕妇进行超声波扫描，以评估胎儿生长、羊水量以及脐动脉内的血流。如果先兆子痫较为严重，且在孕周达到34-36周以前分娩的风险较大，应为孕妇肌注类固醇倍他米松，提高胎儿肺部的成熟度，以预防胎儿早产。应何时对妊娠高血压进行治疗应何时对妊娠高血压进行治疗无论是否存在潜在的病变，必须对严重高血压本身进行治疗，

16、这主要是为了降低孕妇颅内出血的可能性。对于适当的非严重高血压治疗时机仍存在争议。大多数医生会在下列情况下开始抗高血压治疗：收缩压140-160mmHg或舒张压90-110mmHg。必须对严重高血压（血压160/110mmHg）进行治疗。最新资料推荐对于应达到的血压控制结果同样存在争议，但多数从业者进行治疗时会保证平均动脉压125mmHg,例如，血压150/100mmHg。过度降压可能导致胎盘血流灌注不足，因为胎盘血流并非自动调节。这会影响胎儿。不幸的是，尚无证据可证明治疗慢性或妊娠高血压可以防止发生先兆子痫。尚无证据证明饮食变化或卧床休息对产妇或胎儿有益。药物治疗药物治疗所有抗高血压药物都会通

17、过胎盘，并进入胎儿血液循环。常规使用的大多数抗高血压药物不会导致畸形，但血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂会导致畸形，所以应避免使用。治疗妊娠高血压的目标是保护孕妇因血压过高而面临危险，同时可继续妊娠并保证胎儿生长。轻中度高血压轻中度高血压在妊娠治疗轻中度原有高血压对孕妇有益，但尚无有力证据可证明对胎儿有利。部分患有轻度原有高血压并已接受治疗的孕妇可以在前半孕程停用药物，因为该期间会出现生理性的血压下降。但这通常只是临时性措施，应对孕妇进行监护，必要时立即重新开始治疗。一线药物一线药物甲基多巴甲基多巴甲基多巴是中枢降压药11/21物，是治疗妊娠高血压的首选药物。该抗高血压药物通过随机

18、试验进行了最全面的评估，拥有最长的安全记录。长期使用尚未发现会导致胎儿或新生儿出现问题。应提醒孕妇该药物可能导致镇静作用，所以应限制使用的剂量。该药物可能导致肝转胺酶上升（大约5%的孕妇）或库姆斯氏试验呈阳性（虽然溶血性贫血并不常见）。对于有抑郁症病史的孕妇，不应给予甲基多巴，因为会增加产后抑郁的风险。二线药物二线药物应在单独使用甲基多巴治疗效果欠佳或孕妇不能耐受甲基多巴的情况下使用以下药物。硝苯地平硝苯地平硝苯地平广泛用于治疗妊娠高血压。在整个孕期使用该药物都是安全的。应避免采用舌下含服硝苯地平的方式，以尽可能减少孕妇突发低血压、进而因胎盘血流灌注不足导致胎儿窘迫的风险。同时给予硫酸镁可能加

19、重突发的低血压。氨氯地平已经在妊娠中使用，但安全数据比较有限。口服类拉贝洛尔口服类拉贝洛尔该药物被一些医生用作一线药物。该药物是受体和受体联合阻滞剂，在妊娠使用似乎是安全的。因为已证明在孕早期使用受体阻滞药会导致生长受限，我们建最新资料推荐议在怀孕后期以前避免使用拉贝洛尔。口服类盐酸月并苯哒嗪口服类盐酸月井苯哒嗪盐酸月并苯哒嗪在整个孕期都是安全的，但已有报告说明该药物会导致产妇和新生儿出现类似狼疮的症状。盐酸月并苯哒嗪更常用作输注药物，用于治疗急性严重高血压。三线药物三线药物和和肾上腺素受体阻滞剂肾上腺素受体阻滞剂过去，肾上腺素受体阻滞剂已被明确列为会增加胎儿生长受限风险的抗高血压药物。阿替洛

20、尔通常会被明确排除，但拉贝洛尔似乎是安全的。但是，近期对已发表的随机试验数据进行的Meta分析表明，发生胎儿生长受限似乎与使用的抗高血压药物无关。滞药，以避免出现生长受限的问题。27尽管如此，仍然应在前半孕程避免使用肾上腺素受体阻哌口坐嗪在孕期使用是安全而有效的。多沙嚏嗪似乎是安全的，但相关数据较为有限。嚷嗪类利尿剂曝嗪类利尿剂这类药物似乎不会导致畸形。虽然该类药物会减少正常妊娠的血浆扩充容量，但没有证据证明这会影响胎儿的生长。治疗妊娠高血压时通常避免使用这类药物，但可将其用于治疗心脏病和肺部水肿。严重高血压严重高血压由于循环血浆量减少，所以孕妇可能对13/21相对低剂量的抗高血压药物（和利尿

21、剂）非常敏感，所以存在血压突降的风险。在发生严重先兆子痫时有效控制高血压并不能阻止该疾病进展，只有分娩后病情才不会进展，但有效控制高血压可以降低发生脑溢血等并发症的发病率。治疗严重高血压需要有效控制血压，通常需要使用胃肠外药物在不危及孕妇或胎儿的情况下，尽可能延长妊娠。对于患有严重高血压的患者，可能只能延长数小时或几天。19并进行预期治疗，即不同科室可能对使用静脉输注盐酸月井苯哒嗪或拉贝洛尔有不同倾向性，二者同样有效，但后者的副作用更少。也可以口服硝苯地平。只能在进行静脉输液后给予盐酸月井苯哒嗪：这会减少因血管扩张导致的反射性心动过速和突发低血压。这些孕妇面临的风险较大，应在重症监护室内进行治

22、疗。她们对输注过量液体非常敏感，可能因毛细血管渗漏发生非心源性肺水肿。应将发生严重先兆子痫的患者收入重症监护室，尤其是在她们发生呼吸衰竭或严重的全身炎症反应综合症的情况下。对于出现严重先兆子痫症状和体征的患者以及发生子痫的患者，应通过静脉输注硫酸镁给予预防癫痫治疗。孕期应避免使用的抗高血压药物孕期应避免使用的抗高血压药物血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂会导致胎儿畸最新资料推荐形和胎儿中毒。对于部分育龄女性，如患有肾脏疾病和严重尿蛋白的女性，这些药物特别有效。服用这类药物的女性可以怀孕，前提是在孕早期确认怀孕后立即停用。虽然胎儿面临的最大风险来自孕晚期，但越早停用这类药物越有利。对于

23、所有使用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂进行治疗的育龄女性，应告知她们在得知怀孕后立即停用。血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂可导致：羊水过少胎儿生长受限关节挛缩肺发育不良心血管和中枢神经系统畸形胎儿颅骨发育不良胎儿肾小管发育不良新生儿肾衰竭产后和哺乳期间的抗高血压治疗产后和哺乳期间的抗高血压治疗高血压在产后很常见。血压通常在分娩后的前五天内上升。所以，出现妊娠高血压的产妇在分娩后可能会立即恢复正常血压，但在产后的第一周又出现高血压。由于需要控制血压，所以可能会延迟出院。在产后应避免使用甲基多巴，因为存在引起产后抑郁的风险。我们采用的一线药物是阿替洛尔，如果需要其它药物，

24、可以加上硝苯地平或血管紧张素转化酶抑制剂。15/21患有妊娠高血压或先兆子痫的产妇通常在分娩六周后可停用所有抗高血压药物。患有原有高血压的产妇可以重新开始服用她们在怀孕前服用的药物。但希望哺乳的产妇应避免使用利尿剂，因为这类药物会加重口渴感。如果没有隐匿性的肾脏疾病，则对于因先兆子痫出现尿蛋白的孕妇，通常在产后三个月尿蛋白会消失。44应将出现持续性蛋白尿的患者转诊给肾脏科医生以深入研究病情。哺乳哺乳可以给予哺乳期女性大多数常规使用的抗高血压药物。再次妊娠时复发高血压疾病的风险再次妊娠时复发高血压疾病的风险第一次妊娠发生高血压的女性再次妊娠时发生高血压的风险较大。影响该风险的因素包括：发生高血压

25、的阶段-第一次妊娠发生高血压越早，复发的风险越大高血压疾病的类型一项研究报告的复发风险：妊娠高血压为19%先兆子痫为32%原有慢性高血压导致的先兆子痫为46%。另外，严重的单纯胎儿生长受限是再次妊娠时发生高血压的一个风险因素。最新资料推荐妊娠高血压导致的长期后果妊娠高血压导致的长期后果对于发生妊娠高血压或先兆子痫的女性，晚年发生高血压或中风的风险增局。另外，有证据证明对于曾发生先兆子痫或单纯胎儿生长受限的女性，发生缺血性心脏病的风险会增高。先兆子痫与晚年发生缺血性心脏病的风险增加之间的关系可能并不大。但这两种病情都与血脂异常、胰岛素抵抗和血管内皮功能异常有关。有趣的是，先兆子痫伴随的血脂代谢异

26、常（低密度的脂蛋白、极低密度的脂蛋白、自由脂肪酸以及甘油三酯的值增加）早于该病情的临床表现。曾发生妊娠高血压的女性以后应每年测量血压。1, 您诊断一名第二次妊娠的30岁女性患者患有顽固性高血压。您判断她需要治疗。下列哪一种药物可以作为一线治疗药物？a甲基多巴b硝苯地平c盐酸月井苯哒嗪d阿替洛尔甲基多巴是第一选择，因为它已应用数十年，而且尚无报告对胎儿或7岁以下儿童有严重的副作用。硝苯地平是二线选择，因为虽然该药物已在孕后期广泛应用，但它不像甲基多巴一样具有长期安全记录。17/21盐酸月井苯哒嗪是二线选择，因为虽然该药物已在妊娠期间广泛应用，但它不像甲基多巴一样具有长期安全记录。应避免使用阿替洛

27、尔，因为该药物可能会影响胎儿在子宫内的生长。2, 下列有关先兆子痫的陈述中，哪一项是正确的？a使用抗高血压药物进行治疗可防止病情恶化b在患有先兆子痫的女性中，今后怀孕时复发先兆子痫的风险会增加c右上腹疼痛是轻度先兆子痫的症状再次妊娠时发生先兆子痫的总风险约为10-15%,但对于在早期发生严重先兆子痫的女性，该风险明显增加。虽然高血压本身就需要治疗，但降低血压并不能避免发生先兆子痫。右上腹或上腹部疼痛说明发生严重先兆子痫。这可能是肝部水肿或出血引起的。3, 下列哪一项症状和体征说明发生了严重先兆子痫？a视觉障碍b脚部水肿c24小时内的尿蛋白为0.35g。暗点和闪烁可能是脑血管痉挛引起的。正常怀孕

28、过程中会普遍出现水肿，这是非特异性的，但如果发生迅速水肿或身体无关部位（如面部或手部）水肿，则确实需要排除先兆子痫。先兆子痫是指在妊娠期间血压升高，同时24小时内的尿蛋白0.3g。4.F列有关正常妊娠的陈述中，哪一项是正确的?a血压会最新资料推荐随着孕程降低b在测量舒张压时，应使用Korotkoff第IV音c血压不受姿势影响d短暂性高血压可能发生在产后血压通常在产后立即降低，之后又升高，并在之后3-5天达到峰值。短暂性高血压较常见。在女性的正常妊娠过程中，其平均动脉压通常会在前半孕程降低10-15mmHg,并在第22-24周达到最低点。之后，血压开始升高，直至分娩，达到孕前血压。应使用Korotkoff第V音（消音点）而不是第IV音（弱击声），因为第V音与孕期真正的舒张压的关联更密切，能够得出更准确的结果。在孕中期结束时以及在孕晚期中，不应该使孕妇以仰卧姿势测量血压，因为怀孕时子宫可能会阻碍静脉血回流。5.一名通过服用依那普利治疗高血压的38岁女性患者希望怀孕。下列陈述中，哪一项是正确的？a她应该继续服用血管紧张素转化酶抑制剂b即使高血压已得到有效控制，也仍然是导致先兆子痫的风险因素c无法确定原有高血压是否为出