食管癌术后区域性淋巴结转移三维适形放射治疗预后分析

1、食管癌术后区域性淋巴结转移三维适形放射治疗预后分析祝淑钗 高 敏 苏景伟 王玉祥 沈文斌 李娟河北医科大学第四医院放疗科 石家庄050011目的 探讨食管癌术后区域性淋巴结转移三维适形放射治疗(3D-CRT)的近期疗效及影响预后的相关因素，分析与治疗计划相关的物理参数对预后及靶区剂量分布的影响。材料与方法：收集2001年1月至2005年12月我科收治的符合入组条件的食管癌术后区域淋巴结转移或/和局部复发而接受三维适形放疗的患者90例。男67例，女23例，中位年龄59岁，原发肿瘤位于胸上段5例、胸中段76例、胸下段9例；术后病理鳞状细胞癌76例，腺癌7例，余7例记录不祥；术后曾接受瘤床及淋巴引流

2、区预防照射者23例，未预防照射67例；单纯纵隔淋巴结转移55例(包括2例骨转移、1例肺转移)，纵隔和锁骨上淋巴结均有转移7例(包括1例骨转移)，纵隔转移和吻合口复发均存在5例，纵隔、锁骨上转移和吻合口复发均存在2例，单纯锁骨上淋巴结转移6例(包括1例肝转移，1例骨转移)，单纯腹腔淋巴结转移12例(包括1例肝转移、2例肺转移)，腹腔和锁骨上淋巴结转移3例。90例中单纯放疗者79例，放化疗联合11例。79例全程适形放疗处方剂量5072Gy/2536次，中位剂量66Gy。11例后程3D-CRT患者首先于模拟机透视下定位给予前后对穿两野等中心照射，剂量达3036Gy/1518次后再行三维适形放疗，总剂

3、量达5076Gy/2538次，中位剂量64Gy。将前半程传统常规设野拟合到后程3D-CRT计划中，以GTV几何中心为归一点计算剂量，根据剂量体积直方图，比较治疗计划中靶区处方剂量、双肺平均受量、双肺V5V40等各物理参数对预后的影响。术后病理分期 (其中20例记录不详)，T分期中(其中18例记录不详)T1期7例，T2期17例，T3期45例，T4期3例；N分期中N0期32例，N1期38例；TNM分期期7例，期35例，期25例，期3例。自手术日至放疗开始计算，中位淋巴结转移时间12个月，平均时间18.7个月。采用SPSS11.0统计软件包建立数据库，用Kaplan-Meier法计算生存率，Logr

4、ank进行显著性检验，Cox回归模型进行多因素分析。结果：190例中有完整术后病理记录者70例，胸上段和胸下段分别4例和5例，胸中段61例。61例胸中段者术后病理食管旁淋巴结转移13例(21.3%)，胃左淋巴结转移12例(19.7%)，隆突下淋巴结转移11例(18.0%)，贲门旁淋巴结转移8例(13.1%)，气管旁淋巴结转移3例(4.9%)，上纵隔淋巴结转移2例(3.3%)。本组90例中76例为胸中段食管癌术后出现淋巴结转移，其中对纵隔区域转移的64例患者进行淋巴结转移部位的统计，结果上纵隔气管食管旁47例(73.4%)，隆突下9例(14.1%)，主肺动脉窗5例(7.8%)，纵隔区3例(4.7

5、%)。随访至2007年12月31日，失访3例，随访率96.7%。全组患者术后1、3、5年生存率分别为 85.71%、34.34%、14.92% ，出现淋巴结转移放疗后1、2、3、4、5年生存率分别为43.41%、18.09%、7.81%、3.33%、1.11%。转移后接受单纯放疗的79例疗后1、2、3年生存率分别为41.33%、15.89%、0，而放化疗联合治疗的11例疗后1、2、3年生存率分别为50.00%、25.00%、12.50%，P>0.05。根治术后1年内出现淋巴结转移者术后5年和放疗后1年生存率分别为2.20%(1/45)和28.8%(13/45)，1年后出现淋巴结转移者术后

6、5年和放疗后1年生存率分别为26.70%(12/45)和55.6(25/45)，P<0.01和P<0.05。2单因素分析各项指标对食管癌术后生存率的影响，手术标本显示的食管病变长度和术前钡餐造影病变长度、原发肿瘤体积、T分期、TNM分期、术后病理淋巴结转移个数和转移度均与术后生存相关，而性别、年龄、病变部位、病理类型对术后生存未见明显影响 。术后T1+2期和T3+4期1、3、5年生存率分别为87.50%、50.00%、27.78%和83.33%、30.14%、13.99%，中位生存期38.60个月和24.00个月， P<0.05。术后N0和N1期1、3、5年生存率分别为84.

7、85%、39.39%、19.70%和 86.49%、34.22%、13.61%，但统计学处理未见明显差异，P>0.05。术后+期和期1、3、5年生存率分别为88.10%、47.62%、26.96%和 82.14%、23.15%、6.94%，中位生存期32.00个月和19.60个月，p<0.01。术后病理转移淋巴结个数影响生存，个数2和>2者1、3、5年生存率分别为96.43%、38.96%、19.18%和 66.67%、12.50%、0%，中位生存期24.60个月和15.80个月，P<0.05。淋巴结转移度0.2和>0.2者1、3、5年生存率分别为94.74%、3

8、6.09%、19.25%和 76.19%、27.21%、8.16%，中位生存期24.60个月和20.00个月，P<0.05。术后接受预防照射者23例与未预防者67例比较，生存率未见统计学意义，P>0.05。3. 单因素分析各项指标对出现淋巴结转移放疗后生存率的影响，结果90例患者放疗后获CR18例(20.0%)，PR52例(57.8%)，NR者20例(22.2%)，疗后1、2、3年生存率分别为44.67%、19.50%、5.67%，39.76%、9.45%、1.11%和27.39%、4.76%、0%，P0.05。本组放疗后未发生放射性肺炎者69例，1级放射性肺炎16例，2级+3级放

9、射性肺炎5例。放疗后1、2、3年生存率分别为48.57%、24.67%、14.32%， 46.43%、7.74%、0%，2级+3级放射性肺炎者1年生存率为0%，P<0.05。 食管癌术后T1+2期和T3+4期患者淋巴结转移放疗后1、2、3年生存率分别为66.67%、41.67%、23.81%和35.09%、12.34%、9.25%，中位生存期15.60个月和9.40个月， P<0.05。食管癌术后N0期和N1期患者转移放疗后1、2、3年生存率分别为52.91%、25.06%、8.59%和 33.33%、11.11%、3.70%，中位生存期9.40个月和14.30个月，P<0.

10、05。术后+期和+期患者转移放疗后1、2、3年生存率分别为58.69%、31.30%、20.23%和 26.25%、11.25%、5.63%，中位生存期14.30个月和7.80个月，P<0.05。转移淋巴结放疗前后的缩小程度47%和47%者疗后1、2、3年生存率分别为27.39%、9.13%、1.11%和 49.18%、19.67%、6.13%，中位生存期6.80个月和12.00个月，P<0.05。转移淋巴结直径6cm和>6cm者放疗后1、2、3年生存率分别为47.00%、16.35%、5.84%和 27.78%、11.11%、0%，中位生存期11.80个月和7.20个月，P

11、<0.05。本组81例患者放疗前行血常规检查，其血红蛋白均在正常范围内，130mmol/l和>130mmol/l者比较，两组生存率未见统计学差异。肿瘤转移部位对放疗后生存率未见明显影响。本组患者全程适形放疗79例与半程适形放疗11例比较，放疗后生存率未见统计学差异。将单纯放疗组与放化疗组比较，其放疗后生存率也没有统计学意义。术后接受预防照射者23例与未接受预防照射者67例比较，放疗后生存率亦未见统计学意义。4 物理学参数对淋巴结转移放疗后生存率的影响，食管癌术后出现淋巴结转移者行放疗，将处方剂量以5055Gy、55.160Gy、60.166Gy、66.174Gy分为四组，结果四组患

12、者生存率随着处方剂量的增加其生存率也随之增加，且有统计学意义，P<0.05。肺接受照射剂量对放疗后生存率的影响，将患者双肺接受5Gy、10Gy 、15Gy 、20Gy 、 25Gy 、30Gy 、35Gy 、40Gy剂量照射的体积占全肺总体积的百分数分别以50%、40%、30%、20%、20%、15%、6%、3%为界分为两组进行比较，结果这些因素对放疗后生存率均有影响但仅V5、V10、V30、V35达到统计学差异。同样按照100%、95%、90%的GTV体积接受照射的剂量及50Gy剂量所包括的GTV的体积百分数分为两组进行比较，均未见统计学意义。5多因素分析各指标对淋巴结转移放疗后生存的影响，将患者临床资料、近期疗效、放疗毒副反应、TNM分期、Hb浓度、复发时间早晚、复发部位、治疗方式、治疗方法、转移淋巴结直径、淋巴结缩小程度及物理参数如:双肺V5-V40、双肺平均受量、GTV、CTV、PTV等因素纳入Cox回归模型，结果仅放疗后近期疗效、淋巴结缩小程度、肺V35是影响放疗后生存的独立性预后因素。结论：研究结果显示原发食管病变长度、肿瘤体积、TNM分期、淋巴结转移个数