咯血中医诊疗方案

1、咯血喉部及喉以下的呼吸道或肺组织的任何部位出血，经喉头、口腔而咯出称为咯血（hemoptysis）中医又称咳血。此症应排除鼻腔、咽和口腔部的出血。常见病因（一）感染：支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、肺结核、肺炎、肺脓疡、肺吸虫病、肺包虫病、肺阿米巴病等。（二）肿瘤：支气管肺癌、肺血管瘤、肺部转移癌。（三）血管性：如肺栓塞、肺动静脉痿、原发性肺动脉高压症、胸主动脉瘤侵蚀气管或支气管、肺血管炎、坏死性结节样肉芽肿、结缔组织疾病、肺出血、肾炎综合征、遗传性毛细血管扩张症、二尖瓣狭窄、左心衰竭、先天性心脏病（房或室间隔缺损）。（四）外伤：异物所致肺部创伤、肺组织挤压伤。（五）出血性：血小板减少性

2、紫瘢、白血病、血友病。（六）其他：尘肺、肺泡蛋白沉淀症、支气管结石、气管或支气管的子宫内膜异位症。根据咯血原因，可将咯血归类分为1 .呼吸系统疾病（1）感染性：以肺结核、支气管扩张症为最常见，次为肺脓疡、肺炎、肺真菌病、肺吸虫病、肺包虫病、肺阿米巴病。（2）非感染性：支气管结石、肺囊肿、矽肺、支气管肺癌、肺部转移癌。2 .循环系统疾病：二尖瓣狭窄、肺动脉高压症、肺梗塞、肺动静脉痿。3 .全身性疾病：白血病、血友病、血小板减少性紫瘢、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、肺出血-肾炎综合征、气管或支气管的子宫内膜异位症。中医学认为咯血原因有三：一为热邪所致，无论虚热或实热，皆因热邪伤及络脉而咯血，

3、或热毒炽盛、迫血妄行；二为气虚不能统摄血液，血不循经而致外溢；三为因跌打损伤，金创致伤，血瘀阻塞络脉，离经之血失其常道而咯出。临床思维（一）辨外感内伤：咯血可分外感咯血及内伤咯血，两者在临床表现，预后及治疗等方面各不相同，应注意辨识。外感咯血病程短，起病较急，初起均有恶寒、发热等表现；内伤咯血则病程长，起病缓，均有脏腑、阴阳、气血虚衰或偏盛的表现。（二）辨属火属虚：咯血虽可分外感及内伤两类、病机则有属火属虚之别，故应辨明火之有无及属虚属实。咯血由火热熏灼肺络引起者多，但火有虚实之别，外感之火及肝郁之火属于实火；阴虚火旺之火则为虚火。属虚者多为内伤所致。虚有阴虚及气虚，阴虚则火灼肺络，气虚则不能

4、摄血而导致咯血。（三）诊断要点1 .排除口鼻咽部出血。2 .鉴别呕血与咯血：重点是血的颜色，咯血鲜红，呕血暗红或咖啡色；咯血因从气管咳出常带气泡，呈碱性反应；呕血常含胃内容物，呈酸性反应。3 .确定咯血后应根据病史、临床症状、体征、X线胸部透视及平片等考虑病变部位，性质及可能的病因。4 .为进一步明确诊断，对可疑病例进行针对性实验室检查及仪器检查，如经痰查癌细胞、阿米巴原虫、肺吸虫卵、真菌；流行性出血热及钩端螺旋体病血清学检查；心电图、B超检查；X线断层摄影、CT、支气管镜检查、支气管碘造影；骨髓像及凝血机制检查以及免疫功能检查等。治疗方法（一）中医应急治疗1 .三七粉3g,每日3次，日服。2

5、 .云南白药12g,每日3次，口服3 .止血散（三七、云南白药、花蕊石各等分）36g,每日3次，口服。4 .大黄醇提片3g,每日3次，口服。5 .生脉针注射液（或参麦注射液）3050ml加入10%葡萄糖注射液100ml,静脉滴注每日l2次。适用于阴虚和气虚所致的咯血。（二）辨证论治1 .阴虚火旺：症见咯血鲜红，反复发作，咳嗽痰少，低热盗汗，五心烦热，颠红唇干，舌红、脉细而数。治宜滋阴清火，方用沙参麦冬汤合茜根散加减，或百合固金汤加减。2 .肝火犯肺：症见咯血鲜红，甚从口涌出，咳而气逆，胸肋引痛，或烦躁易怒，口苦目赤，舌红苔黄，脉弦数，治宜清肝肺、凉血止血，方用黛蛤散合泻白散加减。3 .热毒壅盛

6、：症见身热头痛，咳嗽咯血，量多色红，面赤唇干，舌苔薄黄，脉浮数。治宜清热润肺、凉血止血，方用清心凉膈散加减。若热毒炽盛者，可选用犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。4 .气虚不摄：症见痰中带血，色淡量少，迁延缠绵，气短难续，面色苍白，体倦乏力，头晕目眩，耳鸣心悸，脉虚乏力。治宜益气摄血、健脾养血，方用拯阳理劳汤加减。5 .脉络瘀阻：症见面色黛黑，肌肤甲错，毛发不荣，咯血紫暗，胸痛，舌暗红或紫有瘀斑，脉细涩或结代。治宜先泻火止血，方用泻心汤合十灰散，后桃红四物汤加减，虚脱者用独参汤。咯血的中医治疗，与血证一样，应掌握三大要点：澄源、塞流为先。如热迫血妄行，当先凉血安营；若属血瘀，则当活血行瘀。活血当治气

7、。气为血帅，治血先治气，气滞当行气化滞，虚则宜补气摄血。治血应治火。实证泻火，釜底抽薪，火去则营自安，虚证宜滋阴降火，虚火降则血自止。(三)西医治疗原则停止出血、预防气道阻塞：维持患者生命功能，这3点对咯血病者的治疗是极其重要。1 .常规处理(1)镇静和休息：少量咯血，如痰中带血，不需特殊处理，适当减少活动，给予对症对因处理；中等量的咯血应卧床休息；大量出血则应绝对卧床休息。病人体位以患侧卧位或平卧位，尽量避免血液溢入健侧肺内。对精神紧张、恐惧不安的患者，可给少量镇静药，如安定1Omg或苯巴比妥钠0.10.2g,肌肉注射。(2)加强护理：中、大量咯血患者应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励病人轻咳

8、将血咯出，以免滞留于呼吸道内。咳嗽剧烈的大量咯血者，可给适当镇咳药，如口服或皮下注射可待因30mg,或口服咳美芬1Omg,禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽，使血液及分泌物瘀积气道，引起窒息。患者胸部可置冰袋，有利止血。为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。2 .大量咯血的紧急处理(1)药物治疗垂体后叶素：能降低肺循环压力作用，注入人体后还可使肺小动脉收缩，减少肺内血流量，使破裂的肺血管得以形成血块而止血。510区加入5%10%葡萄糖溶液2040ml,缓慢静脉注射(持续1015分钟)，每日2次。必要时隔48小时可重复应用。反复咯血时予10w加入5%葡萄糖溶液300500ml,静脉滴注（12小时

9、内滴完）。奏效后，大咯血得以控制，仍可应用12日，每日2次，每次510w,肌肉注射，以控制残留的小量出血，用该药时，密切注意病人有无头痛、面色苍白、心悸、胸闷、恶心、腹痛、排便感觉、血压升高等情况。出现上述症状时应减慢注射速度，甚至停止注射。对冠心病、高血压、肺心病以及孕妇不宜应用。普鲁卡因：用于大咯血忌用垂休后叶素患者，有降低肺循环压力作用。予50mg加入10%25%葡萄糖溶液40ml,缓慢静脉注射，每日l2次.或用150300mg;加入5%葡萄糖溶液500ml,静脉滴注。用药前需做皮试，用量不宜过大，浓度不宜过高，注入速度不宜过快。否则可引起颜面潮红、瞻望、兴奋、惊厥，对出现惊厥者，可用异

10、戊巴比妥或苯巴比妥钠解救，有该药过敏史者禁用。鱼精蛋白注射液：本品可与体内肝素结合，使肝素迅速丧失抗凝效力，并使组织中的凝血活酶形成凝血酶，加速血液凝固。对有凝血机制障碍或肝功能不良者禁用。适用于小量咯血较好。予50mg肌肉注射，每日23次，或100mg加入25%葡萄糖溶液40ml缓慢静脉注射，每日12次。连续使用不得超过24小时。安络血：对毛细血管通透性有强大抑制作用，并有增强毛细血管抵抗力和加速管壁回缩作用。予1020mg,肌肉注射，每日23次。6-氨基己酸：能抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能激活为纤维蛋白溶酶，从而抑制蛋白的溶解，达到止血。予46g加入5%10%葡萄糖溶

11、液100ml,1530分钟内滴完，然后以每小时1克维持1224小时或更长时间。抗血纤溶芳酸：作用比6-氨基己酸强45倍。予100200mg力口入5%10%葡萄糖溶液500ml,静脉滴注，每日12次。(2)萎陷疗法：对反复大咯血，上述治疗无效时，而病人无膈肌粘连者，可施人工气腹，初注气6001200ml,以后每周补气23次，每次400600ml。胸膜粘连及心肺功能不全者，不宜采用萎陷疗法。(3)外科手术疗法：对致死性咯血的抢救，目前推荐采用肺切除术。经内科各种治疗无效，不能迅速止血，出血部位又能明确，无心肺功能衰竭，而又有严重生命威胁者，或考虑肺段或肺叶切除术。大咯血的外科手术禁忌证是：两侧周边

12、肺部病灶；支气管瘤转移，肺活量占预计值40%以下和第一秒用力呼气量低于40%;肺切除术后再咯血；纤维支气管镜和支气管动脉造影无法确定出血部位者。(4)其他疗法支气管内填塞止血法：以纤维光束支气管镜检查，确定出血部位后，连续支气管局部灌洗后，插入导管气囊填塞止血。支气管动脉拴塞法：在支气管镜检查找出出血的支气管口，并清除管内血块，插入带气囊导管，充气闭塞患侧支气管，通过支气管动脉造影确定出血的动脉血管，用不透明海绵胶条送入出血动脉的远端栓塞止血。3 .原发病的治疗：根据咯血的不同原因，采取不同的治疗方法。4 .合并症的处理：咯血的并发症为窒息、出血性休克、肺不张、结核病灶播散等。(1)窒息是大咯血常见致死原因，紧急处理应及时、准确、有效。体位引流：患侧卧位，头低脚高，床尾抬高45左右，并可适当拍背。吸去积血：及时除去口腔、咽喉及鼻腔的血块，如患者牙关紧闭，则急用开口器撬开，以吸去咽喉部积血，如血块瘀积在气管内，应通过直接喉镜或气