经外周静脉置入中心静脉导管堵塞的预防和处理

1、南京军区南京总医院、解放军普通外科研究所倪元红引言经外周静脉置入中心静脉导管（PICC是经外周静脉穿刺置管，其导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉内。临床上广泛用于需要长期静脉输液、反复输注血制品、采集血标本、静脉营养、化疗和测量中心静脉压等病人，是一种方便、安全、有效的置管技术。导管堵塞的并发症中在PICC置管发生率较高，并且随留置时间的延长而增加。液体重力的滴速一般可达80滴/min以上。若滴速30滴/min，常提示导管不通畅或部分堵塞。近年来，我们对PICC堵塞的预防和处理进行大量的研究和临床实践，取得较好的效果，现介绍如下。导管阻塞的原因护理和操作：导管打折或受压致使血液反流后凝固，造成导

2、管堵塞。封管不正确，造成血液回流至导管，凝血后堵塞导管。经PICC采血未彻底冲洗管道，血液中的纤维蛋白等成分黏附在导管壁，造成堵管。PICC留置时间较长，管道尖端对血管内膜机械性摩擦引起损伤，形成管周微血栓或在导管尖端形成纤维蛋白鞘堵塞导管。输注药物：输注静脉营养液或血液制品。如高渗葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、人体清蛋白等液体时，因其分子微粒大，输液速度减慢，故易黏附于导管腔内，导致堵管。血管炎性堵塞。如输注刺激性药物或导管长期刺激血管引起的血栓性静脉炎。护理选择静脉：静脉瓣丰富的血管易引起导管摩擦、损伤而形成血栓性静脉炎，造成导管堵塞。因此，应选择静脉瓣少的血管穿刺置管。如贵要静脉和肘正中静脉。

3、贵要静脉不仅静脉瓣少、而且血管径粗、直，短，故应为首选血管。而头静脉置管时，导管易反折入腋静脉或颈内静脉，且刺激血管和皮肤，易引起机械性静脉炎，应尽量少选。下肢静脉血流缓慢，血栓发生率比上肢静脉高3倍，故应尽量避免选用。导管留置的护理：PICC置管后，静脉炎的发生与PICC导管的选择是否合适、导管尖端的位置是否准确、导管在体外部分的固定是否牢固均有关。因此，穿刺前应选择与血管腔相匹配的导管，以减少对血管内膜的损伤性刺激。穿刺完毕，摄胸部正位X线片确定导管尖端在上腔静脉后方可输液。因上腔静脉血管粗，血流速度快，刺激性液体或高浓度液体输注后很快被稀释，可减少药物对血管内膜的刺激和微血栓的发生。导管

4、固定要正确。经肘部静脉置管可采取外留导管拉至水平位，与手臂成垂直位置后，再向斜下方拉直的方式固定。其他部位采取“S型固定。郭丽娟、吕爱英等对病儿采取以上方法，有效地降低了血栓性静脉炎的发生率。采用脉冲式（SAS封管法。即在每天输液前先用1020mL等渗盐水（S）脉冲式冲洗导管，再接治疗用药（A）,输液结束后再用1020mL等渗盐水（S）脉冲式冲洗导管，而后用100U/mL肝素盐水2mL正压封管。正压封管可避免血液回流凝固堵管。所谓正压封管法，即用肝素稀释液或等渗盐水封管时，采用边推注边退出针头的方法，使封管液充满整个管腔。在治疗间歇期，每隔2d用以上方法冲洗导管和正压封管。赵洁等应用改良的PI

5、CC（导管连接可来福输液接头），冲管方法同上，封管用5mL等渗盐水边推注边退针，以保证可来福接头内正压的形成。无输液治疗时，每周同上述方法冲管1次，可延长导管保留时间。静脉输液尽量在24h内匀速输注，避免输液速度过慢出现微粒积聚导管腔。使用静脉输液泵能精确地控制输液速度，维持导管输液通畅。一旦出现输液不畅（导管打折、体位压迫）、液体输完等现象，输液泵监护系统自动报警，可将导管堵塞得以及时处理。1.9Fr和2.0Fr规格的导管，内径小，输注液体中的细小微粒或微血栓可导致导管阻塞。因此，在输液前护理人员应严格按照药物配伍要求配制各种药物，以防药物混合后由于pH值的改变，形成药物微粒。无特殊情况不使

6、用PICC输注全血制品或采血，以免血液在导管内凝固而发生堵塞。输注特殊药物：肠外营养液中含有葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、电解质和微量元素等物质。溶质极易黏附在管道内壁，引起堵塞。若需输注脂肪乳剂时，可将其与氨基酸和葡萄糖溶液混合，稀释后再输注或用三通管将脂肪乳剂与氨基酸注射液同时输注，以避免脂肪微粒吸附在管壁上。此外，营养液中葡萄糖的最高浓度可达20%,pH值在6.06.5，输注时间长达24h左右。因此，在输液完毕，应用等渗盐水冲洗导管。若在输注肠外营养液过程中需使用其他药物,也应先用等渗盐水冲管后再注药,注药后再用等渗盐水冲洗。置管超过2周后,每周使用0.1mmol/L的碳酸氢钠2mL冲洗管腔

7、1次，以分解磷酸盐沉淀，减少导管堵塞机会。连续输液不封管时,每隔24h用等渗盐水冲管1次,将沉积在管道内的脂肪乳剂等物质冲净。2.4健康教育向病人详细介绍PICC置管的目的和意义，讲述PICC的优点、注意事项和并发症等。病人睡眠时注意不要压迫穿刺处血管、不在置管侧臂部测血压或扎止血带、沐浴时用保鲜膜包扎置管部位两端时,松紧要适中,防止压迫穿刺血管；勿使穿刺侧肢体过度弯曲；锻练身体时,置管侧上肢切勿剧烈运动；停止输液或带管回家的病人，要按时冲管，并更换敷料贴。3PICC堵塞的处理当发现输液速度减慢或导管堵塞时,先排除导管有无扭曲、打折或被身体压迫和病人的体位等因素。若液体输注速度仍较慢或堵塞,先

8、用等渗盐水20mL或25U/mL肝素钠盐水反复冲洗，直至输液通畅。若效果欠佳，可用尿激酶10万单位加等渗盐水50mL稀释，用边推注边回抽的方法通管。Haire等报道，用5000U/mL的重组尿激酶（r2UK）和等渗盐水或5%葡萄糖液注入已堵塞的导管管腔，可避免再次更换PICC导管，节约住院费用。Fetzer等报道，使用机械震动POP技术，即在PICC导管内注入35C等渗盐水，保留8h,导管再通率可达86%。若经以上方法处理无效，说明导管堵塞较严重，则应拔除导管。结语目前，PICCT泛应用于临床。预防性护理不仅可延长导管使用时间，避免中断治疗，而且还可减轻病人痛苦和护理工作量。预防导管堵塞的措施：首先应选择弹性好、较粗的血管；穿刺尽量一次成功，以减少对血管内膜的损伤；渗透浓度较高的液体可稀释后输注；输液完毕