重症监护室(ICU)医院感染监测

1、医院感染管理科王燕l监测监测ICU患者医院感染率；患者医院感染率；l建立建立ICU患者医院感染相关数据比较体系；患者医院感染相关数据比较体系；l发现医院感染流行和暴发；发现医院感染流行和暴发；l减少导管留置和器械相关感染的发生；减少导管留置和器械相关感染的发生；l利用监测资料说服医务人员遵守感染控制利用监测资料说服医务人员遵守感染控制规范；规范；l评价控制效果。评价控制效果。 l监测对象监测对象 被监测的对象必须是住进被监测的对象必须是住进ICU进行观进行观察、诊断和治疗的所有患者；与察、诊断和治疗的所有患者；与ICU感染率计感染率计算有关的感染必须是发生在算有关的感染必须是发生在ICU，即患

2、者住进，即患者住进ICU的时间的时间48小时，患者转出小时，患者转出ICU到其他病房到其他病房后后48小时内发生的感染仍属小时内发生的感染仍属ICU感染。感染。l ICU类型的选择类型的选择 根据医院情况至少选择一个根据医院情况至少选择一个ICU或选择多个或选择多个ICU作为监测单位，优先选择作为监测单位，优先选择综合综合ICU和侵入性操作较多、医院感染率较高和侵入性操作较多、医院感染率较高的的ICU。 l不同类别不同类别ICU的总体医院感染率，日感染的总体医院感染率，日感染率及调整感染率，器械（中心静脉导管、率及调整感染率，器械（中心静脉导管、导尿管、呼吸机）使用率及其相关感染导尿管、呼吸机

3、）使用率及其相关感染率。率。l呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎 感染前感染前48小时内使用过呼吸小时内使用过呼吸机，有全身及呼吸道感染的症状和体征并有胸机，有全身及呼吸道感染的症状和体征并有胸部部X线及实验室检查依据，或临床医生诊断的线及实验室检查依据，或临床医生诊断的肺部感染。肺部感染。l导尿管相关泌尿道感染导尿管相关泌尿道感染 近期内留置导尿管史近期内留置导尿管史（通常为（通常为7天内），有或无泌尿道感染的临床天内），有或无泌尿道感染的临床症状和体征，尿培养革兰阳性球菌数症状和体征，尿培养革兰阳性球菌数104CFU/mL，革兰阴性杆菌数，革兰阴性杆菌数105CFU/mL。 l中心静脉导管相关血

4、流感染中心静脉导管相关血流感染 感染前感染前48小时内小时内使用过中心静脉导管的患者有感染的临床表现使用过中心静脉导管的患者有感染的临床表现(如发热、寒战和（或）低血压等如发热、寒战和（或）低血压等)，血培养至，血培养至少可获得少可获得1个阳性的结果，导管半定量细菌培个阳性的结果，导管半定量细菌培养阳性（养阳性（15CFU/导管尖段导管尖段5cm）或导管定）或导管定量培养阳性（量培养阳性（102CFU/导管段），并且与外导管段），并且与外周静脉血中分离出的病原菌种类和抗菌谱相同，周静脉血中分离出的病原菌种类和抗菌谱相同，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。除血管内导管外，无其他明确的血液感

5、染源。l医务人员的教育和培训医务人员的教育和培训对参与对参与ICU医院感染监测科室的医护人员医院感染监测科室的医护人员进行培训，掌握器械相关感染的诊断标进行培训，掌握器械相关感染的诊断标准；严格掌握使用导管的适应证和置管准；严格掌握使用导管的适应证和置管部位、执行正确的置管方法和置管后的部位、执行正确的置管方法和置管后的护理。护理。确保确保ICU护理质量，以减少器械相关感染护理质量，以减少器械相关感染的发生率。的发生率。l医师医师 严格掌握使用导管的适应证、置管部位、正确的置管严格掌握使用导管的适应证、置管部位、正确的置管方法。方法。当发生或怀疑器械相关感染时，应送标本做细菌微生当发生或怀疑器

6、械相关感染时，应送标本做细菌微生物培养。中心静脉置管患者不需常规进行导管尖端的物培养。中心静脉置管患者不需常规进行导管尖端的培养，在考虑中心静脉导管相关血流感染时，应首先培养，在考虑中心静脉导管相关血流感染时，应首先判断导管是否仍有保留的必要性，根据保留与否，分判断导管是否仍有保留的必要性，根据保留与否，分别采用不同的送检方法。别采用不同的送检方法。正确填写检验报告申请单。正确填写检验报告申请单。根据微生物学药敏结果选择抗菌治疗。根据微生物学药敏结果选择抗菌治疗。 l护士护士 每日登记每日登记ICU患者日志。患者日志。观察患者生命体征及插管部位变化。如留置中心静观察患者生命体征及插管部位变化。

7、如留置中心静脉导管患者出现插管局部疼痛，不明原因的发热，脉导管患者出现插管局部疼痛，不明原因的发热，或其他提示发生局部或血流感染的迹象时，应检查或其他提示发生局部或血流感染的迹象时，应检查插管部位。插管部位。记录导管置入和拔除的时间以及操作者。记录导管置入和拔除的时间以及操作者。l护士护士加强导管和置管部位护理。如对于中心静脉导管（短导加强导管和置管部位护理。如对于中心静脉导管（短导管）每管）每2天更换一次纱布敷料，每天更换一次纱布敷料，每7天更换一次透明敷料；天更换一次透明敷料；当敷料变潮、松动、污染或需要观察插管部位时，更换当敷料变潮、松动、污染或需要观察插管部位时，更换敷料。敷料。当发生

8、感染或怀疑感染时，按要求正确采集标本并及时当发生感染或怀疑感染时，按要求正确采集标本并及时送检。标本应在采集后送检。标本应在采集后1小时内送往实验室（厌氧培养小时内送往实验室（厌氧培养要在要在10分钟内送检）。分钟内送检）。通知医院感染监控专职人员。通知医院感染监控专职人员。 l医院感染监控专职人员医院感染监控专职人员 对监测科室的医护人员进行培训，掌握医院感染定义对监测科室的医护人员进行培训，掌握医院感染定义与诊断标准。与诊断标准。持续观察持续观察ICU患者，在患者转出到其他科室后继续跟患者，在患者转出到其他科室后继续跟踪调查踪调查48小时。小时。查看医生病程记录、护理记录、体温单、查看医生

9、病程记录、护理记录、体温单、X线检查和微线检查和微生物学检测结果等，向医师、护士了解情况，根据患生物学检测结果等，向医师、护士了解情况，根据患者临床征状体征、相关检查（胸部者临床征状体征、相关检查（胸部X线检查、微生物学线检查、微生物学检测）结果判断是否为医院感染以及器械相关感染。检测）结果判断是否为医院感染以及器械相关感染。如确定是，填写如确定是，填写ICU医院感染病例监测表。医院感染病例监测表。 l医院感染监控专职人员医院感染监控专职人员 负责检查负责检查ICU护士填写的护士填写的ICU患者日志（每日患者日志（每日填写，避免遗漏），并做好临床科室与微生物填写，避免遗漏），并做好临床科室与微

10、生物室之间的协调工作。室之间的协调工作。输入医院感染监测数据，每月小结，观察与感输入医院感染监测数据，每月小结，观察与感染相关的因素，提出临床干预措施。染相关的因素，提出临床干预措施。将监测数据反馈给监测科室，不断改进质量。将监测数据反馈给监测科室，不断改进质量。 l临床医护人员应高度重视临床疑似病例临床医护人员应高度重视临床疑似病例标本送检率，提高送检标本的合格率，标本送检率，提高送检标本的合格率，正确掌握标本的采集时机和方法以及送正确掌握标本的采集时机和方法以及送检时限，及时发现疑似病例。检时限，及时发现疑似病例。 l中心静脉导管相关血流感染的标本采集方法中心静脉导管相关血流感染的标本采集

11、方法 临床医师首先判断导管是否仍有保留的必临床医师首先判断导管是否仍有保留的必要性。按导管保留与否分别采用不同的方法采要性。按导管保留与否分别采用不同的方法采集标本。集标本。 l适合于保留导管适合于保留导管 标本采集要求：从该可疑标本采集要求：从该可疑的中心静脉导管相关血流感染（的中心静脉导管相关血流感染（CR-BSI）患者至少采取患者至少采取2套血培养，其中至少一套来套血培养，其中至少一套来自外周静脉，另一套则从导管中心或自外周静脉，另一套则从导管中心或VAP隔膜无菌采集，两套血标本的采血时间必隔膜无菌采集，两套血标本的采血时间必须须5分钟，分别标记清楚。分钟，分别标记清楚。 l适合于导管拔

12、除适合于导管拔除 标本采集要求：从独立的外标本采集要求：从独立的外周静脉无菌采集周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出套血培养。无菌状态下取出导管进行定量培养或剪下导管尖端或近心端的导管进行定量培养或剪下导管尖端或近心端的5cm交实验室进行半定量平板滚动培养。采血交实验室进行半定量平板滚动培养。采血方法：采血者用速干乙醇消毒液洗手；方法：采血者用速干乙醇消毒液洗手；75乙乙醇消毒培养瓶的橡胶塞，待干醇消毒培养瓶的橡胶塞，待干60秒；用络合碘秒；用络合碘消毒皮肤，消毒范围的直径为消毒皮肤，消毒范围的直径为5cm，待干，待干60秒秒钟后进行穿刺；穿刺部位消毒后不得再触摸。钟后进行穿刺；穿刺部位消

13、毒后不得再触摸。两个部位采血时间必须两个部位采血时间必须5分钟。分钟。 l每瓶采血每瓶采血10mL，尽量保证两套血培养采，尽量保证两套血培养采血达血达40mL，提高阳性检出率。，提高阳性检出率。l采血后，血培养瓶应尽快送至微生物实采血后，血培养瓶应尽快送至微生物实验室。采血后的血培养瓶室温放置不能验室。采血后的血培养瓶室温放置不能超过超过12小时。小时。 l患者能自行留痰者患者能自行留痰者 让患者嗽口后，采集用力让患者嗽口后，采集用力咳出气管深处的痰液于无菌集痰器内，盖好瓶咳出气管深处的痰液于无菌集痰器内，盖好瓶盖送检。最好为清晨第一口痰，避免唾液。盖送检。最好为清晨第一口痰，避免唾液。l无法

14、咳痰或不合作者无法咳痰或不合作者 协助患者取适当卧位，协助患者取适当卧位，由下向上叩击患者背部，戴好无菌手套，无菌由下向上叩击患者背部，戴好无菌手套，无菌集痰器分别连接吸引器和无菌吸痰管。按吸痰集痰器分别连接吸引器和无菌吸痰管。按吸痰法将痰吸入无菌集痰器内，加盖送检。注意严法将痰吸入无菌集痰器内，加盖送检。注意严格无菌操作；无菌集痰器开口高的一端接吸引格无菌操作；无菌集痰器开口高的一端接吸引器，低的一端接吸痰管。器，低的一端接吸痰管。 l中段尿中段尿 使用肥皂、清水清洗外阴，撑开使用肥皂、清水清洗外阴，撑开外阴或翻转包皮，收集中段尿外阴或翻转包皮，收集中段尿1050m。l导管尿导管尿 络合碘消

15、毒导尿管（接头上端近络合碘消毒导尿管（接头上端近会阴部）两遍，用无菌注射器抽取导管会阴部）两遍，用无菌注射器抽取导管尿尿10m。注意采集后立即送检，若不。注意采集后立即送检，若不得不延迟，标本应保存于得不延迟，标本应保存于4。 l医院感染监控专职人员每天到选定的医院感染监控专职人员每天到选定的ICU，对监测起始时间已住进对监测起始时间已住进ICU和此期间新进和此期间新进入入ICU的所有患者进行调查，观察每个患的所有患者进行调查，观察每个患者医院感染发生情况，有医院感染者填者医院感染发生情况，有医院感染者填写写ICU医院感染病例监测表，医院感染包医院感染病例监测表，医院感染包括所有感染部位。括所

16、有感染部位。 l同医院感染发病率调查方法。医院感染监控专职人员应同医院感染发病率调查方法。医院感染监控专职人员应持续观察每一个被调查的持续观察每一个被调查的ICU患者（患者转出患者（患者转出ICU后，继后，继续跟踪调查续跟踪调查48小时）；查看医生病程记录、检验报告单、小时）；查看医生病程记录、检验报告单、护理记录、体温单等，向医生、护士了解患者情况。重护理记录、体温单等，向医生、护士了解患者情况。重点需关注有留置中心静脉导管、导尿管和使用呼吸机的点需关注有留置中心静脉导管、导尿管和使用呼吸机的患者。患者出现中心静脉插管局部疼痛，不明原因的发患者。患者出现中心静脉插管局部疼痛，不明原因的发热，

17、或其他提示发生局部或血流感染的迹象，这时应去热，或其他提示发生局部或血流感染的迹象，这时应去掉敷料，检查插管部位；观察尿的颜色、澄明度；观察掉敷料，检查插管部位；观察尿的颜色、澄明度；观察痰的性状、颜色和量。通过以上各项指征、实验室报告痰的性状、颜色和量。通过以上各项指征、实验室报告等确定相关部位的感染诊断。等确定相关部位的感染诊断。 表表1 ICU医院感染病例监测表医院感染病例监测表患者编号患者编号一、一般情况一、一般情况 姓名姓名 住院号住院号 性别：男性别：男 女女 年龄年龄 岁岁 月月 天天 入院日期入院日期 年年 月月 日日 转入转入ICU日期日期/时间时间 转出转出ICU日期日期/

18、时间时间 转出至转出至 病房病房 或或 出院出院 临床诊断临床诊断 ； ； 转归转归 治愈治愈 / 好转好转 /未愈未愈 /死亡死亡 /其他其他二、医院感染情况二、医院感染情况 感染部位感染部位 感染日期感染日期 相关侵入性操作相关侵入性操作（1） 使用呼吸机使用呼吸机/中心静脉插管中心静脉插管/尿道插管尿道插管（2） 使用呼吸机使用呼吸机/中心静脉插管中心静脉插管/尿道插管尿道插管（3） 使用呼吸机使用呼吸机/中心静脉插管中心静脉插管/尿道插管尿道插管 标本名称标本名称 送检日期送检日期 病原体病原体 药物敏感结果药物敏感结果（1） （2） （3） 填表人填表人l表中所列项目是必填项目，各医

19、院可根表中所列项目是必填项目，各医院可根据本院开展工作的具体情况增加其他项据本院开展工作的具体情况增加其他项目。目。l患者编号患者编号 应用计算机软件处理资料的，应用计算机软件处理资料的，每随机输入一个患者的信息，都有一个每随机输入一个患者的信息，都有一个对应的号码，值得注意的是监测表上的对应的号码，值得注意的是监测表上的编号应与计算机给出的编号一致，便于编号应与计算机给出的编号一致，便于查询。查询。 l由由ICU护士填写护士填写ICU患者日志（见表患者日志（见表2），每日），每日8AM或每夜或每夜12时填写，避免遗漏。每日登记进入时填写，避免遗漏。每日登记进入ICU新新住进患者数；每日住在住

20、进患者数；每日住在ICU患者数；使用呼吸机、患者数；使用呼吸机、中心静脉插管、尿道插管患者数，上月末日住中心静脉插管、尿道插管患者数，上月末日住ICU患者数；上月末日住患者数；上月末日住ICU患者数指上月最后一日未患者数指上月最后一日未移出移出ICU的患者数。新住进患者数指当日新住进的患者数。新住进患者数指当日新住进ICU的患者人数；住在患者数指当日住在的患者人数；住在患者数指当日住在ICU的患者人的患者人数，包括新住进和已住进数，包括新住进和已住进ICU的患者人数；中心静的患者人数；中心静脉插管患者数、导尿管插管患者数和使用呼吸机患脉插管患者数、导尿管插管患者数和使用呼吸机患者数指当日使用该

21、器械的患者数。者数指当日使用该器械的患者数。 l根据根据ICU患者日志形成患者日志形成ICU患者月总结，它可提供处在患者月总结，它可提供处在某种危险因素（即某种危险因素（即ICU）的人群资料，在计算各种率时）的人群资料，在计算各种率时使用。由医院感染监控专职人员进行使用。由医院感染监控专职人员进行ICU月总结。包括：月总结。包括：l本月新住进患者数指在本月新住进本月新住进患者数指在本月新住进ICU的患者数，表的患者数，表2中为中为100人。人。l本月患者数指上月末住在本月患者数指上月末住在ICU的人数加上本月每日新住的人数加上本月每日新住进进ICU患者人数的总数。表患者人数的总数。表2中为中为

22、110人。人。l本月住在本月住在ICU患者日数指本月患者住在患者日数指本月患者住在ICU总日数，即总日数，即本月每日住在本月每日住在ICU患者人数之和，表患者人数之和，表2中为中为367日。日。l本月使用呼吸机患者日数、本月中心静脉插管患者日数、本月使用呼吸机患者日数、本月中心静脉插管患者日数、本月留置导尿管患者日数指本月使用该器械的患者住本月留置导尿管患者日数指本月使用该器械的患者住ICU日数，本例分别为日数，本例分别为105、127、358。 l每月分每月分4次次(每周一次，宜相对固定每周一次，宜相对固定)，对当时住，对当时住在在ICU的患者按的患者按ICU 监测患者临床病情分类监测患者临

23、床病情分类标准及分值标准及分值(表表3)进行病情评定。在每次评定后进行病情评定。在每次评定后记录各等级记录各等级(A、B、C、D及及E级级)的患者数的患者数(见见表表4)。在评定时，按当时患者的病情进行评定，。在评定时，按当时患者的病情进行评定，与过去的情况以及将来要出现的情况无关。有与过去的情况以及将来要出现的情况无关。有相同诊断的患者，可能不属于同一临床分类级相同诊断的患者，可能不属于同一临床分类级别。并非所有的患者均受到评定，为了方便，别。并非所有的患者均受到评定，为了方便，每月定为每月定为4周。周。 l感染率及调整感染率的计算感染率及调整感染率的计算 感染率的表达方式有感染率的表达方式

24、有2种，即病例种，即病例(例次例次)感染率和患者日感染率。感染率和患者日感染率。l器械相关感染率的计算器械相关感染率的计算 l器械使用率的计算器械使用率的计算 l例：某月对某综合例：某月对某综合ICU监测（见表监测（见表2），共），共发生医院感染发生医院感染12例，其中呼吸机相关肺炎例，其中呼吸机相关肺炎1例，中心静脉插管相关血流感染例，中心静脉插管相关血流感染2例，留置例，留置导尿管相关泌尿道感染导尿管相关泌尿道感染3例，胃肠道和手术例，胃肠道和手术部位感染各部位感染各3例。例。“新入院患者数新入院患者数”100人，人，“住在住在ICU患者日数患者日数”为为367日，日，“使用呼使用呼吸机患者日数吸机患者日数”为为105日，日， “使用中心静脉使用中心静脉导管患者日数导管患者日数”为为127日，日，“使用导尿管患使用导尿管患者日数者日数”为为358日，日，ICU病人各危险等级患病人各危险等级患者数见表者数见表4，共计，共计46例患者，总分值例患者，总分值119分分则：则： l病例感染率病例感染率12/(1