脑梗死后非神经外科手术的麻醉

1、脑梗死后非神经外科手术的麻醉邹伟伟既往脑梗死择期手术病例既往脑梗死择期手术病例男性男性,77岁岁,因因复发性疝复发性疝拟行拟行手术治疗手术治疗. 现病史现病史: :3W周前脑梗死复发住院治疗周前脑梗死复发住院治疗, ,现现偶感头昏、头痛偶感头昏、头痛. 因疝复发转普外治疗因疝复发转普外治疗. 既往史既往史: :2年前年前脑梗死脑梗死,无后遗症无后遗症;约约10年前腰椎压缩性骨折年前腰椎压缩性骨折; ;高血压高血压2020余余年年 麻醉会诊麻醉会诊: :神情、神情、肥胖肥胖;Bp160/110mmHg、ECG示示心肌缺血心肌缺血,血常规血常规:Hb150g/l +HCT48%; 拜阿司匹林拜阿司

2、匹林+川弓嗪治疗川弓嗪治疗建议调整血压建议调整血压1周周,神内会诊神内会诊! 神内会诊神内会诊: :目前病情稳定！可以耐受麻醉和手术！目前病情稳定！可以耐受麻醉和手术！ 麻醉麻醉: : 麻醉前用药麻醉前用药: :luminal0.1g+scopolamine0.1mg; 诱导和维持诱导和维持: :丙泊酚丙泊酚+ +芬太尼芬太尼+ +阿曲库铵阿曲库铵;维持维持: :丙泊酚丙泊酚+ +瑞芬太尼瑞芬太尼 体征体征: :诱导诱导前前BP160/106mmHg插管前插管前BP100/50mmHg插管时插管时BP1 17 70/110mmHg0/110mmHg 切皮前血压切皮前血压90-100/60-75

3、mmHg,90-100/60-75mmHg,持续持续30min;30min;P P变化显著变化显著:52-104:52-104次次/min/min苏醒期苏醒期: :术毕自主呼吸恢复术毕自主呼吸恢复, ,保护性反射恢复保护性反射恢复, ,30min30min转入转入ICUICU:3h后未苏醒后未苏醒+双侧瞳孔不等双侧瞳孔不等急行急行MRI: :右右侧大侧大面积脑梗死面积脑梗死急救急救7272h h后死亡后死亡！严重纠纷严重纠纷: : 医疗事故？医疗事故？( (病情稳定病情稳定+ +专科医师说可以耐受麻醉和手术！专科医师说可以耐受麻醉和手术！) ) 外科说常规手术！麻醉说常规麻醉！外科说常规手术！

4、麻醉说常规麻醉！ICU说老人麻醉后常见脑梗！说老人麻醉后常见脑梗！ 鉴定：鉴定： 手术有适应症手术有适应症, ,操作无异常！麻醉方法正确！操作无异常！麻醉方法正确！ 问题问题: :术前准备不充分术前准备不充分; ;麻醉诱导血压波动可能与脑梗死复发有关麻醉诱导血压波动可能与脑梗死复发有关-必须重视已存脑梗死围术期复发的风险必须重视已存脑梗死围术期复发的风险! ! 如何评估和准备如何评估和准备?脑梗死复发的危险因素与准备脑梗死复发的危险因素与准备脑梗死复发多与围术期病理因素或基础疾病有关！脑梗死复发多与围术期病理因素或基础疾病有关！ 长期卧床：长期卧床：尽量下床活动和运动肢体！尽量下床活动和运动肢

5、体！ 发生脑梗死一个月内接受麻醉和手术：发生脑梗死一个月内接受麻醉和手术：推迟择期手术！推迟择期手术！ 麻醉前高血压、麻醉前高血压、糖尿病和呼吸道感染糖尿病和呼吸道感染控制不理想！控制不理想！ 研究表明研究表明: :未控制的高血压和糖尿病患者麻醉期间脑梗死复发率显著增高未控制的高血压和糖尿病患者麻醉期间脑梗死复发率显著增高高血压患者下列情况是造成围术期脑梗死的危险因素：高血压患者下列情况是造成围术期脑梗死的危险因素： 病程大于病程大于2020年年( (血管病理改变！血管病理改变！) ) 舒张压长期高于舒张压长期高于100mmHg 没有治疗者或治疗但血压波动较大者没有治疗者或治疗但血压波动较大者

6、 围术期如果出现较长时间低血压围术期如果出现较长时间低血压( (下降下降30%)30%)则脑梗死发生率则脑梗死发生率50%50% 灌注压（灌注压（50105mmHg）.脑梗死后，脑血管的自主调节能力丧失，脑血流的脑梗死后，脑血管的自主调节能力丧失，脑血流的供应完全靠血压。供应完全靠血压。临床研究临床研究: :不论年龄、性别和类型不论年龄、性别和类型, ,高血压与脑梗死的发生呈正相关高血压与脑梗死的发生呈正相关! !多国家多中心研究表明多国家多中心研究表明: :高血压是公认的脑梗死高血压是公认的脑梗死最重要的独立危险因素最重要的独立危险因素! !控制高血压控制高血压：稳定稳定5-75-7d 降压

7、药、低盐饮食等将血压逐渐降至降压药、低盐饮食等将血压逐渐降至140/90mmHg以下以下 降压药首选降压药首选钙拮抗剂、钙拮抗剂、ACEI和和受体阻滞药受体阻滞药 大宗病例研究表明大宗病例研究表明:合理调控高血压患者血压合理调控高血压患者血压,其脑梗死的风险性下降其脑梗死的风险性下降30% 欧洲的一项多临床资料显示欧洲的一项多临床资料显示:成人血压控制在成人血压控制在130-140/70-80mmHg,老年人老年人 血压控制在血压控制在140-150/80-90mmHg可以明显降低围术期脑梗死发生率可以明显降低围术期脑梗死发生率 新近研究表明新近研究表明:高血压虽是脑卒中首要危险因素高血压虽是

8、脑卒中首要危险因素,但低血压但低血压更易诱发更易诱发脑梗死脑梗死! 糖尿病：是围术期脑梗死的的糖尿病：是围术期脑梗死的的独立危险因素独立危险因素 糖尿病人患脑梗死机率是非糖尿病人的糖尿病人患脑梗死机率是非糖尿病人的2倍。糖尿病患者脑梗死后的严重程度及倍。糖尿病患者脑梗死后的严重程度及死亡率亦更高。死亡率亦更高。 糖尿病人自主神经病变也可引起术中严重低血压。糖尿病人自主神经病变也可引起术中严重低血压。 糖尿病人加重高血压、高脂血症糖尿病人加重高血压、高脂血症, ,增加血液黏度和血栓形成的机率！增加血液黏度和血栓形成的机率！ 围术期血糖控制目标：围术期血糖控制目标：810mmo/L 循证医学认为：

9、循证医学认为：围术期血糖围术期血糖810mmo/L重要脏器并发症和死亡率最低！重要脏器并发症和死亡率最低！呼吸道感染可从多个环节激发凝血过程呼吸道感染可从多个环节激发凝血过程, ,促使血管内凝血及血栓形促使血管内凝血及血栓形 成成研究表明研究表明: :老人长期卧床易并发呼吸道感染老人长期卧床易并发呼吸道感染围术期脑梗死围术期脑梗死控制感染控制感染！年龄：增加脑梗死的发生。每增加年龄：增加脑梗死的发生。每增加10岁，脑梗死发生率增加岁，脑梗死发生率增加2倍。倍。肥胖者：肥胖者：1.52倍倍有症状的冠状动脉疾病患者，房颤。有症状的冠状动脉疾病患者，房颤。 酗酒酗酒:麻醉前酗酒者麻醉前酗酒者Bp、P

10、LT聚集、血栓形成和脑血管平滑肌收缩性聚集、血栓形成和脑血管平滑肌收缩性 临床观察表明临床观察表明:引发围术期脑梗死的引发围术期脑梗死的独立危险因素独立危险因素 多导致多导致青年、中年青年、中年突发脑梗死突发脑梗死 吸烟吸烟:大量吸烟可致脑血管收缩与痉挛大量吸烟可致脑血管收缩与痉挛,可引起可引起Bp,PLT聚集和血栓形成聚集和血栓形成 偱证研究表明偱证研究表明:成为围术期脑梗死的成为围术期脑梗死的独立危险因素独立危险因素 比酗酒的危害更大比酗酒的危害更大,使缺血性中风的风险增加使缺血性中风的风险增加3-4倍倍 戒烟与禁酒戒烟与禁酒: :建议至少建议至少2W2W以上以上！该类择期手术的时机与准备

11、该类择期手术的时机与准备病程病程1 1M内脑梗死患者麻醉和手术内脑梗死患者麻醉和手术“加重病情加重病情” 研究表明：脑梗死患者脑动脉自我调节能力需研究表明：脑梗死患者脑动脉自我调节能力需3 34W4W恢复恢复“正常正常”（缺血（缺血半暗带神经元功能以及血管的自动调节功能有所恢复）半暗带神经元功能以及血管的自动调节功能有所恢复） . . 临床显示：脑梗发生病程越短，围术期病理生理因素影响越大！临床显示：脑梗发生病程越短，围术期病理生理因素影响越大！ CTCT、核磁等确定梗死部位，区域并排除出血或硬膜下血肿等。、核磁等确定梗死部位，区域并排除出血或硬膜下血肿等。 颈动脉狭窄颈动脉狭窄70%70%内

12、膜剥脱术内膜剥脱术冠心病冠心病、房颤的治疗。室率小于、房颤的治疗。室率小于100100次次/ /分分阿阿斯匹林、抗血小板药物斯匹林、抗血小板药物33至至5 5天天低分子肝素低分子肝素麻醉方法及注意麻醉方法及注意全麻为主，四肢可选神经阻滞。椎管内？慢性、后遗症期？全麻为主，四肢可选神经阻滞。椎管内？慢性、后遗症期？麻醉重点：防止脑梗的加重和复发，提防抗凝引起出血。麻醉重点：防止脑梗的加重和复发，提防抗凝引起出血。不推荐喉罩，尤其急性期（即便是短小手术）。指南？经验？不推荐喉罩，尤其急性期（即便是短小手术）。指南？经验？适度血液稀释（综合考虑心功能，量？速度？）适度血液稀释（综合考虑心功能，量？速

13、度？）血压血压！又是血压！又是血压！20%20%控制性降压是禁忌控制性降压是禁忌监测监测CVPCVP、血红蛋白。免糖（除非低血糖）！、血红蛋白。免糖（除非低血糖）！慎重慎重使用术前药使用术前药麻醉方式首选静脉麻醉（吸入：窃血；静脉：反窃血；）！麻醉方式首选静脉麻醉（吸入：窃血；静脉：反窃血；）！硫硫喷妥钠抑制代谢喷妥钠抑制代谢 血流；血流；丙泊酚抑制代谢丙泊酚抑制代谢 70mmHg70mmHg脑灌注压脑灌注压= =平均动脉压颅内压平均动脉压颅内压脑灌注压：动脉血脑灌注压：动脉血COCO2 2分压；保持头颈部正中位分压；保持头颈部正中位脑功能监测与保护脑功能监测与保护手术手术前、后：意识、语言、肌力前、后：意识、语言、肌力术术中：脑血流量（经颅多普勒、大脑中动脉）、脑电监测中：脑血流量（经颅多普勒、大脑中动脉）、脑电监测浅浅低温：降脑氧代谢率，减少缺血后有害物质产生低温：降脑氧代谢率，减少缺血后有害物质产生巴比妥类：最大限度地降低脑代谢率巴比妥类：最大限度地降低脑代谢率控制高血糖：糖无氧代谢产生过多乳酸控制高血糖：糖无氧代谢产生过多乳酸细胞内酸中毒细胞内酸中毒钙通道阻滞剂：尼莫地平钙通道阻滞剂：尼莫地平拔管时机拔管时机充分充分权衡早拔管的利弊。慎重！权衡早