护理文书书写规范及要求

1、护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求赤峰学院第二附属医院护理部赤峰学院第二附属医院护理部 刘淑玲刘淑玲主要内容o 护理文书书写的原则o 护理文书书写的基本要求o 我院需要病历归档的护理文书o 科室需要保存的护理文书o 体温单的记录要求o 危重患者记录单的要求o 医嘱单的处理要求 近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有明医院败诉有80%80%输在病历记录上。护理纪录做为病输在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。护理历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律

2、证据，记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 医疗事故医疗事故处理条例处理条例1010明确了护理记录为客明确了护理记录为客观资料，观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在在医疗纠纷医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任担相应的法律责任。依 据卫生部关于加强医院临床护理工作卫生部关于加强医院临床护理工作的通知的通知（卫医政发【2010】7号）卫生部关于印发卫生部关于印发 的通知的通知（卫医政发【2010】11号）规

3、范护理文书卫生部关于在医疗机构推行表格式卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知护理文书的通知（卫办医政发2010125号） 护理文书书写的原则护理文书书写的原则o 1、符合医疗事故处理条例及配套文件要求。o 2、符合病历书写基本规范（试行）、医疗机构病历管理规定及相关法律法规。o 3、符合临床诊疗常规、规范及标准。o 4、保护医患双方合法权益，规避医疗风险。护理文书书写的基本要求护理文书书写的基本要求o （1）使用墨蓝或红色签字笔书写护理文书。一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期为年月日，时间采用24小时制，具体到分钟。 o （2）护理文书记录内容客观、真实、及时、规范、完整、不漏项，

4、使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。护士按时间点签全名。 护理文书书写的基本要求护理文书书写的基本要求o （4）实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书和未经注册护士书写的护理文书，必须有本院具有合法执业资格的护士审阅并双签名，需修改时用红色笔修改并签全名。 o （5）护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。我院我院需要病历归档的护理文书需要病历归档的护理文书o 入院须知、危重患者护理记录单、输血护理记入院须知、危重患者护理记录单、输血护

5、理记录单、手术清点记录单、体温单、长期医嘱单、录单、手术清点记录单、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、转科护理交接记录、护理监测记临时医嘱单、转科护理交接记录、护理监测记录单、血糖监测记录表录单、血糖监测记录表。入院须知危重患者护理记录单输血护理记录单手术清点记录单体温单长期医嘱单临时医嘱单护理监测记录单血糖监测记录表科室科室需要需要保存的护理文书保存的护理文书o 入院护理记录单、护理评估单（入院入院护理记录单、护理评估单（入院/出院、出院、术前、术后、续页等）、术前、术后、续页等）、住院患者护理分级评住院患者护理分级评估表、转科护理交接记录、估表、转科护理交接记录、病区护理交班日志、病区护理交

6、班日志、医嘱执行单、外科手术护理交接单、输液卡和医嘱执行单、外科手术护理交接单、输液卡和注射卡、跌倒坠床风险评估表、皮肤压疮预报注射卡、跌倒坠床风险评估表、皮肤压疮预报表、翻身卡、一级护理巡视单、护理会诊单表、翻身卡、一级护理巡视单、护理会诊单、口服给药卡。口服给药卡。o 注：上述单据科室内至少保存一年。注：上述单据科室内至少保存一年。入院护理记录单入院护理记录单护理评估单（入院护理评估单（入院/出院、术前出院、术前、术后、续页等）、术后、续页等） 入院入院 术后（白班）术后（白班） 术后（前夜）术后（后夜术后（前夜）术后（后夜）住院患者护理分级评估表住院患者护理分级评估表转科护理交接记录病区

7、护理交班日志病区护理交班日志医嘱执行单医嘱执行单外科手术护理交接单外科手术护理交接单输液卡和注射卡输液卡和注射卡跌倒坠床风险评估表跌倒坠床风险评估表皮肤压疮预报表皮肤压疮预报表翻身卡翻身卡一级护理巡视单一级护理巡视单护理会诊单护理会诊单口服给药卡口服给药卡体温单录入需注意：体温单录入需注意： 体温单体温单 按照电脑录入程序准确输入、核对、保存并打按照电脑录入程序准确输入、核对、保存并打印。印。体温的书写与绘制体温的书写与绘制o （1）体温单:为电子表格，护士输入数值，不需录入单位。o （2）入院、出院、转入、手术、分娩、死亡等时间，在表格40-42之间用红笔纵向顶格书写，均使用24小时时间制，

8、要求具体到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 体温单录入需注意：体温单录入需注意：（3）对请假离院病人）对请假离院病人o 经医生批准且医生在病程日志中要有记录，并履行相应手续后，由护士在体温单40-42 之间相应纵格内用红笔标明原因“请假”。前后两次体温断开不予相连。o 病人在请假离院期间体温单上不做任何记录，返回医院后的体温、脉搏、呼吸不与离院前的体温、脉搏、呼吸线相连。体温单录入要求体温单录入要求 （4）对擅自离院病人：）对擅自离院病人：o 凡未经医生批准，或未履行相应手续而擅自离院者，护士不得在体温单上做任何注解，也不得编造体温、脉膊、呼吸的各项数

9、值。o 病人擅自离院期间，体温单上不做任何记录。o 对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明“病人未经同意，于日时间擅自离院，已报告当班医生或护士长、科主任等”。体温单录入需注意：体温单录入需注意：脉搏、体温、呼吸测量与记录要求脉搏、体温、呼吸测量与记录要求o （1）新入院患者每日测4次，连测（记录）3整天。o （2）住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸一次，十四时测量 ；手术患者术前一天8pm测体温一次，术后病人每日4次，；连测（记录）3整天。o （3）重症患者、新生儿日测体温至少四次。特殊情况遵医嘱。体温单录入需注意：体温单录入需注意：o （4）体温等于或超过37.5以上者，日测体温、脉搏、呼吸

10、四次，直至体温持续正常三天后按常规执行。物理或药物降温半小时后测量的体温是以红圈“”表示，再用红色铅笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。 o （5）如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温草录中。 体温单的书写需注意：体温单的书写需注意：血压的记录要求血压的记录要求 记录次数：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，每周至少1次，手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内。如为下肢血压应标明。体温单录入需注意：体温单录入需注意：体重记录体重记录的要求的要求 体重以kg为单位，新入院患

11、者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录，每周至少1次。如病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“平车”或“卧床”。危重患者护理记录单危重患者护理记录单书写需注意：书写需注意：o （1）根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。 o （2）病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 o （3）眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间。 危重患者护理记录单危重患者护理记录单书写需注意：书写需注意：o （4）详细记录出入量o 食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。 o 输液及输血：准确记

12、录相应时间液体、血液输入量。 o 出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。o 根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。 危重患者护理记录单危重患者护理记录单书写需注意：书写需注意：o （5）详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度等生命体征，记录时间应具体到分钟。脉搏短绌的患者同时测量心率，并记录。 o （6）病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。 危重患者护理记录单危重患者护理记

13、录单书写需注意：书写需注意：o （7）签名栏内护士（注册护士）签全名。 o （8）根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录， 病情稳定后每班至少记录1次。 o （9）护士长每日审核签字。医嘱单的处理需注意：医嘱单的处理需注意：o （1）医生下达电脑医嘱后，护士根据医嘱处理原则进行处理，先临时，后长期，先打印、后执行。o （2）各班护士必须及时、准确、无误地处理医嘱，交班前必须将本班医嘱全部审核执行。 o （3）医嘱处理过程中如发现疑问，及时与分管医生沟通，确认无误后方可执行。并登记在医嘱核对本上备案，以备日后讨论分析。 o (4)医嘱执行后，必须班班双人核对当班医嘱，将已执行的执行单与电脑进行核对，在医嘱核对本上记