教学课程高血压

1、 Hypertension Concept: systemic blood pressure increased, target organ damaged(brain,heart , eye, kidney, vessel), metabolism changed Essential hypertension(ET): unknown cause, 95% ，hypertensive disease. Secondary hypertension(ST): known cause, 1- 5% Epidemiology Incidence increasing rapidly, 11.26%

2、 in 15years old in China in 1999 incidence different among race, age,sex, area(城乡，南北，高原，发达地区等） 知晓率，服药率，控制率 lower中国高血压的现状和流行趋势 1999年普查- 患病率 11.26%; 10年上升 25%- 90年代初有高血压患者 9500万- 目前预计 1亿 1998年- 脑血管病居城市居民死亡原因第二位， 农村居首位，- 脑卒中的主要危险因素为高血压 伴随- 糖尿病患病率 ； 吸烟率 ； 超重 ； 冠心病 Pathogenesis of Hypertension Hereditary

3、 and gene hypothesis： 20-40% population have hereditary tendency candidate hypertensive gene 5-8 Environmental factors： hypoweight，overweight, high salt diet, drunkPathophysiology of Hypertension Psychological and psychopathic factors Renin angiotensin aldosterone system（RAAS） Sodium and hypertensio

4、n Abnormality of vascular endothelium（ET，NO，AngII, PGI2, etc) Insulin resistance revascularization other（obesity，smoking，drinking，hypocalcium, hypomagnesium, hypopotassium）Pathophysiology of Hypertension BP=CO X SVR CO: blood volume，HR，myocardial contractility SVR：阻力小动脉结构改变 血管壁顺应性降低 血管的舒缩状态改变Clinica

5、l Manifestation Early: asymptom， great BP variation headache，dizziness，palpitation，fatigue A2 S4，aortic area SM Late: manifestation of complications brain, heart，eye, kidney, vessel damage Clinical Manifestation Target organ related to accelerated AS related to BP level heart angina、MI，SD heart fail

6、ure Brain TIA， brain thrombosis cerebral hemorrhage encephalopathy Kidney renal angiopathy renal arteriolosclerosis renal failure Artery blocking lesion aortic dissectionClinical ManifestationMost common complications are from brain， 4-6 times of AMI 。Include:TIA， brain thrombosis，brain infarction（包

7、括腔隙性脑梗塞）, encephalopathy ， cerebral hemorrhage 。Hypertension and Stroke Both SBP & DBP positively related to stroke risk DBP 5mmHg, stroke risk decrease 35 - 40%。 不存在这样一个DBP的低限水平，低于这一水平时，stroke risk不再继续下降。 Following the aging， stroke incidence increase rapidly。 血压水平与脑出血和脑梗塞都有相关关系，但似乎与脑出血的关系更陡直一些

8、。高血压与冠心病危险性 血压水平与主要冠心病事件危险有连续正相关关系。 这种相关的强度约为与中风相关强度的2/3。 未发现有一低限水平，低于这一水平时，冠心病事件的危险性不再继续下降。 高血压与心力衰竭和肾脏疾病 心力衰竭的危险性及肾脏疾病的危险性与血压水平有关。 与没有高血压病史者相比，有高血压史患者的心力衰竭危险性至少增加 6倍。 DBP每降低 5 mmHg, 终末期肾脏疾病的危险性至少降低 1/4。Keith-Wagener 眼底分级法 I 级：视网膜动脉变细，反光增强 II 级：视网膜动脉狭窄，AV交叉压迫 III级：眼底出血，棉絮状渗出 IV级：视神经乳头水肿Lab Blood pr

9、essure measurement once-determined, self-determined, ambulatory BP measurement Lab test: Urine, K+, Cr, Bun, Glu,PRA, Ald, ECG, UCG, X-ray Eye ground checkAmbulatory BP monitoring（ABPM）Normal：2peak 1 trough，6-8AM，4-6PM peak， lowest at nightMild,middle degree ET：血压波动曲线与正常类似严重高血压或伴明显靶器官损害，血压昼夜节律消失Norm

10、al：24h average BP130/80, daytime135/85，night time 125/75 night BP lower than day10%Disappearance of BP rhythm：white coat hypertension诊所血压测量规范 至少安静休息 5分钟 取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊测双臂血压；必要时加测立位血压 使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带 测量时快速充气，以恒定速率慢放气 （2-6mmHg/秒） 收缩压读数取柯氏音第 I 时相，舒张压读数取柯氏音第 V时相（消失音） 血压单位用毫米汞柱（mmHg) 一般取 2次血压

11、读数的平均值记录 Diagnosis SBP140mmHg and /or DBP 90mmHg Good for all adults，children maybe lower。 2 or more than twice not in the same day under non pharmacological condition高血压防治指南 JNC - VI: 美国预防/检测/评估与治疗高血压全国联合委员会第六次报告 （Arch Intern Med. 1997; 157:2413-2446) 1999 WHO-ISH 高血压治疗指南（Journal of Hypertension; V

12、ol 17;No.2; 1999; 151-183.) 中国高血压防治指南（1999年）（中国高血压防治指南编写专家组）高血压与正常血压 血压水平与心血管危险性呈连续性相关，高血压的定义是人为的。 很多与血压有关的疾病发生在通常认为是“正常血压”的患者身上。 关于降低血压水平的效果的证据，大多数来自对高血压患者的研究。 能否将治疗效果外推到血压水平较低的个体，还不确定。 有很强的理论基础来预期，降低血压能使没有高血压的高危患者受益，目前正在进行一些研究探讨可能性。血压水平的定义和分类分类收缩压（mmHg) 舒张压 (mmHg)理想血压120 80正常血压130 = 180 = 110单纯收缩期

13、高血压 =140 90 亚组：临界收缩期高血压140-149 55, female 65 smoking Total cholesterol 5.72mmol/L (250mg/dl) diabetes Early cardiovascular family history（early onset of CV diseasemale55；female 177mmol/L 或2.0mg/dL)心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建 (PTCA,PCI,CABG)充血性心力衰竭左心室肥厚（心电图超声心动图及X线）血管疾病夹层动脉瘤症状性动脉疾病超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈动脉髂动脉股动脉或主动

14、脉）重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿Risk stratification of CV disease 血压（mmHg) 其他危险因素 1级 2级3级 和病史 I 无其他危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危极高危 III 3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危极高危 或糖尿病 IV 并存临床情况 极高危 极高危 极高危 危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益 绝对危险 降压治疗绝对效益危险性 （10年内心血管事件）（每治疗1000病人年预防心血管事件数） 分层 10/5mmHg 20/10 mmHg 低危 15% 5 30% 10 17Aim to pre

15、vent and treatment尽量采用非创伤的方式，使BP达标： SBP 140 mm Hg（糖尿病患者： 130 mmHg) DBP 90 mm Hg (糖尿病患者： 80mmHg)控制其它心血管危险因素，减少靶器官损害，降低病残率和死亡率。1st degree prevention 一级预防提供降低高血压及其并发症昂贵的治疗费用的可能。 可以被广泛接受的治疗方法，可以减少发病率和死亡率。 多数高血压病人未充分改善其生活方式，或严格坚持药物治疗，以控制血压。 血压随年龄的增加而升高的情况并非不可避免。 生活方式的改善可以降低血压。Arch Intern Med. 1997; 157:2

16、413-2446. 降压治疗的实施过程 对高血压患者临床评估后，首先进行危险性水平分层（低危，中危，高危，极高危） 所有患者都应采用非药物治疗措施 制定降压治疗计划，确定血压控制目标值极高危高危患者：开始药物治疗中危：除改善生活方式，开始药物治疗低危：改善生活方式6M，BP仍高，开始药物治疗 治疗随访，调整治疗方案Non-medication treatment 减轻体重，BMI(Kg/m2)=24 采用合理膳食：限制钠盐：每人每日6克减少脂肪：占总热量的30%以下增加蔬菜水果和鲜奶控制饮酒：每日酒精量50%T/P 50%）。小时内稳定降压，减少血压变异性，改善治疗依从性。 固定小剂量复方制剂

17、。 一旦诊断为原发性高血压，通常要终生降压治疗。终止治疗，最终血压会恢复到治疗前水平。但可调整剂量。Anti-hypertensive agents Diuretics blocker Calcium channel blocker ACE inhibitor Angiotensin II receptor blocker a - blocker 固定剂量复方降压制剂Anti-hypertensive agents 利尿剂(diuretics) 适应症：作用和缓，2-3周达高峰，轻中度高血压老年人高血压，收缩期高血压，心力衰竭 种类：噻嗪类 双氢克尿塞 袢利尿剂 速尿 保钾利尿剂 氨体舒通 吲

18、哒帕胺（寿安泰） 限制：痛风，血脂异常，糖尿病，离子紊乱，妊娠 小剂量可避免低血钾，糖耐量降低和心律失常等不良反应。Anti-hypertensive agents 阻滞剂( -blocker) Indication：作用和缓，1-2周发挥作用， 轻中度高血压，青中年 合并劳力性心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，心力衰竭Classification： 1代：心得安(propranolol) 2代：氨酰心安(atenolol)，倍他乐克(metoprolol)， 康可(bisoprolol) 3代：卡维地络（carvedilol)Contraindication： 哮喘，慢阻肺，周围血管病 II

19、-III度心脏传导障碍 代谢紊乱，高血脂，高血糖等Limitation：diabetes(I)，labourerAnti-hypertensive agentsCalcium channel blocker,CCB Indication：mild to severe hypertension, senile hypertensionstable angina, peripheral vessel disease classification：二氢吡啶类 ：速效，长效 维拉帕米 地尔硫卓 Contraindication：非二氢吡啶类心脏传导阻滞，心力衰竭短效二氢吡啶类不稳定心绞痛，AMI (以

20、上不适用于长效二氢吡啶类）Anti-hypertensive agentsACE Inhibitor Indication：all type hypertension, heart failure, post infarction, LV hypertrophy, diabetes mild proteinuria Classification： short ：开博通 Long：悦宁定，瑞泰，洛汀新，蒙诺，雅施达， Contraindication：pregnancy, stenosis of both renal arteryCr 3mg/dl,hyperkalimiaAnti-hypert

21、ensive agentsangiotension II receptor blocker, ARBSimilar indication and contraindication with ACEI，Classification： 科素亚（losartan) 代文(valsartan) 安博维(irbesartan)Anti-hypertensive agents ablocker Indication： Rapid effect, all type hypertension ,prostate proliferation Classification： non-selective ：酚妥拉明

22、 Selective： 哌唑嗪 Contraindication： positional hypotension drug resistancePrincipal to pick up hypertensive agentsHeart failure ACEI, diuretics，CCB ?Systolic hypertension diuretics ，CCB (双氢吡啶类，长效）Diabetes, proteinuriaACEI, CCBRenal insufficiency(mild)ACEI(非肾血管性）Myocardial infarction- blocker （无内在拟交感）,

23、 ACEIStable angina -blocker，CCBDisorder of lipid a blocker ，ACEI, CCBpregnancy methyldopa， a blockerProstate proliferation a blockerNot recommended1 asthma，depressive patient- blocker2 goutdiuretics3 conduction block - blocker, CCB（非二氢吡啶类）4 renal vessel diseaseACEI, ARB5 peripheral vessel disease-bl

24、ocker6 liver disease甲基多巴， 柳安苄心定7 lipid disorder- blocker ， diuretics （high dose）8 pregnancy ACEI, ARB， diureticsRecommended protocol to treat hypertension Diuretics -blocker Calcium channel blockerACE inhibitor Diuretics ACE inhibitor（ or ARB) Calcium channel blocker-blocker ablocker-blocker 长期治疗随访实

25、施过程治疗个月后达到降压目标值治疗个月后未达到降压目标值有明显副作用继续治疗血压控制 一年以上可减少剂量增加剂量改用另一类 降压药 联合用药改用另一类 降压药 减少剂量Clinical Type Hypertensive crisis(危象）： BP increased rapidly in short time, DBP120 or 130mmHg, combined with severe symptoms, maybe leading to death. Including： hypertensive urgencies（急症）w/o target damage hypertensive

26、 emergencies（危症）w/ target damagehypertensive urgencies w/ grade3 eye ground is called 急进型 hypertension hypertensive urgencies w/ grade 4 eye ground is called 恶性hypertensionSBP升高为主，DBP也可升高 血压突然急剧升高，周围血管阻力增加 出现头痛，呕吐，心悸，气急，视力模糊 靶器官病变，如心绞痛，肺水肿，高血压脑 病等。Hypertensive encephalopathy血压突然急剧升高致急性脑循 环障碍引起脑水肿和颅内

27、压增高而产生的 临床症状。 包括严重头痛，呕吐，神志改变（烦躁， 意识模糊，抽搐，昏迷等） Malignant hypertension以肾小动脉坏死为突出特征发病急骤，多见于中，青年血压显著升高，DBP130mmHg头痛，视力模糊，眼底III-IV级改变肾脏损害突出：持续性蛋白尿，血尿，肾衰进展迅速，不及时治疗，预后不良， 多死于肾衰，脑卒中，心衰。Treatment of hypertensive crisis硝普钠 Sodium nitroprusside硝酸甘油 Nitroglycerin尼卡地平 Nicardipine乌拉地尔 Urapidil Senile hypertension

28、 60岁 Mostly systolic Bp increase 由中年高血压延续者，多为混合型高血压 易出现靶器官并发症 易出现血压波动和体位性低血压，尤其服降压药后Case1:56岁，男性，会计师。以发作性头晕一年，头疼伴耳鸣一周为主诉入院。一年前每于工作紧张或劳累时感觉头晕，经检查发现血压155-160/95-98mmHg，曾间断服用复方降压片。近一周来时有头痛、耳鸣，且睡眠不佳，血压170/100mmHg，为明确诊断来诊。病来饮食与二便均正常。既往无心肾疾病、脑血管病和糖尿病病史。吸烟28年，每天10-30支。母亲患高血压病，病故于脑溢血。Physical examinationBp1

29、68/97mmHg，P97次/分，体重68Kg，睑结膜无苍白，口唇无发绀，颈软，未闻及颈部血管杂音，双肺呼吸音清，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间锁中线内0.5cm处，范围2.5cm，心前区未触及震颤，叩诊心界不大，心率97次/分，心律规整，主动脉瓣区可闻及较柔和的2级收缩期杂音，伴第2心音亢进。腹软，肝脾肋下未触及，未闻及腹部血管杂音。颈动脉、桡动脉和足背动脉搏动良好。Lab尿常规未见异常，Glu 5.6mmol/L、K+ 4.8mmol/L、Cr 76.6mol/L ，BUN 5.9mmol/L,cholesterol6.5mmol/L,TG 0.9mmol/L;胸片:双肺纹理增强,主动脉弓蛋

30、壳样钙化, 心胸比值0.5；ECG：SR，HR95次/分，电轴-35， TI、A VL、V5-6低平。Discussion根据上述情况，该患的诊断是什么？为什么？为了解该患可能存在的心血管病危险因素， 还应补充哪些检查？为明确高血压的分期，还应做什么检查？根据该患的高血压类别，应选用哪些治疗方法？该患有无进行ABPM的必要性？如果需要药物治疗，可选用哪些药物？病史中疗效不佳的原因是什么？即使血压下 降到正常范围，是否达到治疗目的？Lab Blood pressure measurement once-determined, self-determined, ambulatory BP measurement Lab test: Urine, K+, Cr, Bun, Glu,PRA, Ald, ECG, UCG, X-ray Eye ground check诊所血压测量规范 至少安静休息 5分钟 取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊测双臂血压；必要时加测立位血压 使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带 测量时快速充气，以恒定速率慢放气 （2-6mmHg/秒） 收缩压读数取柯氏音第 I 时相，舒张压读数取柯氏音第 V时相（消失音） 血压单位用毫米汞柱（mmHg) 一般取 2次血压读数的平均值记录 并存的临床情况脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作(TIA