稳定性冠心病患者降脂治疗

1、会计学1稳定性冠心病患者降脂治疗稳定性冠心病患者降脂治疗什么是血脂？血脂血脂 胆固醇胆固醇 甘油三酯甘油三酯 类脂类脂 游离脂肪酸游离脂肪酸 （TC) （TG） （ 磷脂、糖脂磷脂、糖脂 固醇、类固醇）固醇、类固醇）什么是血脂？什么是血脂？胆固醇胆固醇磷磷 脂脂载脂蛋载脂蛋白白胆固醇酯胆固醇酯甘油甘油三酯三酯ECB-100VLDLVLDL血脂不溶于水,以脂蛋白的形式运输： 血脂+载脂蛋白=脂蛋白外壳:载脂蛋白、游离胆固醇、 磷脂核：胆固醇酯、甘油三脂脂蛋白的大小0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度 (g/ml)直径 (nm)VLDL510IDLVLDL

2、极低密度脂蛋白HDL3HDL2乳糜微粒LDLLp(a)中间密度脂蛋白低密度脂蛋白（sLDL）脂蛋白(a)高密度脂蛋白LDL-C升高危害最大LDL-C将胆固醇从肝脏转运到动脉壁 促使胆固 醇在动脉壁内沉积 促进动脉粥样硬化 的发生 增加心脑血管病的危险 （坏胆固醇）HDL-C将胆固醇转运到肝脏进行降解 防止动 脉粥样硬化的发生 降低心脑血管病危险 （好胆固醇）甘油三酯 近年来的研究表明，高甘油三酯血症可导致近年来的研究表明，高甘油三酯血症可导致sLDL-C增多和增多和HDL的降低，这一脂质三联征称的降低，这一脂质三联征称致动脉粥增硬化脂致动脉粥增硬化脂蛋白谱蛋白谱，是冠心病新的脂质危险因素，初步

3、肯定了富含，是冠心病新的脂质危险因素，初步肯定了富含TG的脂蛋白间接致冠心病的危险性。的脂蛋白间接致冠心病的危险性。 极度升高引起急性胰腺炎极度升高引起急性胰腺炎 乳糜微粒富含甘油三酯脂蛋白 极低密度脂蛋白、 中间密度脂蛋白什么是血脂异常？什么是血脂代谢异常？ 血脂代谢异常指血浆中胆固醇和/或甘油三酯升高和/或HDL-C降低,俗称高脂血症。血脂异常病因 原发性血脂异常 ：遗传基因缺陷、环境因素 继发性血脂异常：血脂从哪里来？血脂从哪里来？胆固醇内源性：肝脏合成（主要）外源性：食物中饱和脂肪酸和胆固醇（动物内脏、 蛋黄、奶油、肉类）甘油三酯：合成部位：肝脏、脂肪组织、小肠 原料：食物中淀粉、脂肪

4、内皮功能失调内皮功能失调从第一阶段从第三阶段从第四阶段主要为脂质沉积平滑肌细胞和胶原血栓形成泡沫细胞脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变/破裂卒中TIA心肌梗死心绞痛高血压肾衰周围动脉病Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.1010年冠心病死亡率年冠心病死亡率 ( (死亡数死亡数/1000)/1000)血清胆固醇血清胆固醇 (mg/dl)(mg/dl)总胆固醇水平减少1% 冠心

5、病危险性减少2%每每10001000人中冠心病发病数人中冠心病发病数血清胆固醇血清胆固醇 (mg/dl)(mg/dl)lFramingham 研究 (n=5209)204204205-205-234234235-264235-264265-265-2942942952951501502002002502503003000 050504040303020201010总胆固醇水平升高1% 冠心病危险性增加2%1501251007550250ESC2010 报告欧洲经验：心血管病可防可控研究发现，CVD死亡率下降40%归功于胆固醇管理增加了1822例死亡 危险因素的增加危险因素的增加 胆固醇胆固醇

6、77% 糖尿病 19% BMI 4% 吸烟 1%20001984Circulation J Critchley, J Liu D Zhao 2004 110:1236-1244IMPACT Model分析：1984-1999年北京冠心病死亡变化治疗药物与血运重建的干预预防推迟了642例死亡中国血脂异常人群已达到1.6亿！氢化植物油，可延长食品的销售期。酥饼，油炸食物，快餐、人造黄油。要素要素 建议建议 使使LDL-C增加的营养素：增加的营养素：n 饱和脂肪酸饱和脂肪酸*n 膳食胆固醇膳食胆固醇n总热量的总热量的7n 200mg/日日 能够降低能够降低LDL-C的膳食成分的膳食成分n 植物固醇植

7、物固醇n 可溶性纤维素可溶性纤维素n2克克/日日n 1025克克/日日 总热量总热量调节到能够保持理想的体重或能够预防体重调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加增加 体力活动体力活动包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k热量热量 系统分析系统分析3030年间有关降胆固醇治疗影年间有关降胆固醇治疗影响冠心病死亡率的所有随机对照研究结果响冠心病死亡率的所有随机对照研究结果: : 1.他汀类药物组（他汀类药物组（13个试验）个试验） 2.烟酸类药物组（烟酸类药物组（2个试验）个试验） 3.贝特类药物组（贝特类药物组（12个试验）个试验） 4.胆酸鳌合剂类

8、药物组（胆酸鳌合剂类药物组（8个试验）个试验） 5.n-3脂肪酸类药物组（脂肪酸类药物组（3个试验）个试验） 6.激素类药物组（激素类药物组（8个试验）个试验） 7.饮食控制治疗组（饮食控制治疗组（16个试验）个试验） 共计共计6 6个临床试验，涉及个临床试验，涉及万万余余名受试者。名受试者。（Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999；1919：187187）早期降脂药物临床研究汇总分析早期降脂药物临床研究汇总分析的卓越功勋，也奠定了他汀在CVD防治中的基石地位。NCEP ATPII, JAMA.

9、1993;269:3015-3023NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497NCEP ATPIII, Circulation. 2004;110: 227-239ATP IIATP III更新更新ATP IATP III1993200119882004着眼于着眼于LDL-C水平，水平，未区分未区分CHD患患者者CHD患者，患者，LDL-C100mg/dLCHD患者，如基线患者，如基线LDL-C100mg/dL,可选择使可选择使LDL-C70mg/dL5070901101301501701904SLIPIDCAREHPS研究开始和结束时的LDL-C 水平 (mg

10、/dL)辛伐20-40 mg普伐40 mg普伐40 mg辛伐40 mg8.7%10.2%12.3%19.0%他汀组事件发生率* 27% 24% 24% 34%相对风险降低* *引用的终点（非主要终点）: 4S and TNT=冠心病死亡、非致命性心梗、心脏复苏; LIPID, CARE, and HPS=冠心病死亡和非致命性心梗.Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389; Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Diseas

11、e Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;335: 1001-1009; Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002;360:7-22.他汀 vs. 安慰剂0LDL-C (mg/dL)CHD events (%)y=.0599x 3.3952R2=.9305P=.0019246810ASCOT-ATASCOT-PAFCAPS-PAFCAPS-LOWOSCOPS-PRWOSCOPS-PCARDS-AT5

12、57595115135155175195CARDS-P阿托伐他汀阿托伐他汀普伐他汀普伐他汀安慰剂安慰剂洛伐他汀洛伐他汀Adapted from OKeefe JH et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:2142-2146; Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696.AT=atorvastatin; LO=lovastatin; P=placebo; PR=pravastatin.LDL-C (mg/dL)507090110130150170190210CHD events (%)51015202530y=0.1629x

13、4.6776R2=0.9029P 100mg/dL2.59 mmol/L)主要终点：总死亡率、冠心病死亡率、冠心病病残率（非致死性心梗、不稳定性心绞痛、PTCA/CABG、充血性心衰）、脑卒中thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.% 降低P=0.0021 P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001 P=0.0032P=0.021总死亡率冠脉死亡率非致死性心梗不稳定心绞痛PTCA/CABG充血性心力衰竭脑卒中阿托伐他汀24mg：降低冠心病患者死亡和各主要心血管事件50%左右-43-59-52-51-50-47-

14、47-60-50-40-30-20-100中位随访时间4.9年N=10001阿托伐他汀 80 mg/天阿托伐他汀 10mg/天随机、双盲到首次发生严重心血管事件的时间：n 冠心病死亡n 与操作无关的非致死性心梗n 心脏骤停复苏n 致死或非致死性脑卒中主要终点患者群Modified from LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352主要心血管事件累积发生率相对危险相对危险降低降低22*主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏， 致死或非致死性脑卒中时间(年)LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,

15、352阿托伐他汀10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)HR=0.78(95%CI 0.69,0.89)P50% 斑块仍在进展。60%LDL-C降低相同幅度，阿托伐他汀组斑块进展低于普伐他汀组。45%虚线为平均值 95% 可信区间的上限和下限LDL-C变化%Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080Nissen SE et al. JAMA. 2004;291:1071-1080.-36-5-40-35-30-25-20-15-10-50CRP与基线相

16、比变化与基线相比变化 (%)P2XUNL）Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678前瞻性、随机、双盲、对照研究Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678P=0.006P=0.0011-2ULN5ULN安慰剂安慰剂阿托伐他汀阿托伐他汀安慰剂安慰剂阿托伐他汀阿托伐他汀010203040CK-MB（）（）010203040TnI（）（）CK-MB肌钙蛋白肌钙蛋白50阿托伐他汀组心肌标志物升高者明显少于安慰剂组阿托伐他汀组心肌标志物升高者明显少于安慰剂组2-5ULN确诊心肌梗死: 以CK-MB水平

17、升高大于正常上限倍为标准心梗发生率: 阿托伐他汀组为5% 安慰剂组为18% (P=0.025)提示阿托伐他汀干预或许能减少术后不良事件。European Heart Journal (2006) 27, 13411381 他汀类药物能有效降低胆固醇，但是抑制胆固醇合成外的他汀类药物能有效降低胆固醇，但是抑制胆固醇合成外的其它机制，其它机制，如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管事如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管事件件。在稳定性心绞痛患者中，有证据表明与安慰剂比较，。在稳定性心绞痛患者中，有证据表明与安慰剂比较，PCI术前术前7天的阿托伐他汀天的阿托伐他汀40mg/日治疗能降低手术

18、操作后的心肌损日治疗能降低手术操作后的心肌损伤。伤。短期、大剂量阿托伐他汀治疗的心肌保护作用可能与他汀短期、大剂量阿托伐他汀治疗的心肌保护作用可能与他汀类药物的降脂外作用有关。类药物的降脂外作用有关。在治疗前不同胆固醇水平的患者中在治疗前不同胆固醇水平的患者中也观察到，长期他汀治疗中类似的相对获益，即使是胆固醇水也观察到，长期他汀治疗中类似的相对获益，即使是胆固醇水平平“正常正常”的患者。的患者。 2006 ESC稳定型冠心病防治指南稳定型冠心病防治指南ESC 稳定性心绞痛治疗指南：稳定性心绞痛治疗指南：专门论及阿托伐他汀的降脂外作用专门论及阿托伐他汀的降脂外作用同期发表于心血管病和糖尿病两大

19、权威杂志：同期发表于心血管病和糖尿病两大权威杂志：JACC和和Diabetes Care危险程度危险程度目标值目标值LDL-CNon-HDL-C(mg/dL)ApoB(mg/dL)极高危患者极高危患者包括：包括：1)已知已知CVD；2)糖尿病，合并至糖尿病，合并至少一个其它主要少一个其它主要CVD危险因素危险因素70mg/dL(1.8mmol/L)10080高危患者高危患者包括：包括：1)无糖尿病或已知的临床无糖尿病或已知的临床CVD，但至少有两个其它主要但至少有两个其它主要CVD危险因素；危险因素；2)糖尿病，但无其它主要糖尿病，但无其它主要CVD危险因素危险因素100mg/dL(2.6mm

20、ol/L)13090对有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者，推荐的治疗目标值：其它主要CVD危险因素（血脂异常以外），包括：吸烟、高血压、CAD早发的家族史该专家共识指出，在众多危险因素中，胆固醇水平升高在动脉粥样硬化的发生、发展和临床结果中起决定性的作用；所以积极降低LDL-C仍然是首要的治疗目标。*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危危险分层危险分层TC 5.186.19mmol/L（200-239mg/dl）或）或LDL-C 3.374.12mmol/L（130-159mg/dl）TC 6.22mmol/L（240mg/dl）或）或LDL-C 4.14（160mg/dl）无高血压且其

21、他危险因无高血压且其他危险因素数素数3低危低危低危低危高血压或其他高血压或其他危险因素数危险因素数 3低危低危中危中危高血压且其他高血压且其他危险因素数危险因素数 1中危中危高危高危冠心病及其等危症冠心病及其等危症高危高危高危高危*缺血性心血管病缺血性心血管病并并ACS、糖尿病糖尿病极高危极高危极高危极高危危险等级药物治疗开始治疗目标值低危：低危：10年危险性年危险性5%TC6.99mmol/l(270mg/dl)LDL-C4.92mmol/l(190mg/dl)TC6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C4.14mmol/l(160mg/dl)中危：中危：10年危险性年危险性5%-

22、10%TC6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C4.14mmol/l(160mg/dl)TC5.18mmol/l(200mg/dl)LDL-C3.37mmol/l(130mg/dl)高危：CHD或或CHD等危等危症，或症，或10年危险性年危险性10%-15%TC4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl)TC4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl)极高危：ACS或缺血性或缺血性心血管病合并糖尿病心血管病合并糖尿病TC4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C2.07mmol/l(

23、80mg/dl)TC3.11mmol/l(120mg/dl)LDL-C2.07mmol/l(80mg/dl)中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.血脂异常者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及目标值治疗目标值 mg/dL（mmol/L)LDL-C80 (2.07)极高危: 1)急性冠脉综合征 2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C100 (2.59)高危: 1) 冠心病或其等危症 2) 10年危险性10-15%LDL-C130 (3.37)中危:（10年危险性5%-10%）LDL-C160 (4.14)低危:（10年危险性20%。“缺血性

24、心血管病”，包括冠心病和缺血性脑卒中thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.NCEP ATPII, JAMA. 1993;269:3015-3023NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497NCEP ATPIII, Circulation. 2004;110: 227-239ATP IIATP III更新更新ATP IATP III19932001198820042009ATP着眼于着眼于LDL-C水平，水平，未区分未区分CHD患患者者CHD患者，患者，LDL-C100mg/dLCHD患者，如基线患

25、者，如基线LDL-C100mg/dL,可选择使可选择使LDL-C10ULN，且不伴肌肉症状Newman CB, et al. Am J Cardiol 2003;92:670676 据病人临床状况选择起始剂量，首次用药据病人临床状况选择起始剂量，首次用药4-8周复查周复查安全性指标（安全性指标（AST、ALT、CK）和和血脂血脂。以后每。以后每3-6月月复查上述指标复查上述指标; 如正常，改为每如正常，改为每6-12月复查一次。月复查一次。如如AST/ALT3倍正常上限，应暂停给药。停药后需每倍正常上限，应暂停给药。停药后需每周复查周复查AST、ALT，直至恢复正常。，直至恢复正常。 用药过程中应询问病人有无肌痛、肌压痛、肌无力、用药过程中应询问病人有无肌痛、肌压痛、肌无力、 乏力和发热等症状，乏力和发热等症状，CK升高升高 5倍正常上限应停药。倍正常上限应停药。用药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况，用药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停