医院医疗质量管理考核标准(医务科)

1、专业资料第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100 分）考核项目考核标准考核法分值扣分标准一、科至质量 管理工作1 1、科室有质量与安全管理小组。2 2、质量与安全管理小组有质控计划。3 3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录， 至少每月活动一次。4 4、质控工作能体现质量持续改进。5 5、按时参加医院、科室会议并及时传达容。6 6、科室质控资料记录齐全。7 7、科室管理规、符合标准。8 8、认真开展“三基三”培训及考核工作。1 1、检查科室质量与安全管理质量小组 质控记录。2 2、 是否按时参加医院及科室会议。3 3、 是否及时传达会议容。4 4、 科务会、科会是否记录齐全。5

2、5、 科室排班等资料是否及时上报。6 6、 三基三培训考核是否开展，开展效果。2020 分1 1、 每项不符合要求扣 2 2 分。2 2、科室质量与安全管理小组 未开展质控活动扣 1010 分。3 3、 未开展三基工作的扣 1010 分。二、依法执业1 1、格执行相关法律法规及诊疗规、操作规程。2 2、格执行人员准入制度。3 3、格执行技术准入制度。4 4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。5 5、格执行高风险诊疗操作的资格可授权制度。1 1、 检查诊疗工作中相关法律法规及 诊疗规、操作规程执行落实情况。2 2、检查科室人员准入执行情况（执业 证、资格证）。3 3、检查科室开展新技术

3、准入及质控记 录。4 4、有无私自外出会诊、手术或讲座。5 5、有无越权操作记录。1010 分每项不符合要求扣 2 2 分。三、住院患者诊 疗工作1 1、 疾病诊断正确、规，依据充分，需鉴别的要有鉴别 诊断分析。2 2、治疗及时、规、安全、有效、经济。3 3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。4 4、诊疗工作符合诊疗规、循证医学、医学伦理学要1 1、 抽查住院病历、重点考核本科前5 5位住院病种和疑难危重病例。2 2、 主要诊断不符合（疑难病例除外）、 诊断不全面、不规或遗漏并发症的 诊断。1010 分每项不符合要求扣 2 2 分。专业资料求。3 3、 因未及时为患者施行应做的必要检

4、查或病情需要未请会诊致误诊、漏 诊、误治（含手术）或病情加重、 住院时间延长者。4 4、 不执行上级医师查房意见或对上级 医师查房意见无记录。5 5、常规会诊是否 2424 小时完成。四、医疗文书质量1 1 按照病历书写基本规（20102010 年版）书写病历。2 2、病历书与要求有对病情分析，体现医疗水平及涵 质量。3 3、 甲级病历 90%90%，无丙级病历。1 1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书与质量。2 2、抽查申请单、处，检查书与质量。3 3、 病历未及时打印视为未完成（已出 院病人）。4 4、查看当月出院病历归档记录。1010 分1 1、 每项病历缺陷扣 1 1 分。2 2、

5、出现丙级病历该项不得分。3 3、病历出现拷贝扣 2 2 分。4 4、每份不能按时完成的出院 病历扣 0.50.5 分。五、医疗工作制 度执行情况1 1、格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、 首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度等核心制度。2 2、格执行医嘱制度。3 3、对住院时间 3030 天的患者进行管理与评价。4 4、执行患者评估管理制度。5 5、格执行医疗技术管理制度。1 1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与 医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况。2 2、 检查

6、交接班记录、病例讨论记录等 相关记录。3 3、检查住院时间超 3030 天患者管理记 录。4 4、 违反医院首诊负责制、急诊管理规 定和危重病人抢救制度延误抢救者。1010 分1.1.各种医疗工作制度落实执 行，一项不符合扣 1 1 分。2 2、危重病人未及时下病危和 抢救扣 2 2 分。六、单病种管理 及临床路径工作1 1、 各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理。2 2、有规的单病种管理标准。3 3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续1 1、 检查单病种管理制度，查相关登记。2 2、检杳临床路径管理工作，检杳是否 规执行临床路径、入径率、变异分析、1010 分1 1、 未开展单

7、病种管理扣 5 5 分。2 2、 未开展临床路径工作扣5 5分。专业资料改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。4 4、规实施临床路径工作，有登记，每月一次活动， 每季度一次总结分析，体现持续改进。有无患者知情冋意书、满意度调查。3 3、考核要点达不到要求每项 扣 2 2分。r * i=fczt人tzt七、患者女全目 标1 1 科室建立查对制度并在工作中洛实。2 2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理法 和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记录。3 3、正确、规执行口头医嘱。4 4、鼓励患者参与医疗安全管理。5 5、毒麻精药品管理符合要求。6 6、积极主动报告医疗不良事件1 1 抽

8、查运行病历及出院病历，检查患 者安全目标落实情况。2 2、 检查危急值登记、处理记录。3 3、 检查口头医嘱执行情况。4 4、 检查不良事件报告情况。（仝 3 3 件/10/10 床位/ /年）5 5、 检查毒麻精药品管理。1010 分1 1 项不合格扣 2 2 分。八、医患沟通情况1 1 按医院医患沟通制度要求进行医患沟通。2 2、格执行患者知情冋意制度，规书写告知文书。3 3、能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育。1 1 抽查病历，检查医患沟通、知情告知 执行情况。包括病情、诊疗计划、 特殊检查及操作、术前等。2 2、对患者进行调查，了解沟通情况。5 5 分1 1医患沟通、知情告知不

9、达要 求，每项扣 0.20.2 分。2 2、医患沟通不当引发医疗纠 纷该项不得分。九、医疗安全管理1 1、 科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。2 2、 有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。3 3、 积极开展非处罚性不良事件报告制度。4 4、 不违规向外院介绍患者，无违规介绍院外取药。1 1 检查相关记录：不良事件上报记录、 医疗纠纷登记等。2 2、 统计科室投诉及差错、事故情况。3 3、 有无私自外转病人或院外取药。5 5 分1 1 有过失投诉扣 1 1 分。2 2、发生医疗差错扣 2 2 分。3 3、发生医疗事故扣 4 4 分。4 4、其他不符合每项扣 1 1 分。十、出院病人

10、随访1 1 科室出院病人一随访率大于90%90%。1 1 检查每月随访登记记录。并落实是否 随访。2 2、出院随访有效性总结分析（每半年）5 5 分1 1 出院病人随访率不达标，每降低1 1 个百分点扣 0.10.1 分。2 2、未进行随访不得分。十一、医疗工作 任务1 1 完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专 业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症和 疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。2 2、对下级医疗机构进行技术指导，人员培训。3 3、 100%100%完成医院卫生应急、支农、援外及其他指令1 1 检查科室完成医疗任务情况。2 2、 检查科室对下级医疗机构进行技术 指导、人员培

11、训执行情况。3 3、检查科室执行医院指令性任务情况。5 5 分要点一项不符合要求扣 1 1 分。专业资料性任务第二部分 手术科室医疗质量管理考核标准（100 分）专业资料考核项目考核标准考核法分值扣分标准一、科室质 量管理工作1 1 科室有质量与安全管理小组。2 2、质量与安全管理小组有质控计划。3 3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录， 至少每月活动 1 1 次。4 4、质控工作能体现质量持续改进。5 5、按时参加医院、科室会议并及时传达容。6 6、科室质控资料记录齐全。7 7、科室管理规、符合标准。8 8、认真开展“三基三”培训及考核工作。1 1、检查科室质量与安全管理小组质控记

12、 录。2 2、是否按时参加医院及科室会议。3 3、是否及时传达会议容。4 4、科务会、科会等记录是否齐全。5 5、科室资料是否及时上报。6 6、三基三培训考核是否开展，开展 效果。1515 分1 1、 每项不符合要求扣 2 2 分。2 2、科室质量与安全管理小组 未开展质控活动扣 5 5 分3 3、 未开展三基工作的扣 1010 分。二、依法执 业1 1、格执行相关法律法规及诊疗规、操作规程。2 2、格执行人员准入制度。3 3、格执行技术准入制度。4 4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。5 5、格执行高风险诊疗操作的资格可授权制度。6 6、格执行手术分级管理制度。1 1、检查诊疗工

13、作中相关法律法规及诊疗 规、操作规程执行落实情况。2 2、检查科室人员准入执行情况（执业证、 资格证）。3 3、 检查科室开展新技术准入及质控记录。4 4、有无私自外出会诊、手术或讲座。5 5、有无越权操作记录。5 5 分每项不符合要求扣 1 1 分。专业资料三、住院患 者诊疗工作1 1、 疾病诊断正确、规，依据充分，需鉴别的要有鉴别 诊断分析。2 2、诊疗及时、规、安全、有效、经济。3 3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。4 4、诊疗工作符合诊疗规、循证医学、医学伦理学要求。1 1、抽查住院病历，重点考核本科常见住 院病种和疑难危重病例。2 2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊

14、断不全面、不规或遗漏并发症合并症的诊断。3 3、因未及时为患者施行应做的必要检查 或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、 误治（含手术）或病情加重、住院时5 5 分每处不符合要求扣 0.50.5 分。专业资料间延长者。4 4、不执行上级医师查房意见或对上级医 师查房意见无记录。5 5、常规会诊是否 2424 小时完成。四、医疗文 书质量1 1 按照病历书写基本规（20102010 年版）书写病历。2 2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及涵质 量。3 3、 甲级病历90%90%、无丙级病历。1 1、抽查运行病历及出院病历，检查病历 书与质量。2 2、抽查申请单、处，检查书与质量。3 3、 病历

15、未及时打印视为未完成。（已出院）4 4、查看当月出院病历归档记录。1515 分1 1、 每项病历缺陷扣 1 1 分。2 2、 出现丙级病历该项不得分。3 3、病历出现拷贝扣 2 2 分。4 4、每份不能按时完成的出院 病历扣 0.50.5 分。五、医疗工 作制度执行 情况1 1、 格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、 首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重 病例讨论、术讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救 制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等核心制度。2 2、格执行医嘱制度。3 3、对住院超过 3030 天、 2 2 与 1 1 月再住院及非计划再手术 的患者进行管理与评价。

16、4 4、执行患者评估管理制度。5 5、格执行医疗技术管理制度。1 1、抽查运行病历及出院病历，检查各种 医疗工作制度落实情况，重点检查与 医疗质量和患者安全相关的核心制度 的落实情况。2 2、检查交接班记录、病例讨论记录、技 术准入等相关记录。3 3、检查住院超过 3030 天患者管理记录。4 4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定 和危重病人抢救制度延误抢救者。5 5、 有无非计划再次手术。1010 分1 1、 各种医疗工作制度落实执 行，一项不符合扣 1 1 分。2 2、 每处医嘱未签字扣 0.20.2 分。3 3、危重病人未及时下病危和 抢救扣 2 2 分。4 4、发生“非计划再次手术”

17、每例扣 5 5 分。六、手术管理1 1、 科室质量管理与安全小组活动2 2、 格执行围手术期管理制度。3 3、 手术医师分级授权管理、手术医师评价与再授权4 4、 手术前进行小结和评估，对病情较重或手术难度较 大的病人进行术前讨论。5 5、 术前准备：术前诊断符合诊疗规、 手术适应症明确、 术式选择合理、签署手术知情同意书，手术部位标 识等，手术前查对无误。1 1、查看科室质量管理与安全小组活动记 录；管理材料。2 2、 抽查病历，重点考核本科前5 5 位住院 病种，检查术前准备情况是否规，检 查术前小结、术前讨论执行情况，重点检查术前诊断、手术适应症、术式、 输血、选择预防抗菌药、风险防等是

18、1515 分考核要点一项达不到要求扣1 1分。专业资料6 6、 术中管理：意外处理措施果断、合理，术中改变术 式及时告知家属或代理人等，格执行手术安全核查 和手术风险评估。7 7、 术后处置：术后交接规，医嘱规，术后观察认真， 及时发现并发症并妥善处理，做好术后的病情再评 估和功能锻炼，常见并发症预防措施符合规。8 8 术后 2424 小时完成手术记录，即时完成术后首程。9 9、 术后必须连续记录 3 3 天病程记录，术后 3 3 天要有术 者或上级医师查房记录。1010、高危手术上报、审批。否适当。3 3、 检查术中管理及术后处置是否符合规。4 4、检查重大手术、外请专家手术是否进 行审批。

19、5 5、检查是否建有手术质量管理数据库并 进行定期分析。七、单病种 管理及临床 路径工作1 1、 各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理。2 2、有规的单病种管理标准。3 3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续改 进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。4 4、规实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每 季度一次总结分析，体现持续改进。1 1、 检查单病种管理制度，查相关登记。2 2、检杳临床路径管理工作-检杳是否规 执行临床路径、入径率、变异分析、 有无患者知情冋意书、满意度调查。5 5 分1 1、 未开展单病种管理扣2 2分。2 2、 未开展临床路径工作扣2 2分。3 3、

20、考核要点达不到要求，每 项扣 1 1 分。八、患者女 全目标1 1、科室建立查对制度并在工作中洛实。2 2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理法和 可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记录。3 3、正确、规执行口头医嘱。4 4、鼓励患者参与医疗安全管理。5 5、毒麻精药品管理符合要求。6 6、积极主动报告医疗安全（不良）事件。1 1、抽查运行病历及出院病历，检查患者 安全明白落实情况。2 2、检查危急值登记、处理情况。3 3、检查口头医嘱执行情况。4 4、检查不良事件报告情况。5 5、检查毒麻精药品管理。1010 分1 1 项不合格扣 2 2 分。九、医患沟 通情况1 1、 按医院医患

21、沟通制度要求进行医患沟通。2 2、 格执行患者知情冋意制度，规书写告知文书。3 3、 能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育。1 1、抽查病历检查医患沟通、知情告知执 行情况。包括病情、诊疗计划、特殊 检查及操作、术前等。2 2、 对患者进行调查，了解沟通情况。5 5 分1 1、 医患沟通、知情告知不达 要求，每项扣 0.20.2 分。2 2、 医患沟通不当引发医疗纠 纷该项不得分。十、医疗安1 1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。1 1、检查相关记录：不良事件上报记录、5 5 分1 1、有过失投诉扣 0.20.2 分。专业资料全管理2 2、 有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改

22、措施。3 3、 积极开展非处罚性不良事件报告工作。4 4、 不违规向外院介绍患者， 无违规介绍患者院外取药。医疗纠纷登记等。2 2、 统计科室投诉、差错及事故情况。3 3、 有无私自外转病人或院外取药。2 2、 发生医疗差错扣 0.5.0.5.3 3、 发生医疗事故扣 2 2 分。4 4、 其他不符合要求扣 1 1 分。十一、出院 病人随访1 1、科室出院病人一随访率 90%90%。1 1、 检查每月随访登记记录。并落实是否 随访。2 2、 出院随访有效性总结分析（每半年）。5 5 分1 1、 出院病人随访率不达标降 低一个百分点扣 0,10,1 分。2 2、 未进行随访不得分。十二、医疗 工

23、作任务1 1、 完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专 业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症和 疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。2 2、 对下级医疗机构进行技术指导、人员培训。3 3、 100%100%完成医院卫生应急、 支农、支边、援外及其他 指令性任务。1 1、 检查科室完成医疗任务情况。2 2、 检查科室对下级医疗机构进行技术指 导、人员培训执行情况。3 3、 检查科室执行医院指令性任务情况。5 5 分考核要点一项达不到要求扣1 1分。第三部分急诊科医疗质量管理考核标准（100 分）专业资料考核项目考核标准考核法分值扣分标准一、科室医疗 质量与安全 管理小组1 1、 按照科

24、室质量与安全管理小组管理办法，有工作计划并实施；2 2、有工作制度并落实；3 3、有各项工作记录；4 4、 科室有人员的紧急替代程序、案及人员的有效联系 式；5 5、有各级人员的岗位职责；6 6、 有质量与安全管理指标的统计，疋期的分析、评价 及整改记录1 1、 查看工作计划和质控小组活动记录；2 2、查看工作制度及落实记录；3 3、科室紧急替代制度、 人员联系式是否 有效及时更新；4 4、提冋各级人员岗位职责；5 5、各项管理指标有数据统计， 分析评价 整改记录；1010 分每项不符合扣 2 2 分二、人员管理固定急诊医师不扣科室分三、培训管理1 1、有急诊专业培训与考核的记录；2 2、有科

25、室的培训计划；3 3、 无毕业三年以下的医师进行单独值班情况；4 4、 重点病种的服务流程、 规章制度培训、 急诊急救技 术的培训，5 5、 急诊医师技能培训与考核、技能评价与再培训的相 关记录。1.1.查看科室培训计划；2.2.查看科室培训考核记录并是否按照规 进行；3.3.查看排班本，执业是否合乎规要求；4.4.查看重点病种培训资料并提冋有关人 员；5.5.技能培训考核及再培训记录；1010 分每项不符合扣 3 3 分四、急诊抢救 工作的管理1 1、 有统一规的急诊（含抢救）服务流程（重点为重点病 种）；2 2、 急诊抢救工作需由主治医师及以上人员主持与负责3 3、抢救记录符合要求。4 4

26、、定期分析、总结1 1、 查看抢救流程；2 2、查抢救记录是否主治以上主持、书写 是否规；3 3、是否定期有分析总结；1010 分每项不符合扣 4 4 分专业资料五、急诊留观 患者的管理1 1 有急诊留观患者的管理制度与流程；2 2、有急诊留观患者超过 7272 小时的处置措施并落实（上 报、处置登记本）3 3、 患者安全：两种以上身份识别、口头医嘱的规定， 危急值的管理。4 4、有急诊、留观病历并按月归档。1 1 查看制度提问掌握情况；2 2、留观病人是否请专科会诊，登记是否 全面；3 3、医师查房时是否核对患者信息，危急 值登记，处置有记录；4 4、是否有急诊、留观病历及按时归档1010

27、分1 1 每项不符合扣 3 3 分2 2、无急诊、留观病历该项目 不得分。八、急诊患者 优先住院的 管理1 1 有急诊抢救患者优先住院的制度及机制并格执行；2 2、有急危重症患者流向情况的记录；3 3、 有保障需要住院治疗的患者能够及时收入相应病房的措施；4 4、滞留急诊观察比例下降 （做数据对比）（处置登记本）1 1 查看制度，提冋；2 2、查看登记本及定期分析记录；3 3、查看病历是否告知；4 4、查看留观病人登记本；1010 分每项不符合扣 3 3 分七、重点病种 的管理1 1 有重点病种急诊服务流程与时限的规定并格执行；2 2、有相关培训与教育记录；3 3、有重点病种患者急诊诊疗过程的

28、记录。4 4、 按照病情分级登记数据，重点病种有服务时限（学 习记录提问、重点病种登记本及病历追溯）1 1 查看流程，会诊是否及时；2 2、查看培训记录；3 3、查看留观病历；4 4、查看病历及登记本；1010 分每项不符合扣 3 3 分八、会诊管理1 1 急诊抢救与会诊的相关制度并格执行；2 2、科室人员 100%100%知晓；3 3、有相关的会诊记录（会诊登记及追溯查看）4 4、 申请会诊医师资质符合要求。5 5、病程记录中记录及时1 1 提问会诊制度；2 2、查看会诊登记本；3 3、查看病历；1010 分每项不符合扣 2 2 分九、预检分诊1 1 有专门的检诊分诊人员，有培训，熟悉业务，

29、有分诊登记，定期分析总结，提高分诊正确率。1 1 查看排班本。2 2、查看登记。1010 分每处不符合扣 2 2 分专业资料十、病情评估管理1 1 有急诊创伤患者“重程度评估”记录。2 2、 定期对结果进行评价、分析（做数据登记及对比、可做图表）3 3、 留观、门诊病人转科住院时要有注意事项告知（相 当于门诊沟通）1 1 查看病历；2 2、查看总结分析表；3 3、查看病历是否门诊沟通；1010 分每项不符合扣 5 5 分十、科室级 应急制度1 1 要有相应的应急预案， 并实施演练，外科主要为多人 创伤的应急预案。科为群体性的多人发病的应急预 案。护理单元为病人增多的应急预案。1 1 查看资料；

30、5 5 分每项不符合扣 5 5 分十一、院前与 院交接1 1 急诊护士与 120120 人员及病房间有交接记录1 1 查看交接单；5 5 分每项不符合扣 5 5 分专业资料第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准（100 分）考核项目考核标准考核办法分值扣分标准一、麻醉科室 质量与安全 管理1 1、科室质量与安全管理小组职责、计划、记录。2 2、工作制度、岗位职责、诊疗规及培训等。3 3、麻醉质量管理数据库建设及麻醉质量评价。4 4、认真开展“三基三”培训及考核工作。1 1、 查科室质量与安全管理小组质控记录。2 2、 随机提冋工作制度及岗位职责。3 3、查看诊疗规的落实情况，查看各种制度 的培训记

31、录。4 4、查看麻醉数据库。5 5、对麻醉质量有分析、总结、评价记录。6 6、三基三培训考核是否开展，开展 效果。1515 分1 1、1-51-5 每项不符合要求扣 3 3分2 2、未开展三基工作的扣 1010分。二、麻醉医师 资格分级授 权管理1 1、有无越级麻醉。2 2、独立实施麻醉医师具备中级以上任职资格。3 3、知晓率 100%100%。1 1、 检查科室人员技术准入情况（资格证书）。2 2、随机提问麻醉医师资格分级授权制度及 流程。3 3、有无越权麻醉记录。4 4、查看科室对麻醉医师能力评价与再授权 的档案资料。1010 分每项不符合要求扣2.52.5 分三、患者麻醉 前病情评估 和

32、麻醉前讨 论1 1、 高风险择期手术、新开展手术和麻醉法，进行麻醉前 讨论。2 2、 明确患者麻醉前病情评估的重点围- -手术风险评估- - 术前麻醉准备- -综合评估。1 1、 查看麻醉讨论记录及总结分析资料。2 2、抽查病历检查手术风险评估、术前麻醉 准备及综合评估的执行情况。3 3、有无术前讨论制度及麻醉前病情评估制 度。1010 分1 1、每缺一项制度 2 2 分2 2、无麻醉讨论记录扣 1 1 分3 3、无讨论分析扣 2 2 分4 4、病例中的病情评估一项 不符合要求扣 1 1 分。四、麻醉计划 及麻醉知情r=TAvV Tffl同意官理1 1、 麻醉计划记录于病历中,包括拟施仃的麻醉

33、名称、可 能出现的冋题与对策等。2 2、根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。1 1、 抽查病历检查麻醉计划的执行情况。2 2、查看变更麻醉的记录、总结和分析资料。3 3、根据麻醉计划，查看麻醉前的准备情况。1010 分每处达不到要求扣 2 2 分专业资料3 3、 变更麻醉法要有明确的理由， 并获得上级医师指导和 同意，家属知情，记录于病历/ /麻醉单中。4 4、科室对变更麻醉案的病例进行定期回顾、总结、分 析。4 4、抽查变更麻醉的病历，看有无再次知情 同意的签署。五、手术安全 核查执行及 麻醉记录单 书写管理1 1 格执行一步手术安全核查。2 2、按规定容书写麻醉单。3 3、麻醉的全过程在病历

34、/ /麻醉单上得到充分体现。1 1 抽查病历，考核手术安全核查的执行情况。2 2、检查麻醉单书写是否符合书写规。3 3、检查科室质控员检查资料与反馈记录1515 分1 1 检查病历中每项缺陷扣 2 2 分。2 2、麻醉单记录不规每处扣 1 1分。3 3、 麻醉单容简单扣 1 1 分。4 4、科室无资料扣 2 2 分六、麻醉过程 中的意外与 并发症处理1 1 意外及并发症及时报告。2 2、处理过程应该得到上级医师的指导。3 3、处理过程记录于病历/ /麻醉单中。4 4、对麻醉意外和并发症专题讨论 ，定期自查、分析、整 改。1 1 有麻醉意外及并发症的处理规2 2、提问意外及并发症的处理流程。3

35、3、查看处理过程的记录4 4、查看分析、整改资料1010 分1 1 提问一人不知晓扣 2 2 分。2 2、材料检查每处不合要求扣 2 2 分。七、麻醉复室 管理1 1 监护结果和处理均有记录。2 2、转出的患者有评价标准 （全身麻醉患者 StewardSteward 评 分）。3 3、有患者转入、转出麻醉复室交接流程，容、时间等 记录完整。4 4、科室定期自查、分析、整改。1 1 检查麻醉复室的人员与设备配备情况。2 2、查看科室对麻醉复室患者转入、转出的 标准与流程。3 3、查看交接记录。4 4、查看患者在复至的各种记录。5 5、查看科室自查总结分析整改资料1010 分每项不合要求扣 2 2

36、 分八、术后患者 镇痛治疗管 理1 1 术后镇痛治疗规，定期培训与考核，认真执行操作 规与流程。2 2、镇痛治疗效果正确评价，有记录。3 3、器材与药品使用合理。4 4、科室定期自查、分析、整改。1 1 查看术后镇痛治疗规的培训记录。2 2、提问麻醉医师掌握操作规及流程的情况。3 3、检查麻醉效果评价记录。4 4、检查科室自查的资料，分析整改资料。5 5、检查病人术后镇痛的器械与药品使用情1010 分每项不符合要求扣 2 2 分专业资料况。九、自体输血 及术中输血 管理1 1 麻醉科与手术科室和输血科有效沟通记录。2 2、术中输血制度及流程，自体输血管理。3 3、手术用血前评估和用血疗效评估，

37、麻醉科对术中用 血的总结、分析、整改记录。1 1 查看有效沟通记录。2 2、抽查病历，按临床用血管理检查。3 3、检查用血效果评价记录4 4、抽查术中输血的制度与流程的知晓情况、执行情况。5 5、查看术中用血的总结分析资料。1010 分每项不符合要求扣 2 2 分专业资料第五部分门诊质量管理考核标准（100 分）考核项目考核标准考核法分值扣分标准综合管 理指 标3434分组织纪律1 1、各科室工作人员要提前到岗，按时开诊。2 2、仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌。3 3、坚守岗位，做到不迟到，不早退，不脱岗，不串岗。4 4、不得为谋求经济利益向外介绍病人、检查与购药。5 5、诊室禁医药代表及其它闲

38、杂人员逗留。6 6、圆满完成医院下达的各项指令性任务。1 1、 抽查2 2、抽查3 3、抽查4 4、抽查5 5、抽查6 6、查资料7 7 分1-31-3 每 1 1 人次不符合要求，扣1 1 分。4-54-5 每发现一次扣 1.51.5 分6 6 未按要求完成，扣1 1 分；无记录扣 1 1 分；记录不完善扣 0.50.5 分。出诊 管理 1 1、认真落实普通门诊、 专家门诊职责，提咼门诊确诊能力， 保证门诊诊疗质量。1 1、抽查6 6 分1 1、职责落实不到位，一次扣 1 1 分。返聘老 专家管 理1 1、各科室做好门诊返聘老专家的出诊管理，及时传达医院 相关会议精神，做好老专家劳动记录、服

39、务态度、门诊 病历、处、申请单的管理工作等。1 1、疋期抽查5 5 分1 1、 返聘老专家管理缺失，扣 5 5 分；2 2、老专家病历、处、申请单等，每 一项书写不规扣 1 1 分。科室质控小组1 1、建立质量控制组织、定期质量考核。2 2、每月至少一次质控，需记录存在的问题，原因分析，整 改措施，同时整改责任落实到人，并记录落实效果。3 3、认真开展 二基二 培训及考核工作。1 1、检查科室质量控制小组制 度、职责、质控记录。2 2、检查科室质控记录。3 3、三基三培训考核是否开展， 开展效果。1111 分1 1、 每缺一项扣 3 3 分， 未随工作的不 断延伸完善，扣 1 1 分。2 2、

40、质控记录不规，扣 4 4 分；未提出 整改措施或未落实到人，每一项 扣 1 1 分。3 3、未开展三基工作的扣 7 7 分。突发事 件应急 能力1 1、 熟悉突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等） 应急预案，能及时、妥善处理医院部发生的突发事件。2 2、积极参加突发事件模拟演练，并能积极救治病员。3 3、格落实防火、防盗、防患者意外等制度，保证医院、医 务人员及患者女全。1 1、查记录5 5 分1 1、 一人不了解应急预案，扣 1 1 分； 未及时妥善应对院突发事件，扣 2 2 分。2 2、不参加模拟演练，扣 2 2 分。3 3、 执行制度不利发生意外， 扣 1 1 分。专业资料医 疗质

41、 量指 标3838 分医疗文书书写1 1、门诊病历书写合格率 90%90%。2 2、 门诊处书写合格率 95%95%。3、各种申请单合格率95%95%。诊疗质量1 1、 格落实门诊首诊负责制，记录健全，不得以任理由推诿 病人。2 2、急诊抢救病人必须在 1010 分钟开始处置，院急诊会诊必 须在 1 10 0分钟到位。3 3、 对未能明确诊断的门诊患者及时组织会诊、留观或收住 院。无诊疗缺失。4 4、禁无适应症开大处。5 5、门诊与出院诊断符合率 80%80%。6 6、 格落实门诊会诊制度及多学科综合门诊管理制度，门诊 3 3次确诊率90%90%。7 7、急诊抢救成功率80%80%。传染病管理

42、1 1、诊断准确，填写疫情报告卡完整，报卡及时。2 2、医护人员格执行手卫生规。3 3、对确诊的传染病患者及时隔离、治疗、留验、观察、妥 善安排处理。服 务质 量优化服务流程1 1、格执行危急重症患者优先处置的制度和程序。2 2、落实首诊负责制，满足患者诉求，改善患者就医体验， 不得以任理由推诿病人。3 3、做好弹性排班，缩短高峰时段患者门诊等候时间。4 4、开诊双休日门诊、节假日门诊。5 5、积极开展同级医疗机构检验结果互认工作。6 6、开展形式多样的卫生宣教。1 1、 查门诊病历。2 2、查门诊处。3 3、查门诊申请单合格率。1515 分1 1、 每份病历不合格，扣 1 1 分。2 2、每

43、份处不合格，扣 1 1 分。3 3、每份申请单不合格，扣 1 1 分。1 1、 抽查门诊病历。2 2、抽查3 3、查记录4 4、查病历记录5 5、抽查大处6 6、查病历记录7 7、查病历记录8 8、查记录1515 分1 1、 未按要求执行，一次扣1 1 分。2 2、不符合要求，一次扣 1 1 分。3 3、不符合要求，一次扣 1 1 分。4 4、 重度缺陷、中度缺陷、轻度缺陷，根据实际情况处罚。5 5、违反规定扣 1 1 分/ /。6 6、不达标，扣 1.51.5 分。7 7、不达标扣 2 2 分。8 8、不达标，扣 1.51.5 分。1 1、 查病历记录、疫情卡2 2、查洗手依从性、正确性。3

44、 3、查登记本8 8 分1 1、 诊断错误，每例扣 1 1 分；疫情卡 填写不完整，扣 0.50.5 分，不及时 报卡，扣 0.50.5 分。2 2、未执行，一人次扣 0.50.5 分。3 3、 不及时完成工作，一项扣 0.50.5 分。1 1、 查登记本2 2、定期检查3 3、定期检查4 4、查门诊排班表5 5、查门诊患者病历记录6 6、科室发放宣传材料1111 分1 1、 未建立登记本，一次扣 2 2 分。2 2、未执行，发现一次扣 1 1 分。3 3、人员配置不合理，一次扣1 1 分。4 4、未执行扣 2 2 分。5 5、未执行扣 1 1 分。6 6、无专业宣传，扣 1 1 分。专业资料

45、专业资料指标2828分服务态度1 1 加强医患沟通，主动服务，用心服务，尊重病人的知情 同意权，工作中无因沟通不到位所导致的投诉。2 2、病人满意度调查90%90%。1 1 查投诉记录2 2、定期考核7 7 分1 1 投诉 1 1 人次，扣 2 2 分。2 2、病人满意度调查低于 90%90% ,扣 2 2 分；3 3、每月满意度排名取后 2 2 名，各扣 2 2分。诊疗秩序1 1 查体等治疗性科室，对病人要给予适当遮挡，以保护病 人的隐私。2 2、物品摆放整齐有序，环境整洁，无污水、污物。1 1 定期检查6 6 分一项不达标，扣 3 3 分。窗口 管理1 1 门诊各窗口服务对象等候时间w10

46、10 分钟。1 1 定期检查4 4 分不达标，扣 4 4 分。专业资料第六部分检验科质量管理考核标准（100 分）考核项目考核标准考核法分值扣分标准一、科至质量 管理工作1 1、科室有质量与安全管理小组。2 2、质量与安全管理小组有质控计划。3 3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活 动一次。4 4、质控工作能体现质量持续改进。5 5、按时参加医院、科室会议并及时传达容。6 6、科室质控资料记录齐全。7 7、科室管理规、符合标准。8 8、认真开展“三基三”培训及考核工作。1 1、 检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。2 2、是否按时参加医院及科室会议。是否及时传达会议容

47、。3 3、科务会、科会、院级会议等是否记 录齐全。4 4、三基三培训考核是否开展，开展效 果。2020 分1 1、1-71-7 项不达标扣2 2 分。2 2、未开展三基工 作的扣 1010 分。二、依法执业1 1、 临床检验科设置、 布局、 设备设施符合 医疗机构临床实验室管 理办法 。2 2、 格执行医疗机构临床实验室管理办法、临床基因扩增实验室管理暂行办法、病原微生物实验室生物安全管理条例、医院感染管理办法、医疗废物管理条例等有关法律法规。3 3、格执行人员准入制度。4 4、格执行技术准入制度。5 5、格执行技术操作规程。1 1、 检查诊疗工作中相关法律法规及诊疗规、操作规程执行落实情况。

48、2 2、检查科室人员准入执行情况。3 3、检查科室开展新技术准入及质控记 录。4 4、检查执行技术操作规程情况。5 5 分考核要点一项不 达标扣 1 1 分。三、临床检验项 目开展情况1 1、 按照卫生部规定的检查项目和检验法开展工作，不得使用卫生部公布的停止临床应用的项目和法开展临床检验工作。2 2、检验项目能满足临床需要，能及时提供检查结果。3 3、提供 2424 小时急诊检验服务，急诊检验项目能满足临床需要。4 4、开展新的检验项目有审批程序与处理记录。1 1、 检查科室开展检验项目及检验法。2 2、检查有关资料及记录。3 3、现场抽查日间、夜间的急诊检验工 作。4 4、检查新技术、新项

49、目开展情况。1010 分考核要点一项不 达标扣 1 1 分。专业资料5 5、医务科对新技术、新项目定期督导检查，对存在问题持续改进。四、全面质量管 理与持续改进落 实情况1 1、 由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读检 验结果。2 2、开展的检验项目应有室质控、有完整的质控记录。有失控记录 及失控处理程序。标本采集、保存、运送和交接有明文规定。 不合格的标本有处理的标准和记录。3 3、参加卫生部或省临床检验中心所组织的室间质控指标达到规定 要求。 临床化学、检验学、血凝、尿液化学、病毒免疫、病毒 PCRPCR 等室间质评全面合格(PTPT 80%80% )。临床微生物室间质评

50、 全年细菌鉴定正确率 80%80%。4、室间质评不合格项目有分析、处理程序、改进措施。5 5、对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制。6 6、有标本查对制度。7 7、建立于临床沟通制度并落实。1 1、 检查科室质量控制人员资质。2 2、检查室质控、室间质评的有关资料、 合格证明。3 3、检查失控记录和失控处理程序。4 4、检查对床旁检验项目比对和质量控 制记录。5 5、检查标本查对制度执行情况。6 6、 临床沟通记录疋否真实落头。2525 分考核要点一项不 达标扣 2 2 分。五、检查报告审 核制度标准1 1、检查报告的准确性、及时性、规性及审核制度。2 2、急诊、平诊检验结果按规定时间出具

51、报告。急诊检验报告时间，临检项目w3030 分钟， 生化、 免疫常规项目w2 2 小时； 临检常规 项目w3 30 0分钟， 生化免疫常规项目w1 1 个工作日， 微生物常规 项目w4 4 个工作日，时限符合率 90%90%。3 3、报告单实行双签字制度。4 4、报告单格式规统一。5 5、有检验标本和申请单不符合要求的登记记录和反馈。6 6、医务科对检验报告制度等定期督导检查，对存在问题持续改进。1 1、 检查检验结果报告时限。2 2、检查报告单双签字制度执行情况。3 3、现场查阅报告单格式。4 4、查阅相关记录。5 5、检查主管部门督导检查问题持续改 进情况。1515 分考核要点一项不 达标

52、扣 1 1 分。六、仪器、试剂 管理1 1、有仪器管理制度和试剂管理制度。2 2、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统。1 1、 现场检查仪器及试剂。2 2、现场检查仪器操作流程。5 5 分考核要点一项不 达标扣 1 1 分。专业资料3 3、检测的仪器、试剂须有批准或注册的证明文件。4 4、有规的标准操作规程。5 5、及时淘汰经检定不合格的设备和试剂并有记录。3 3、检查以前及试剂的相关文件。4 4、检查淘汰不合格的设备和试剂记录。七、医疗安全1 1、 格执行微生物实验室生物安全管理条例 ，加强实验室安全 管 理。2 2、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。3 3、有不良事件的

53、登记及整改记录。4 4、易燃易爆品试剂及化学危险品专人管理、登记、专柜按规定存 放。5 5、加强个人防护。6 6、定期检查水、电、暖安全及火火器有效期。7 7、积极开展非处罚性不良事件报告工作。1 1、 检查医疗安全工作记录。2 2、实地检杳科室安全管理工作。3 3、统计科室投诉及不良事件、医疗事 故情况。4 4、检查科室职业暴露后应急措施及记 录。1010 分考核要点一项不 达标扣 1 1 分。八、建立危急值 报告制度1 1、有危急值报告制度及工作流程。2 2、定期与临床医师进行商讨，完善危急值检验项目容。3 3、配合医院定期对危急值报告制度的有效性进行评估。4 4、检验人员知晓本部门危急值

54、项目容。5 5、检验人员能够有效识别和确认危急值，并及时告知相关医护人 员。6 6、及时、准确记录危急值，有月统计总结分析。1 1、 检查危急值报告制度及流程、登记、2 2、报告记录及相关统计分析记录。3 3、检查检验人员对危急值相关知识掌 握情况。4 4、检查检验人员及时向临床报告危急 值情况。1010 分考核要点一项不 达标扣 1 1 分。专业资料第七部分 医学影像（放射、CT、超声、心电图、胃肠镜参照）质量管理考核标准（100 分）考核项目考核标准考核法分值扣分标准一、科至质量 管理工作1 1、科室有质量与安全管理小组。2 2、质量与安全管理小组有质控计划。3 3、质量与安全管理小组开展

55、质控工作并有活动记录， 至少每月活动一次。4 4、质控工作能体现质量持续改进。5 5、按时参加医院、科室会议并及时传达容。6 6、科室质控资料记录齐全。7 7、科室管理规、符合标准。8 8、认真开展“三基三”培训及考核工作。1 1、 检查科室质量与安全管理质量小组质 控记录。2 2、是否按时参加医院及科室会议。3 3、是否及时传达会议容。4 4、 科务会、科会、院级会议等是否记 录齐全。5 5、 三基三培训考核是否开展，开展效 果。2020 分1 1、1-71-7 项考核要点一项不达标 扣2 2 分。2 2、未开展三基工作的扣 1010 分。二、依法执业1 1、 格执行放射性同位素与射线装置安

56、全和防护条 例、放射诊疗管理规定、卫生部关于加强放 射卫生防护监督管理工作的通知等法律、法规和规章。2 2、 医学影像（普通放射、 CTCT、超声）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定。3 3、依法取得放射诊疗可证、大型医用设备配置 可证等。4 4、格执行人员准入制度，技术人员持有执业可证、 上岗合格证。5 5、格执行技术准入制度。1 1、 检查法律法规的相关制度、措施及落 实情况。2 2、检查科室人员准入执行情况。3 3、检查科室开展新技术准入及质控记 录。5 5 分考核要点一项不达标扣 1 1 分。三、 专业设置、设备、设施情况1 1、 医学影像（包括普通放射、CTCT、超声）的服

57、务项目能否满足临床需要。2 2、提供 2424 小时急诊检查服务，有急诊绿色通道。1 1、 检查专业设置、设施实际能提供服务 情况。2 2、查看仪器使用、维修、保养记录。5 5 分考核要点一项不达标扣 1 1 分。专业资料3 3、仪器使用正常，定期保养、维修。四、执行技术操 作规，实行科学 的质量控制标准，开展临床随 访，定期进行质 量评价。1 1 有质量控制标准，定期进行质量评价。2 2、医务人员应按技术操作规程工作。3 3、各种检查项目，有操作规程及诊疗常规。4 4、有病例讨论、集体阅片及审核制度。5 5、 开展临床随访，放射、CTCT、超声诊断报告随访有 记录。6 6、有规章制度和岗位职

58、责。1 1、 检查质量管理的组织系统、质量控制 与改进措施。2 2、检查执行技术操作规程情况。3 3、检查随访制度的落实情况。4 4、 检查集体阅片的制度以及讨论记录 等资料。5 5、检查有关记录与资料。2020 分考核要点一项不达标扣 2 2 分。五、医学影像资 料的质量符合临 床要求情况。1 1 开展的检查、治疗项目能满足临床需求。2 2、保证医学影像资料质量。(1 1) CRCR、DRDR 甲级片率60%60%，废片率V1%1%。3 3、大型 X X 线机检查阳性率50%50% ; CTCT 检查阳性率 60%60%。4 4、影像检查阳性发现与特殊的阴性均有可保存的图 像作依据。1 1、

59、 检查科室开展的项目。2 2、检查影像资料质量记录。3 3、检查阳性率统计。4 4、检查影像资料储存情况。1010 分考核要点一项不达标扣 2 2 分。六、医学影像诊 断报告及时、准 确、规，有审核 制度。1 1、要求书写规，容准确、表达清楚，无非专业用语， 图像描述与诊断结论符合，能按照临床提出的要求 出具报告，检查报告能为临床提供有效信息。2 2、报告必须由具备资格的人员签发，进修、实习生 写的报告要有上级医师签名。3 3、对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告有上级医师 复核、更正报告制度。4 4、对错误的诊断报告有上级医师的更正、重新报告 制度。5 5、 医学影像诊断报告时限：普通平片报告时

60、间w9090 分钟。CTCT 等大型设备检查和各种造影等项目报告1 1、 检查报告单书写情况。2 2、检查相关制度。3 3、检查出具报告的时限。1515 分考核要点一项不达标扣 2 2 分。专业资料时间W2424 小时。超声检查报告时间W3030 分钟。急 诊CTCT、急诊心电图、急诊平片检查报告时间w3030 分钟。七、环境保护与 个人防护1 1、 环境防护要达到标准， 射线有害标识明显， 科室导 医标识清楚；患者和医务人员个人防护达标。2 2、对员工要进行放射防护培训、定期健康检查，有 上岗合格证。1 1、检查环境、患者、医务人员防护达标 情况。2 2、检查放射防护培训、定期健康检查 等相