慢加急性肝衰竭预后评估课件

1、慢加急性肝衰竭预后评估慢加急性肝衰竭预后慢加急性肝衰竭预后(yhu)评估评估第一页，共四十一页。慢加急性肝衰竭预后评估及时掌控病情及时掌控病情(bngqng)预后，指导临床调整预后，指导临床调整治疗治疗优化医疗资源配置，提高优化医疗资源配置，提高(t go)资源利用率资源利用率及时告知预后及时告知预后(yhu)，取得家属理解和支持，取得家属理解和支持，减少医疗纠纷减少医疗纠纷第二页，共四十一页。慢加急性肝衰竭预后评估反映肝脏合成反映肝脏合成功能指标功能指标PTAPTA或或INRINR凝血因子凝血因子血清胆红素血清胆红素ASTASTALTALT比值比值血清胆碱酯酶血清胆碱酯酶碱性磷酸酶碱性磷酸酶

2、(ALP(ALP）血浆胆固醇血浆胆固醇血清甲胎蛋白血清甲胎蛋白(AFP)(AFP)C C反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP)反映肝脏物质代谢反映肝脏物质代谢异常的指标异常的指标吲哚菁绿吲哚菁绿(ICG)(ICG)清除试验清除试验血清乳酸血清乳酸动脉血酮体比测定动脉血酮体比测定(AKBR)(AKBR)血氨血氨血浆支链氨基酸芳香氨基酸比值血浆支链氨基酸芳香氨基酸比值脏免疫反应有关脏免疫反应有关的新指标的新指标血清补体血清补体CH50CH50和和C3C3CD163CD163其他新指标的其他新指标的检测探讨检测探讨谷胱甘肽谷胱甘肽S S一转移酶一转移酶(GST)(GST)骨桥蛋白骨桥蛋白(OPN)(O

3、PN)CK18Asp396CK18Asp396（M30 M30 抗原）抗原）胸腺素胸腺素44维生素维生素D D 结合（结合（GcGc）球蛋白）球蛋白血小板血小板(PLT)(PLT)临床意义重大而较临床意义重大而较少少开展的实验检测开展的实验检测内毒素检内毒素检颅内压检测颅内压检测第三页，共四十一页。慢加急性肝衰竭预后评估吲哚菁绿（ICG）清除(qngch)试验 通过测定通过测定ICG15 min ICG15 min 滞留率，可反映肝脏对滞留率，可反映肝脏对ICG ICG 摄取、摄取、处理和排泄过程，综合反映肝细胞的功能状况，是目前公认处理和排泄过程，综合反映肝细胞的功能状况，是目前公认(gng

4、rn)(gngrn)的最能反映有功能肝细胞量的评估方法之一。的最能反映有功能肝细胞量的评估方法之一。第四页，共四十一页。慢加急性肝衰竭预后评估ICG对慢加急性(jxng)肝衰竭3个月预后的判断优于MELD评分。分组分组ICG-R15ICG-R15基本数值基本数值存活组存活组50.0550.059.049.04死亡组死亡组56.2756.275.655.65第五页，共四十一页。慢加急性肝衰竭预后评估血清(xuqng)乳酸 血清乳酸反映血清乳酸反映(fnyng)了组织血液灌注水平，反映了组织血液灌注水平，反映(fnyng)了细胞能量了细胞能量代代谢及各脏器功能状态，是简便、实用的检测指标。谢及各脏

5、器功能状态，是简便、实用的检测指标。 当肝脏功能受损时，肝细胞对乳酸的清除能力下降，且当肝脏功能受损时，肝细胞对乳酸的清除能力下降，且坏死的肝细胞释放出大量乳酸，故肝衰竭时血清乳酸水平明坏死的肝细胞释放出大量乳酸，故肝衰竭时血清乳酸水平明显增高，对肝衰竭病情的变化及预后判断具有一定的价值。显增高，对肝衰竭病情的变化及预后判断具有一定的价值。 血清乳酸水平血清乳酸水平3.5mmol/L3.5mmol/L，提示预后不良。，提示预后不良。第六页，共四十一页。慢加急性肝衰竭预后评估胸腺素4 近年来研究发现，胸腺素近年来研究发现，胸腺素44与慢性肝病发病的病理生理过程关与慢性肝病发病的病理生理过程关系密

6、切，血清胸腺素系密切，血清胸腺素44是反映肝衰竭预后的重要指标。是反映肝衰竭预后的重要指标。 动态观察血清胸腺素动态观察血清胸腺素44和和INRINR水平变化有助于判断肝衰竭患水平变化有助于判断肝衰竭患者的预后，如患者血清胸腺素者的预后，如患者血清胸腺素44持续持续(chx)(chx)处于低水平，处于低水平，INRINR处处于较高水平，则提示患者的预后较差。于较高水平，则提示患者的预后较差。第七页，共四十一页。慢加急性肝衰竭预后评估血清(xuqng)甲胎蛋白（AFP） 近年来，近年来，AFPAFP定量检测在判断肝细胞再生水平、进而推断肝衰竭预后的临床意义引起定量检测在判断肝细胞再生水平、进而推

7、断肝衰竭预后的临床意义引起广泛关注，在急性肝衰竭中，血清广泛关注，在急性肝衰竭中，血清AFPAFP增高可能提示肝细胞再生。增高可能提示肝细胞再生。 AFPAFP水平升高结合水平升高结合KCHKCH标准对于标准对于(duy)(duy)预测慢性肝衰竭的灵敏度可达预测慢性肝衰竭的灵敏度可达100100。 AFPAFP水平动态增高提示预后良好，而水平动态增高提示预后良好，而AFPAFP水平下降则提示预后不良。水平下降则提示预后不良。第八页，共四十一页。慢加急性肝衰竭预后评估 第九页，共四十一页。慢加急性肝衰竭预后评估第十页，共四十一页。慢加急性肝衰竭预后评估项目项目1 1分分2 2分分3 3分分总胆红

8、素总胆红素(mol/L)(mol/L)34.234.234.234.251.351.351.351.3白蛋白白蛋白(g/L)(g/L)3535282835352828凝血酶原时间凝血酶原时间( (延长秒延长秒) )4 44 46 66 6腹水量腹水量无无/ /少量少量中量中量大量大量肝性脑病分期肝性脑病分期0 0/第十一页，共四十一页。慢加急性肝衰竭预后评估CTP的预测(yc)效能CTPCTP的预测效能的预测效能文献来源文献来源样本量样本量研究人群研究人群曲线下面积（曲线下面积（AUCAUC）WiesnerWiesner等等1134373437终末期肝病终末期肝病0.760.76GargGar

9、g等等229191慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭0.6670.667第十二页，共四十一页。慢加急性肝衰竭预后评估 第十三页，共四十一页。慢加急性肝衰竭预后评估广州中山(zhn shn)三院对CTP评分进行改良，建立 “慢加急性肝衰竭预后评分系统”项目项目1 12 23 34 45 5肝性脑病分期肝性脑病分期/腹水量腹水量轻中度轻中度大量大量感染感染轻中度轻中度严重严重总胆红素总胆红素(mol/L)(mol/L)300300301-599301-599600600凝血酶原时间凝血酶原时间( (秒秒) )24-3024-3031-3531-3536-4036-4041-5041-505050肝肾综合

10、征或肝肾综合征或Cr/(mol/L)Cr/(mol/L)120120240240第十四页，共四十一页。慢加急性肝衰竭预后评估第十五页，共四十一页。慢加急性肝衰竭预后评估MELD的预测(yc)效能文献来源文献来源样本量样本量研究人群研究人群曲线下面积（曲线下面积（AUCAUC）WiesnerWiesner等等1134373437终末期肝病终末期肝病0.830.83CaiCai等等22426426乙型肝炎肝衰竭乙型肝炎肝衰竭0.8750.875SunSun等等33204204慢加急性乙型肝炎肝衰竭慢加急性乙型肝炎肝衰竭0.7090.709GargGarg等等449191慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭

11、0.810.81第十六页，共四十一页。慢加急性肝衰竭预后评估第十七页，共四十一页。慢加急性肝衰竭预后评估第十八页，共四十一页。慢加急性肝衰竭预后评估 第十九页，共四十一页。慢加急性肝衰竭预后评估MELD评分(png fn)的不足 (1)MELD(1)MELD分值计算公式中的分值计算公式中的TBilTBil、INRINR和血清肌酐在不同实验和血清肌酐在不同实验室尚存在一定差异，且血清肌酐容易受血流动力学、利尿剂等非肝脏室尚存在一定差异，且血清肌酐容易受血流动力学、利尿剂等非肝脏因素的影响；因素的影响； (2)(2)该评分未涉及临床指标，如腹水、腹膜炎、肝性脑病、消化道该评分未涉及临床指标，如腹水

12、、腹膜炎、肝性脑病、消化道出血出血(ch xi)(ch xi)等；等； (3)(3)大量国外研究均是以肝移植为目的评判大量国外研究均是以肝移植为目的评判MELDMELD评分，是否评分，是否适用我国肝衰竭群体尚需国内临床数据的完善。适用我国肝衰竭群体尚需国内临床数据的完善。第二十页，共四十一页。慢加急性肝衰竭预后评估吲哚菁绿清除试验(shyn)联合MELD评分MELDICGRl5模型：模型： 模型公式模型公式=0.193=0.193MELD+0.130MELD+0.130ICGRICGR11.25611.256， 预测效能预测效能AUCAUC为为0.8800.880， 与各类评分与各类评分(pn

13、g fn)(png fn)比较比较3 3）评分方法评分方法AUCAUCICGRl5ICGRl50.8200.820MELDMELD评分评分0.7790.779MELD-NaMELD-Na评分评分0.7610.761KCHKCH标准标准0.6800.680CTPCTP分级分级0.6310.631第二十一页，共四十一页。慢加急性肝衰竭预后评估第二十二页，共四十一页。慢加急性肝衰竭预后评估SOFA评分(png fn)系统1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分呼吸系统呼吸系统PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2(mmHg)(mmHg)400400300300200200需呼吸机支持需呼吸机支持1

14、00100需呼吸机支持需呼吸机支持血液系统血液系统 血小板血小板( (10109 9/L)/L)15015010010050502020肝脏肝脏 胆红素胆红素(mol/L)(mol/L)20-3220-3232-10132-101101-204101-204204204心血管心血管 低血压低血压(mmHg)(mmHg)平均动脉压平均动脉压7070多巴胺多巴胺5g.kg5g.kg- -1 1.min.min-1-1或多巴分丁或多巴分丁胺胺( (任何剂量任何剂量) )多巴胺多巴胺5g.kg5g.kg- -1 1.min.min-1-1或肾上腺素或或肾上腺素或去甲肾上腺素去甲肾上腺素0.1gkg0.

15、1gkg-1-1.min.min-1-1多巴胺多巴胺15g.15g.kgkg-1-1.min.min-1-1或肾上腺素或肾上腺素或去甲肾上腺素或去甲肾上腺素0.1g.kg0.1g.kg-1-1.min.min-1-1中枢神经系统中枢神经系统(Glasgow(Glasgow昏迷分昏迷分数数) )13-1413-1410-1210-126-96-96-96-9肾脏肾脏 肌酐肌酐(mol/L)(mol/L)或或2424小时尿量小时尿量 肌酐肌酐:110-:110-170170肌酐肌酐:171-299:171-299肌酐肌酐:300-400,:300-400,或尿量或尿量500500肌酐肌酐: :44

16、0,440,或尿量或尿量200200第二十三页，共四十一页。慢加急性肝衰竭预后评估第二十四页，共四十一页。慢加急性肝衰竭预后评估KCH模型(mxng)扑热息痛所致扑热息痛所致(acetaminophen induced)(acetaminophen induced) 动脉血动脉血PH7.30(PH100100秒秒( (国际标准化比值国际标准化比值6.5)6.5) b b血清肌酐血清肌酐300 umol/L300 umol/L c c3 3至至4 4期肝性脑病期肝性脑病非扑热息痛所致非扑热息痛所致(non-acetaminophen induced)(non-acetaminophen indu

17、ced) 凝血酶原时间凝血酶原时间looloo秒秒( (国际标准化比值国际标准化比值6.5)(6.5)(不论肝性脑病分期不论肝性脑病分期) ) 或同时满足以下五条中的任意三条或同时满足以下五条中的任意三条( (不论肝性脑病分期不论肝性脑病分期) )： a. a. 年龄年龄lO4040岁岁 b b病因学：非甲非乙或药物反应病因学：非甲非乙或药物反应 c c自黄疸自黄疸(hungdn)(hungdn)发生到出现肝性脑病的时间大于发生到出现肝性脑病的时间大于7 7天天 d d国际标准化比值大于国际标准化比值大于3.53.5 e e血清总胆红素大于血清总胆红素大于17.6 umol/L17.6 umo

18、l/L第二十五页，共四十一页。慢加急性肝衰竭预后评估Clichv标准(biozhn)该模型该模型(mxng)(mxng)是由是由Bemuau JBemuau J于于19861986年提出。年提出。大于大于3030岁岁V V因子活动度因子活动度2O2O出现出现1-41-4期肝性脑病期肝性脑病小于小于3030岁岁V V因子活动度因子活动度3O3O第二十六页，共四十一页。慢加急性肝衰竭预后评估Clichv标准(biozhn) 由于由于(yuy)(yuy)该标准中的该标准中的V V因子活动度检测困难，所费时间长，因子活动度检测困难，所费时间长，且各实验室标准不一，临床上难以广泛推广。且各实验室标准不一

19、，临床上难以广泛推广。第二十七页，共四十一页。慢加急性肝衰竭预后评估APACHE评分（急性生理、年龄和慢性(mn xng)健康评分）u 急性生理评分指标急性生理评分指标: : 体温、平均动脉压、心率、呼吸频率体温、平均动脉压、心率、呼吸频率(pnl)(pnl)、氧合、氧合、动脉血动脉血PHPH值、血钠、血钾、肌酐、红细胞压积、白细胞计数、格拉斯哥昏迷评分值、血钠、血钾、肌酐、红细胞压积、白细胞计数、格拉斯哥昏迷评分(GCS)(GCS)、HCOHCO3 3( (当无血气分析时用此项当无血气分析时用此项) )年龄年龄( (岁）岁） 444445-5445-5455-6455-6465-7465-7

20、47575评分评分 0 0 2 23 35 56 6CargCarg等对等对9191例慢加急性肝衰竭进行预测例慢加急性肝衰竭进行预测: AUC=8.08: AUC=8.08第二十八页，共四十一页。慢加急性肝衰竭预后评估近几年建立的新预测(yc)模型 第二十九页，共四十一页。慢加急性肝衰竭预后评估ALFED模型(mxng) 20122012年印度学者年印度学者KumarKumar等建立以动脉血氨、总胆红素、国际等建立以动脉血氨、总胆红素、国际标准化比率、肝性脑病标准化比率、肝性脑病级级4 4项指标构建的项指标构建的ALFEDALFED模型，该模型模型，该模型由由244244例急性肝衰竭患者推导建

21、立，以例急性肝衰竭患者推导建立，以136136例进行验证，推导组和例进行验证，推导组和验证组受试者工作验证组受试者工作(gngzu)(gngzu)特征（特征（ROCROC）曲线下面积分别为）曲线下面积分别为0.910.91和和0.920.92，当，当ALFEDALFED评分评分4 4时，验证组阳性预测值为时，验证组阳性预测值为85%85%，阴性预测，阴性预测值为值为87%87%，ALFEDALFED模型显示出具有极好的识别力。模型显示出具有极好的识别力。 第三十页，共四十一页。慢加急性肝衰竭预后评估ALFSG指数(zhsh)20122012年美国急性肝衰竭研究小组提出年美国急性肝衰竭研究小组提

22、出ALFSGALFSG指数指数: : 评分指标：评分指标： 肝昏迷等级、肝昏迷等级、 INRINR TBil TBil 磷元素水平磷元素水平 新型血清生物新型血清生物(shngw)(shngw)标记物标记物M-30M-30蛋白蛋白第三十一页，共四十一页。慢加急性肝衰竭预后评估2012年日本学者Naiki等建立(jinl)新的模型模型指标模型指标: 发病到肝性脑病明显进展发病到肝性脑病明显进展(jnzhn)(jnzhn)间隔时间间隔时间 凝血酶原时间凝血酶原时间 血清总胆红素水平血清总胆红素水平 直接胆红素和总胆红素比率直接胆红素和总胆红素比率 外周血小板计数外周血小板计数 肝萎缩（影像学检查如

23、扫描）肝萎缩（影像学检查如扫描）第三十二页，共四十一页。慢加急性肝衰竭预后评估重型(zhngxng)病毒性肝炎评分标准(SMSVH) SMSVHSMSVH标准是北京佑安医院丁慧国等在标准是北京佑安医院丁慧国等在20052005年通过年通过回归分析建立的用来预测回归分析建立的用来预测重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎(n yn)预后的模型。预后的模型。 SMSVHSMSVH标准标准临床类型临床类型0 01 12 23 3- -慢性慢性亚急性亚急性急性急性肝性脑病肝性脑病- -1-21-2期期3 3期期4-54-5期期凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（% %）808060-8060-8040-6040-6

24、04040血清钠血清钠135135125-135125-135120-125120-125120120第三十三页，共四十一页。慢加急性肝衰竭预后评估首都医科大武文芳教授于2008年建立(jinl)的预后模型 预后指标预后指标=0.493=0.493消化道出血程度消化道出血程度(chngd)(chngd)+0.028+0.028年龄年龄+0.189+0.189腹水程度腹水程度+0.233+0.233ln (ln (谷草转氨酶谷丙转氨酶谷草转氨酶谷丙转氨酶)+0.424)+0.424ln(ln(总胆红素总胆红素mg/d1) mg/d1) 0.369hl(0.369hl(胆固醇胆固醇)+0.17)+

25、0.17ln (ln (血肌酐血肌酐mg/d1)mg/d1)0.8990.899hl(hl(凝血酶原活性凝血酶原活性).).第三十四页，共四十一页。慢加急性肝衰竭预后评估李氏(李兰娟)慢加急性(jxng)肝衰竭模型(Li-ACLF model)R=0.021R=0.021年龄年龄(ninlng)(ninlng)( (岁岁)+0.279)+0.279肝性脑病分度肝性脑病分度+0.513+0.513MELDMELD评分评分0.2100.210logeloge血小板计数血小板计数(10(109 9/L)/L)0.1760.176logeloge甘油三酯甘油三酯(mg/dL)(mg/dL)预测模型预测

26、模型AUCAUC95%95%的可信区间的可信区间Li-ACLFLi-ACLF0.8420.8420.763-0.9210.763-0.921CTPCTP0.530.530.41-0.650.41-0.65MELDMELD0.830.830.75-0.910.75-0.91MELD-NaMELD-Na0.810.810.72-0.900.72-0.90第三十五页，共四十一页。慢加急性肝衰竭预后评估LTSLTS评分评分=4.96=4.96loglog凝血酶原时间的国际标准化比值凝血酶原时间的国际标准化比值(INR)(INR)7.167.16loglog血清肌酐血清肌酐(Cr)(mol/L)(Cr)

27、(mol/L)9.629.62 肝性脑病的肝性脑病的分期分期(HE)(HE)6.826.82 有无有无(yu w)(yu w)消化道出血消化道出血(ATH).(ATH). LTS LTS评分与肝衰竭预后的相关系数评分与肝衰竭预后的相关系数rs=0.651rs=0.651，AUC=0.897AUC=0.897，第三十六页，共四十一页。慢加急性肝衰竭预后评估 MELDMELD分值变化的统计分值变化的统计(tngj)(tngj)曲线曲线 Y Y轴为轴为PBIPBI、MELDMELD分值，分值，X X轴为住院初、中、末期间检测轴为住院初、中、末期间检测(jin c)(jin c)节节点节点节 PBIP

28、BI分值变化分值变化(binhu)(binhu)的的统计曲线统计曲线 第三十七页，共四十一页。慢加急性肝衰竭预后评估PBI预测(yc)实例 患者男，患者男，4949岁，公务员，住院号岁，公务员，住院号00045720004572，因反复肝功异常，因反复肝功异常2626年，身目黄染年，身目黄染4 4天，天，于于20152015年年1010月月2020日入院，患者入院前曾在某医院诊为乙型重型肝炎。入院后诊为乙肝日入院，患者入院前曾在某医院诊为乙型重型肝炎。入院后诊为乙肝肝硬化，慢加急性肝衰竭，糖尿病。入院后给予内科综合肝硬化，慢加急性肝衰竭，糖尿病。入院后给予内科综合+ +人工肝治疗，治疗人工肝治疗，治疗6 6天天PBIPBI预