综合治疗非酒精性脂肪肝的临床研究月日

1、会计学1综合治疗非酒精性脂肪肝的临床研究月综合治疗非酒精性脂肪肝的临床研究月日日23 定定 义义 非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是遗传-环境-代谢应激相关性疾病，指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的临床病理综合征。包括单纯性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver，NAFL）及由其演变的脂肪性肝炎（nonalcoholic steaohepatitis，NASH）和脂肪性肝硬化三种类型。NASHNASH是指病理上与酒精性肝炎相类似但无过量饮酒史的临床综合征，患者通常存在胰岛素抵抗

2、及其相关代谢紊乱。 4 流行病学研究u 欧美等国的患病率较高大于欧美等国的患病率较高大于45%45%，普通成人，普通成人NAFLDNAFLD患病率为：患病率为：20203333，肥胖人群，肥胖人群NAFLNAFL患病率为患病率为60609090、NASHNASH为为202025%25%。u 亚洲人群的非酒精性脂肪性肝病患病率为亚洲人群的非酒精性脂肪性肝病患病率为5%5%30%30%，其中日本为，其中日本为9%9%30%30%，韩国为，韩国为18%18%，印度为，印度为5%5%28%28%。u 中国人群患病率为中国人群患病率为5%5%24%24%，在中国不同地区进行的社区人群研究中，非酒精性脂，

3、在中国不同地区进行的社区人群研究中，非酒精性脂肪性肝病患病率分别为：北京肪性肝病患病率分别为：北京31.29%31.29%，上海，上海30.0%30.0%，广东，广东36.49%36.49%，中国香港，中国香港27.33%27.33%。这提示非酒精性脂肪性肝病患病率在不同研究中的差异较大，不仅与地区相关，还可这提示非酒精性脂肪性肝病患病率在不同研究中的差异较大，不仅与地区相关，还可能与研究人群的选择不同有关。能与研究人群的选择不同有关。 56u 肥胖和糖脂代谢紊乱与脂肪肝的高发密切相关。u 2013年7月中华医学会内分泌分会肝病与代谢学组结合目前我国NAFLD患病现状以及与糖脂代谢紊乱的密切关

4、系，提出NAFLD群体是名副其实的2型糖尿病的高危人群，早期诊断和干预非酒精性脂肪性肝病对防治2型糖尿病的发生和进展具有重要意义。7 脂肪性肝炎的基本概念脂肪性肝炎的基本概念 NASH是指酒精、药物、感染或其它可识别的外源性因素以外的原因所致的明显的脂肪性肝炎。 多数是从单纯性脂肪肝发展而来，不能把NASH看为独立疾病，是疾病发展的拐点也是治疗的重点。 病理组织学是诊断NASH的金标准,可见肝细胞脂变的基础上的肝细胞损害，有多种炎细胞的浸润，常伴小叶中央和叶间纤维化。 8 病因分类原发性：IR、遗传易感性继发性：某些全身疾病或特殊病因所致 一般NAFLD常指原发性 儿童、体重、血糖、血脂均正常

5、者也可发生脂肪肝 患脂肪肝的危险因素：BMI、年龄、服糖后2小时血糖水平、服糖后1小时胰岛素水平、腰围、血清LDL-C水平 BMI与患者脂肪肝的严重程度相关9 发病机理发病机理 NAFLD的发病机制因其病因及其病理阶段不同而不同，但“二次打击”学说可解释其复杂的病理机制。 10 初次打击初次打击主要为胰岛素抵抗胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）。该病通常原发于与IR相关的超重/肥胖、2型糖尿病和高脂血症等代谢紊乱，是胰岛素抵抗综合征（insulin-resistant syndrome，IRS）或代谢综合征（metabolic syndrome，MS）的组成部分，各种病因

6、所致NAFLD几乎普遍存在IR现象。IR通过促使外周脂解增加和高胰岛素血症引起肝细胞脂肪储积，并诱致肝脏对内、外源性损害因子敏感性增高。 11 二次打击二次打击主要为反应性氧化代谢产物增多，导致脂质过氧化伴细胞因子被活化，进而引起脂肪变性的肝细胞发生炎症、坏死，甚至并发进展性肝纤维化。 12持续打击或多次打击：脂肪性肝炎持续存在（炎症坏死循环），诱发进展性肝纤维化，肝硬化13甘油三脂在甘油三脂在肝细胞内沉积肝细胞内沉积l 食物中脂肪供应过多食物中脂肪供应过多l 血浆游离脂肪酸过多血浆游离脂肪酸过多l 肝内脂肪酸利用减少肝内脂肪酸利用减少l 肝内甘油三脂合成能力增强肝内甘油三脂合成能力增强l 极

7、低密度脂蛋白合成及分泌障碍极低密度脂蛋白合成及分泌障碍l 脂蛋白代谢酶在脂肪肝发病中的作用脂蛋白代谢酶在脂肪肝发病中的作用肝细胞肝细胞脂肪变性脂肪变性肝细胞脂肪变性的发病机制肝细胞脂肪变性的发病机制14诱发诱发NAFLD的危险因素的危险因素 不合理的膳食结构（高脂高热量）不合理的膳食结构（高脂高热量） IR 多坐少动的生活方式多坐少动的生活方式 代谢综合症及其组分代谢综合症及其组分(肥胖、高血压肥胖、高血压、 血脂紊乱、和血脂紊乱、和2型糖尿病）以及型糖尿病）以及肥胖家族史肥胖家族史15 诊诊 断断 对于中心型肥胖、糖耐量异常、血脂紊乱、高血压、血管内皮功能异常、高凝状态、高尿酸血症等IRSI

8、RS患者，特别是在伴有无症状性血清转氨酶升高或无法解释的持续性肝肿大时，应高度怀疑患有NAFLD，可通过相关检查排除其他疾病以明确诊断。 1617 临床分型标准临床分型标准 符合非酒精性脂肪性肝病临床诊断标准， 其临床分型如下 18 非酒精性单纯性脂肪肝凡具备下列第12项和第3或第4项任一项者即可诊断（1）具备临床诊断标准13项；（2）肝生物化学检查基本正常 ；（3）影像学表现符合脂肪肝诊断标准；（4）肝组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。 19 非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎凡具备下列第1-3项或第1和第4项者即可诊断 （1）具备临床诊断标准13项；（2）存在代谢综合征或不明原因性血清

9、ALT水平升高持续4周以上 ;（3）影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准 ；（4）肝组织学表现符合脂肪肝炎诊断标准。 20 组织学诊断组织学诊断 依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，NAFLD可分为：单纯性脂肪肝、NASH、NASH相关性肝硬化。 21 非酒精性脂肪性肝硬化非酒精性脂肪性肝硬化凡具备下列第12项和第3或第4项中任何一项者即可诊断 （1）具备临床诊断标准13项；（2）有多元代谢紊乱和(或)脂肪肝的病史 ；（3）影像学表现符合肝硬化诊断标准； (4)肝组织学改变符合脂肪性肝硬化诊断标准,包括 NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化. 22 影像学诊断影像学诊断 影像学检

10、查用于反映肝脏脂肪浸润的分布类型，粗略判断弥漫性脂肪肝的程度，提示是否存在显性肝硬化，但其不能区分单纯性脂肪肝与NASH，且难以检出33的肝细胞脂肪变。应注意弥漫性肝脏回声增强以及密度降低也可见于肝硬化等慢性肝病。 231. B超诊断（1）肝区近场回声弥漫性增强(明亮肝),强于肾脏和脾脏，远场回声逐渐衰减 ；（2）肝内管道结构显示不清； (3) 肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝； （4）彩色多普勒血流显象提示肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常； (5) 肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整。具备上述第1项及第2-4项中一项者为轻度脂肪肝；具备上述第1项及第2-4项中两项者为中度脂肪

11、肝；具备上述第1项以及2-4项中两项和第5项者为重度脂肪肝。 2425 实验室诊断实验室诊断l协助病因判断GGT、AST/ALT、HBV、HCV感染标志， 血糖、血脂、尿酸、尿常规 营养过剩 营养不良26272829 五、治疗五、治疗 治疗原则去除病因和诱因 如高脂饮食和肥胖控制糖尿病和高脂血症等阻止慢性肝病进展肝移植治疗终末期肝病行为治疗健康宣教和行为干预30治疗对策治疗对策首要目标:改善IR,防治代谢综合症及其相关终末期器官病变次要目标:减少肝脏脂肪沉积并避免因“二次打击”而导致NASH和肝功能失代偿31治疗措施治疗措施（一）（一）去除病因及诱因，治疗原发基础疾病去除病因及诱因，治疗原发基

12、础疾病 研究证实NAFLD与肥胖、2型糖尿病、高脂血症等代谢综合征有密切关系。由于代谢综合征极易并发动脉粥样硬化性心脑血管疾病，而这些疾病的防治往往比脂肪肝本身的治疗更为重要，应从整体出发，加强原发基础疾病及其合并症的治疗，以维持理想体重和血糖、血脂水平，而随着原发疾病的控制，脂肪肝可自行缓解。 3233 改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗, ,纠正代谢紊乱纠正代谢紊乱 胰岛素抵抗时，胰岛素分泌增多而敏感性下降，导致脂肪大量分解，游离脂肪酸生成增多，促使NAFLD的发展；反之NAFLD也可加剧胰岛素抵抗，从而形成恶性循环。因此提高胰岛素敏感性理论上可阻止NASH进展。 343536373839404

13、1424344454647小结小结 脂肪肝已成为常见病，并为肝硬化的重要前期 病变 脂肪肝能够治愈，除非已发生肝硬化 综合治疗非酒精性脂肪肝是唯一选择 病因治疗是根本，减肥是肥胖性脂肪肝是重要的方法 整体观点，个体化的治疗方案，控制代谢紊乱对于改善 预后尤为重要484950 流行病学研究u 欧美等国的患病率较高大于欧美等国的患病率较高大于45%45%，普通成人，普通成人NAFLDNAFLD患病率为：患病率为：20203333，肥胖人群，肥胖人群NAFLNAFL患病率为患病率为60609090、NASHNASH为为202025%25%。u 亚洲人群的非酒精性脂肪性肝病患病率为亚洲人群的非酒精性脂

14、肪性肝病患病率为5%5%30%30%，其中日本为，其中日本为9%9%30%30%，韩国为，韩国为18%18%，印度为，印度为5%5%28%28%。u 中国人群患病率为中国人群患病率为5%5%24%24%，在中国不同地区进行的社区人群研究中，非酒精性脂，在中国不同地区进行的社区人群研究中，非酒精性脂肪性肝病患病率分别为：北京肪性肝病患病率分别为：北京31.29%31.29%，上海，上海30.0%30.0%，广东，广东36.49%36.49%，中国香港，中国香港27.33%27.33%。这提示非酒精性脂肪性肝病患病率在不同研究中的差异较大，不仅与地区相关，还可这提示非酒精性脂肪性肝病患病率在不同研究中的差异较大，不仅与地区相关，还可能与研究人群的选择不同有关。能与研究人群的选择不同有关。 51 五、治疗五、治疗 治疗原则去除病因和诱因 如高脂饮食和肥胖控制糖尿病和高脂血症等阻止慢性肝病进展肝移植治疗终末期肝病行为治疗健康宣教和行为干预52 改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗, ,纠正代谢紊乱纠正代谢紊乱