颅脑损伤病人的护理

1、脑损伤病人的护理瑞康医院邵笑一、概一、概 述述脑脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管和损伤：脑膜、脑组织、脑血管和 脑神经脑神经的损伤。的损伤。【分类分类】根据受伤后脑组织是否与外界相通分为根据受伤后脑组织是否与外界相通分为：开放性和闭合性脑损伤开放性和闭合性脑损伤根据脑损伤病理改变的先后分为根据脑损伤病理改变的先后分为：原发性和继发性脑损伤原发性和继发性脑损伤原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等，原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等， 继发性主要有脑水肿和颅内血肿等继发性主要有脑水肿和颅内血肿等二、脑二、脑 震震 荡荡 脑震荡为一过性脑功能障碍脑震荡为一过性脑功能障碍【临床表现临床表现】病人在伤后立即出现短暂的

2、意识障碍，病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，不超过持续数秒或数分钟，不超过3030分钟，清醒后大多数分钟，清醒后大多数不能回忆受伤不能回忆受伤及及当时的情况，称逆行性遗忘。常有当时的情况，称逆行性遗忘。常有头痛、恶心、呕吐等症状。头痛、恶心、呕吐等症状。“CT”检查，无阳性体检查，无阳性体征。征。【处理原则处理原则】无需特殊处理，卧床休息无需特殊处理，卧床休息12周，适周，适当镇静、镇痛处理。当镇静、镇痛处理。三、脑挫裂伤三、脑挫裂伤脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，【病理生理病理生理】 脑水肿高峰期在伤后脑水肿高峰期在伤后3-43-4天，可能有癫天

3、，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症痫、脑积水及脑萎缩等后遗症【临床表现和诊断临床表现和诊断】: : 1 1、意识、意识障碍：障碍： 2 2、局灶症状和体征、局灶症状和体征 3 3、头痛、呕吐、头痛、呕吐 4 4、颅内压增高和脑疝；、颅内压增高和脑疝； 5 5、特殊类型：脑干损伤、特殊类型：脑干损伤 6 6、诊断依、诊断依“CT”和和“MRI”检查检查 【处理原则处理原则】： （一）以非手术治疗为主。（一）以非手术治疗为主。 一般处理一般处理 防治脑水肿防治脑水肿 是治疗脑挫裂伤的关键是治疗脑挫裂伤的关键 促进脑功能恢复促进脑功能恢复 应用营养神经药。应用营养神经药。 （二）手术治疗：（二）手

4、术治疗： 如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出 现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除 术。术。三、脑挫裂伤三、脑挫裂伤四、颅内血肿四、颅内血肿 颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命发现及时处理，可引起脑疝危及生命。根据血肿的来源和部位分为 硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 脑内血肿根据血肿引起颅内压增高及出现症状的时间，分为： 急性血肿：在3天内出现症状； 亚急性血肿：在3天至3周内

5、出现症状； 慢性型血肿：在3周以上才出现症状1 1、硬膜外血肿、硬膜外血肿： 指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间 临床表现临床表现 意识障碍意识障碍 典型有典型有中间清醒期中间清醒期 颅内压增高及脑疝表现颅内压增高及脑疝表现 处理：确诊后手术清除血肿处理：确诊后手术清除血肿 2 2、硬脑膜下血肿：硬脑膜下血肿： 血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿肿，分急性、慢性硬膜下血肿。因多数与脑挫裂伤和脑水肿同时存在，故伤后持因多数与脑挫裂伤和脑水肿同时存在，故伤后持续性昏迷且进行性加重。续性昏迷且进行性加重。 较早

6、出现颅内压增高和脑疝症状。较早出现颅内压增高和脑疝症状。 3、脑内血肿、脑内血肿：分分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经“CTCT”确诊后，行手术清除术确诊后，行手术清除术。 五、护理五、护理 【护理评估护理评估】：（一）（一） 健康史健康史（二）（二） 身体状况身体状况（三）（三） 心理和社会支持情况心理和社会支持情况 【护理诊断护理诊断/问题问题】1. 意识模糊意识模糊/昏乱昏乱 与脑损伤、颅内压增高有关与

7、脑损伤、颅内压增高有关2. 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关与脑损伤后意识不清有关3. 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。呕吐、高热等有关。4. 有废用综合征的危险有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。障碍及长期卧床有关。5. 潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。【护理措施护理措施】（一）现场急救（一）现场急救保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅妥善处理伤口妥善处理伤口防治休克防治休克做好护理记录做好护理记录（二）病情观

8、察（二）病情观察1. 意识意识2. 生命体征生命体征3. 神经系统病征神经系统病征 4. 其他其他 1、意识意识 传统方法：传统方法： 分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级意识状态意识状态 语言刺激反应语言刺激反应 痛刺激反应痛刺激反应 生理反应生理反应 大小便能否自理大小便能否自理 配合检查配合检查清醒清醒 灵敏灵敏 灵敏灵敏 正常正常 能能 能能模糊模糊 迟钝迟钝 不灵敏不灵敏 正常正常 有时不能有时不能 尚能尚能浅昏迷浅昏迷 无无 迟钝迟钝 不能不能 不能不能 不能不能昏迷昏迷 无无 无防御无防御 减弱减弱 不能不能 不能不能深昏迷深昏迷 无无

9、 无无 无无 不能不能 不能不能 Glasgow 昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清分，表示意识清醒，醒，8分以下为昏迷，最低分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍分，分数越低表明意识障碍越严重。越严重。2 2、生命体征、生命体征 病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。搏，最后测血压。 3 3、神经系统病征、神经系

10、统病征:有定位意义有定位意义 A、瞳孔变化：瞳孔变化： B、锥体束征：锥体束征：4. 其他其他 观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。注意表现或脑疝先兆。注意CT和和MRI扫描结果及颅扫描结果及颅内压监测情况。内压监测情况。（三）昏迷护理（三）昏迷护理q保持呼吸道通畅：清理分泌物、气管插管或切开、保持呼吸道通畅：清理分泌物、气管插管或切开、适宜的温室度、使用抗生素；适宜的温室度、使用抗生素；q保持正确体位：头部抬高保持正确体位：头部抬高15-3015-30，使头与脊柱同，使头与脊柱同一直线；一直线；q营养：使用多种方法加强营养；营养：使用多种方法加强营养； 预防并发症预防并发症压疮；压疮；泌尿系统感染；泌尿系统感染；肺部感染；肺部感染；暴露性角膜炎；暴露性角膜炎；关节挛缩、肌萎缩。关节挛缩、肌