医院各委员会章程

1、医院各委员会章程一、医院质量与安全管理委员会章程（一）总则第一条根据国家三级综合医院评审标准、三级综合医院评审标准实施指南及三级综合医院评审标准实施细则的要求，为加强医院全面质量管理，实施以医疗、护理、医院感染管理为重点，支持保障系统为基础的质量管理，保证医疗安全，实现质量与安全的战略目标，设立医院质量与安全管理委员会。第二条医院质量与安全管理委员会是医院全面质量管理的最高专业组织，是质量管理体系的重要组成部分，对医院质量与安全起着保障作用。第三条为充分发挥专业化管理的作用，明确职责、规范流程、保证质量与安全管理委员会有序运行，制订医院质量与安全管理委员会章程，以下简称章程。（二）委员会的职责

2、第四条在主任委员的领导下开展工作，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估，对医院医疗业务发展提出切实可行的规划。第五条负责制定和审议全院医疗质量管理制度、持续改进方案,对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。第六条制定医院医疗质量评价标准和考核细则，定期对科室开展医疗质量与安全管理工作进行督促考核，促进医疗质量持续改进并提高。第七条负责宣传贯彻落实医院质量方针、质量目标、质量管理的有关制度，开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，共同提高医疗质量管理水平。第八条定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，井

3、提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。（三）委员会的组成第十二条院长是医院质量管理第一责任人，直接领导医院质量与安全管理工作，质量控制办公室组织实施，做到权责到位，职责分明，保证委员会的工作效率。第十三条医院质量与安全管理委员会由院长、副院长、院长助理，质控办、医务部、护理部、院感科、门诊部、党委办公室及医院办公室的主任，医生和护士代表组成。第十四条委员会设主任委员2人，副主任委员4人，委员若干人，秘书1人。第十五条医院质量与安全管理委员会办公室设在医院质量控制办公室，负责医院质量与安全管理委员会的日常工作。（四）委员会委员的任期第十六条委员会委员原则上不做具体任期规定

4、和更换时限，确保工作的常态化和连续性，确因工作变动或个别委员不履行职责，需增补或调整时，由质控办提出增补或调整意见，呈报院长审核同意,提交委员会讨论通过进行调整。（五）委员会的会期第十七条委员会每季度至少召开一次全体会议，特殊情况可提前或延期召开，由秘书负责筹备和召集。第十八条委员会会议由主任委员或副主任委员主持，参会委员不得少于委员的2/3,保证会议议事的有效性，委员会秘书要做好会议t己录。第十九条做到会议目的清晰，会前准备充分，议事内容提前通知，开会有记录，会后有结果。（六）附则第二十条本章程自公布之日起实施。二、医疗技术临床应用管理委员会章程（一）总则第一条为了加强医疗技术临床应用管理，

5、提高医疗质量，保障医疗安全，根据执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、国家卫生计生委医疗技术临床应用管理办法等有关法律、法规和规章，结合我院实际情况，设立医疗技术临床应用管理委员会，以下简称委员会。（二）委员会的职责第二条在院长领导下，依据医疗技术临床应用管理相关的法律、法规、规章，制定医院医疗技术临床应用管理制度并组织实施。第三条负责审核签发医院新技术和新项目等与医疗技术相关的制度和医院新技术项目申报审批。第四条制定医院医疗技术临床应用管理目录并及时调整，对目录内的手术进行分级管理。第五条依法授予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术权限，为其建立医疗技术临床应用管理档案，并实施

6、动态管理。第六条建立医疗技术临床应用论证制度。对已证明安全有效，但属医院首次应用的医疗技术，组织开展医院技术能力和安全保障能力论证，通过论证的方可开展医疗技术临床应用。第七条建立新技术和新项目评估制度，对限制类技术的质量安全和技术保证能力进行重点评估，并根据评估结果及时调整医院医疗技术临床应用管理目录和有关管理要求。第八条定期检查医院医疗技术临床应用管理各项制度执行情况，并提出改进措施和要求。第九条监督各科室开展医疗技术临床应用符合要求的诊疗科目、专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守相关技术临床应用管理规范。（三）委员会的组成第十条委员会由医务、护理、质控、院感、药学、设备、耗

7、材、医保、科教等管理部门负责人和临床专家组成。第十一条委员会设主任委员1人，副主任委员4人，委员若干人，秘书1人。第十二条委员会办公室设在医务部，负责日常工作组织开展。（四）委员会委员任期第十三条委员原则上不定期更换。确因工作变动或工作需要需增补和调整时，由秘书提请主任和副主任委员研究，提出调整或增补意见，提交委员会全体委员会议讨论通过进行调整。第十四条凡年度委员会活动参与率低于75%勺委员，将撤销其下届委员任职。（五）委员会会期第十五条委员会原则上每半年召开一次全体委员会议。遇有特殊情况，可随时召开，由秘书负责筹备和召集。（六）附则第十六条本章程自公布之日起实施。三、伦理委员会章程（一）总则

8、第一条根据国家食品药品监督管理局药物临床试验质量管理规范、医疗器械临床试验规定、涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）和中医药临床研究伦理审查管理规范、药物临床试验伦理审查工作指导原则的有关规定，为了加强医院临床试验研究的管理，保护临床受试者的权益和安全，设立伦理委员会，以下简称委员会。第二条医学伦理是指临床研究项目在试验中确保受试者尊严、安全和权益，是医学科学研究遵循的最高原则，也是依法进行科学研究和临床试验的准则，取得社会公众对临床研究的信任和支持，保护医院和受试者双方的合法权益和医疗安全。第三条伦理委员会是遵循国家有关医学伦理的法律法规，依法对医院科学研究和临床试验进行管理的专业组织，

9、具有执行法律和医学专业研究的双重职能，是医院进行科学研究和临床试验的重要环节。第四条为了充分发挥医学伦理委员会专业化管理的作用，加强医学研究和临床试验工作的依法管理，明确职责，健全制度，规范流程，保证伦理委员会科学有序的运行，制订伦理委员会章程，以下简称章程。（二）委员会的职责第五条论证和审核对涉及人的生物医学研究项目的科学性和伦理合理性。审查范围包括药物临床试验项目、医疗器械临床试验项目等。第六条论证涉及人的生物医学研究项目是否符合医学研究的法律法规和医学伦理标准。经论证符合伦理标准后通知项目负责人实施研究。第七条负责涉及人的生物医学研究项目的初始审查、跟踪审查和复审，进行全程监督与审核，确

10、保医学研究项目符合法律法规和医学伦理学原则。第八条定期听取涉及人的生物医学研究项目实施情况，对违背医学伦理的倾向及时提出改进意见，根据具体情况对已经批准的临床研究项目及时终止或暂停。第九条审议并确定科教科、教学办和药品实验基地拟定的医学伦理培训计划的实用性、可行性。（三）委员会的组成第十条遵照国家有关涉及人的生物医学研究有关法律法规和医学伦理学原则，结合医学研究项目多样化特性，委员的组成和数量应与所研究项目的专业类别和数量相符。第十一条委员会设主任委员1人，副主任委员若干人，秘书1人。委员会下设医学伦理办公室，负责日常具体工作。（四）委员会委员的任期第十二条委员会委员每届任期5年，确保工作的常

11、态化和连续性，确因工作变动或个别委员不履行职责，需增补或调整时，由医学伦理办公室提出增补或调整意见，经分管院长审核，报请院长同意后，提交委员会讨论通过进行调整。（五）委员会的会期第十三条根据伦理委员会的工作性质和特点，委员会会期不定,根据生物医学研究项目研究的具体情况决定召开，由伦理办公室负责组织。第十四条委员会会议由主任委员或副主任委员主持，参会委员不得少于委员的2/3,保证会议议事的有效性，做好会议记录。第十五条做到会议目的清晰，会前准备充分，议事内容提前通知，开会有记录，会后有结果。（六）附则第十六条本章程自公布之日起实施。四、临床路径管理委员会章程（一）总则第一条为落实临床路径管理，抓

12、好临床路径实施环节质量，确保医疗服务质量和医疗护理安全，根据卫生部临床路径管理指导原则（试行）文件精神要求，成立我院临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组。（二）委员会职责第二条制定本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度。第三条协调临床路径开发和实施过程中遇到的问题。第四条审核临床路径文本。第五条组织临床路径相关的培训工作。第六条审核临床路径的评价结果与改进措施。（三）委员会的组成第七条委员会设主任委员1人，副主任委员2人，委员若干人，秘书1人。（四）临床路径指导评价小组的职责第八条对临床路径的开发、实施进行技术指导。第九条制定临床路径的评价指导和评价程序。第十条对临床路径的实施过程和

13、效果进行评价和分析。第十一条根据分析结果提出临床路径管理的改进措施（五）临床路径指导评价小组的组成第十二条临床路径指导评价小组设组长1人，副组长1人，成员若干人。（六）委员会委员任期第十三条委员原则上不定期更换。确因工作变动或工作需要需增补和调整时，由秘书提请主任和副主任委员研究，提出调整或增补意见，提交委员会全体委员会议讨论通过进行调整。（七）委员会会期第十四条委员会原则上每半年召开一次全体委员会议。遇有特殊情况，可随时召开，由秘书负责筹备和召集。（八）附则第十五条本章程自公布之日起实施。五、病案管理委员会章程（一）总则第一条根据国家三级综合医院评审标准、三级综合医院评审标准实施指南及三级综

14、合医院评审标准实施细则的要求，为加强医院病案质量管理，保护医患双方的合法权益，实现医院病案质量达到国家标准的要求，设立病案管理委员会，以下简称委员会。第二条病案管理委员会是医院医护文书质量管理的专业组织，是医院医疗护理质量管理体系的重要组成部分，也是医院终末质量的体现，是为医院提高病历书写质量决策的科学依据。第三条为提高医院病案质量，规范医院病案管理，充分发挥专业化管理的作用，明确职责，提高效率，保证病案管理委员会科学有序的运行，制订医院病案管理委员会章程，以下简称章程。（二）委员会的职责第四条制定病案管理的各项规章制度，督促检查病案管理制度的执行情况。第五条制定“住院病案质量评价标准”，科学

15、、客观评审病案质量。第六条支持医院电子病历建设。第七条组织临床科室、医技科室、护理专业、医院院感管理定期对全院病历进行检查评价。第八条提出当前病案管理存在的缺陷和改进措施。第九条审定全院病历、表格的格式，并督促实施。（三）委员会的组成第十条按照三级综合医院评审标准实施细则病案管理的要求，体现分管院长负责，医务部实施的权责一致性，做到权责到位，职责分明，保证委员会高效运行。第十一条委员会设主任委员1人，副主任委员三人，委员若干人，秘书1人。（四）病案质量评审专家组的组成第十二条病案质量评审专家组设组长2人，副组长2人，成员若干人。（五）病案质量评审专家组的工作职责第十三条在质控办领导下，参加全院

16、运行病历、归档病历、门诊病历等各种形式的质量检查考核工作。第十四条参加全院归档病历等级评审工作。第十五条参与全院性的医疗文书展评工作。第十六条按参加病历质控数量给予一定绩效，并将参加质控活动情况将纳入年终绩效考核及职称评定、评先评优中。（六）委员会委员的任期第十七条委员会委员原则上不做具体任期规定和更换时限，确保工作的常态化和连续性，确因工作变动或个别委员不履行职责，需增补或调整时，由医务部提出增补或调整意见，分管院长审核同意，报请院长批准后，提交委员会讨论通过进行调整。（七）委员会的会期第十八条委员会每季度至少召开一次全体会议或分内、外科系组织病历审查工作，特殊情况可随时召开；由秘书负责筹备

17、和召集。第十九条根据会议或者病历审查的具体事宜，参会人员不得少于应参加委员的2/3，保证会议议事的有效性和病历审查任务的完成，会议由主任委员或副主任委员主持，审查病历可以由秘书主持，秘书要做好会议记录和病历的准备及分发，评定病历结果的回收和汇总。第二十条召开会议或病历审查要提前做好通知，以便委员会委员提前做好工作安排，保证时间和效率。（八）附则第二十一条本章程自公布之日起实施。六、护理质量与安全管理委员会章程（一）总则第一条根据国家三级综合医院评审标准、三级综合医院评审标准实施指南及三级综合医院评审标准实施细则的要求，为加强医院护理质量管理，保证护理安全，保护护患双方的合法权益。实现医院护理质

18、量与安全管理目标，医院设立护理质量与安全管理委员会。第二条医院护理质量与安全管理委员会是医院护理质量与安全的专业组织，是医院护理质量管理体系的重要组成部分，是为医院提供护理质量管理决策的组织机构。第三条为进一步提高医院护理质量，促进医疗安全，充分发挥护理专业化管理的作用，明确职责，规范流程，保证护理质量与安全管理委员会科学有序的运行，制订护理质量与安全管理委员会章程，以下简称章程。（二）委员会的职责第四条审议并确定护理质量与安全管理规划的科学性、可行性。第五条审议并确定护理质量管理方案，护理质量与安全管理工作计划和工作总结。第六条审议并确定护理质量与安全管理的年度目标、护理质量管理理念、制度、

19、流程。第七条定期听取和审议护理质量管理的现状及监督检查、分析评价和进行持续改进情况第八条审议并确定护理部拟定的护理培训计划及组织实施情况，对存在的问题提出改进措施。第九条重要的护理质量与安全管理事宜，涉及相关部门较多的质量与安全问题经讨论得出初步意见，提交医院质量与安全管理委员会进行审议和协调。第十条审议并确定护理质量考核标准，保证质量考核的约束和激励作用。第十一条审议并确定医院为改进护理基础质量、环节质量和终末质量提出的相关问题。（三）委员会的组成第十二条按照三级综合医院评审标准实施细则护理质量与安全管理的要求，本着求真务实、注重专业、兼顾特点、综合考虑、提高效率的原则。护理质量与安全管理由

20、分管院长负责，护理部组织实施，保证委员会高效运行。第十三条委员会设主任委员1人，副主任委员2人，委员若干人，秘书1人。（四）委员会委员的任期第十四条委员会委员原则上不做具体任期规定和更换时限，确保工作的常态化和连续性，确因工作变动或个别委员不履行职责，需增补或调整时，由护理部提出增补或调整意见，分管院长审核同意，报请院长批准后，提交委员会讨论通过进行调整。（五）委员会的会期第十五条委员会每季度至少召开一次全体会议，由护理部组织第十六条委员会会议由主任委员或副主任委员主持，参会委员不得少于委员的2/3,会前有准备，开会有记录，会后有结果，保证会议议事的有效性。（六）附则第十七条本章程自公布之日起

21、实施。七、输血委员会章程（一）总则第一条根据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法、三级综合医院评审标准的要求，为加强医院临床用血管理，推进临床科学合理用血，保护血液资源，保障临床用血安全和医疗质量，设立输血委员会，以下简称委员会。第二条输血委员会是临床用血管理的专业组织，是临床用血管理的重要组成部分，是临床科学合理用血，保障临床用血安全的重要环节和为医院提供临床用血管理决策的参谋。第三条为了充分发挥专业化管理的作用，规范临床用血管理，明确职责，健全制度，规范流程，保证医院临床用血管理委员会科学有序地运行，制订输血委员会章程，以下简称章程。（二）委员会的职责第四条根据输血法和临床输血技

22、术规范制定全院输血工作的各项规章制度和技术规程。第五条输血委员会是医院输血工作管理的最高组织，负责对全院输血工作进行督查和指导。第六条制定质量教学、培训计划，负责医务人员的业务培训，提供有关专业技术咨询和指导。增强质量安全意识，合理用血，保证医疗安全，严防差错事故发生。第七条负责质量监督，定期或不定期检查全院输血工作情况，对质量情况进行评估，及时发现问题，研究改进措施，并督促落实。第八条调查分析输血工作中出现缺陷的原因，判定输血缺陷性质，对重大输血质量问题进行签定，对输血工作中存在的问题提出整改要求并制定防控措施。第九条对临床“依法用血、合理用血”进行监督检查，开展临床输血疗效的评估，建立临床

23、输血预警系统。（三）委员会的组成第十条根据医疗机构临床用血管理办法的要求，本着求真务实，精简高效的原则，结合医院工作的特点，体现医院法定代表人为临床用血管理第一责任人，分管院长具体负责，医务部牵头实施的权责一致性，做到权责到位，职责分明，保证委员会高效运行。第十一条输血委员会由分管院长、输血科（暂未独立设置，现在检验科内）和具有代表性的职能科室主任，开展用血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等主任及专业技术水平较高的医生和护士代表组成。第十二条委员会设主任委员1人，副主任委员2人，成员若干人，秘书1人第十三条输血委员会日常工作由医务部和输血科共同负责。（四）委员会委员的任期第十四条委员会委员

24、原则上不做具体任期规定和更换，确保工作的常态化和连续性，确因工作变动或个别委员不履行职责，需增补或调整时，由输血科提出增补或调整意见，经分管院长审核，报请院长同意后，提交委员会讨论通过进行调整。（五）委员会的会期第十五条委员会每季度至少召开一次全体委员会会议，对输血工作进行总结，特殊情况可提前或延期召开，由输血科负责筹备和召集。第十六条委员会会议由主任委员或副主任委员主持，参会委员不得少于委员的2/3,保证会议议事的有效性，委员会秘书要做好会议t己录。第十七条做到会议目的清晰，会前准备充分，议事内容提前通知，开会有记录，会后有结果。（六）附则第二十二条本章程自公布之日起实施。八、学术委员会章程

25、（一）总则第一条根据国家三级综合医院评审标准、三级综合医院评审标准实施指南及科研管理相关规定要求，为加强医院学科建设，规范学术行为，成立医院学术委员会，以下简称委员会。第二条学术委员会是医院权威性的学术专业组织，是医疗、教学、科研管理体系的重要组成部分，也是发挥各专业专家权威性和聪明才智，提供在医院管理、医院发展战略、医疗、教学、科研规划等方面的学术咨询和科学决策。第三条为进一步提高学术水平，充分发挥专业化管理的作用，明确职责、规范流程，保证医疗、教学、科研管理科学有序的运行，制订学术委员会章程，以下简称章程。（二）委员会的职责第四条论证医院发展、学科建设、人才培养规划，并根据医院发展的现状，

26、结合医院的实际情况，提出修改意见，使规划具有科学性、可行性。第五条审议并确定医院的年度医疗、教学、科研、学科建设、人才培养计划是否符合医院规划，对与规划不吻合的内容提出修订意见，围绕医院规划开展工作，保证医院目标的完成。第六条审议并确定各科室拟立项科研课题的科学性、先进性及国内外开展的现状，确保立项科研的质量和开展的价值，防止为搞科研盲目立项，造成人、财、物浪费现象的发生。第七条定期听取各科研项目组的科研进度汇报，科教科掌握科研项目组实施科研进度及科研经费的使用情况，对存在的问题提出改进意见，保证科研项目按时完成和科研经费的合理使用。第八条定期听取科研项目完成后整体情况的汇报，对存在的问题提出

27、改进意见，确定项目成果鉴定第九条论证和审核重要的学术论文和著作，对存在的问题提出修订意见，修订后予以推荐发表，确保发表论文和专著的质量。（三）委员会的组成第十条按照中华人民共和国科研管理相关规定、办法的要求，体现院长统筹管理医院学术、创造浓厚的学术氛围，分管院长具体负责，科教科负责实施的权责一致性的原则，做到权责到位，职责分明，保证委员会的工作效率。第十一条学术委员会由分管院长、科教科及相关职能科室负责人和各学科副主任医（药、技等）师以上人员组成。第十二条委员会设主任委员1人，副主任委员4人，委员若干人，秘书1人。第十三条委员会的日常工作由医院科教科负责。（四）委员会委员的任期第十四条委员会委

28、员原则上不做具体任期期限规定，确保委员会工作的常态化和连续性，确因工作变动或个别委员不履行职责，需增补或调整时，由医院科教科提出增补或调整意见，经分管院长审核，报请院长同意后，提交委员会讨论通过进行调整。（五）委员会的会期第十五条委员会原则上每季度至少召开一次全体会议，特殊情况可提前或延期召开，由医院科教科负责筹备和召集。第十六条委员会会议由主任委员或副主任委员主持，参会委员不得少于委员的2/3,保证会议议事的有效性，委员会秘书要做好会第十七条做到会议目的清断，会前准备充分，议事内容提前通知，开会有记录，会后有结果。（六）附则第十八条本章程自公布之日起实施。九、医学装备管理委员会章程（一）总则

29、第一条根据国家三级综合医院评审标准）和三级综合医院评审标准实施指南的要求，为贯彻执行国家对医院医学装备的有关法律法规，规范和加强医院医学装备管理，促进医院医学装备合理配置与安全有效地运行，设立医学装备管理委员会，以下简称委员会。第二条医学装备是医院用于医疗、教学、科研等工作，具有卫生专业技术特征的仪器设备、器械、耗材和医学信息系统的总称。医学装备委员会系医院医学装备管理的专业组织，是为医院提供医学装备引进、配置和管理的参谋机构。第三条为了充分发挥专业化管理的作用，加强医院医学装备的管理，明确职责，健全制度，规范流程，保证医学装备委员会科学有序的运行，特制订医学装备委员会章程，以下简称章程。（二

30、）委员会的职责第四条论证医院对医学装备需求规划的科学性、可行性、实用性、前瞻性及近期和远期效益。第五条审议并确定医院年度医学装备计划、采购活动等重大事项，为医院科学决策，合理配置提供依据。第六条审议并确定医院医学装备相关工作制度，仪器设备、器械、装备信息系统的管理和使用制度，耗材采购、发放制度的实用性和可操作性。第七条定期听取医院相关部门对特殊、昂贵医学装备的购置、验收、质控、维护、修理、应用分析和处置等情况的报告，对环节存在的问题提出改进意见。第八条论证和审议并确定医院医学装备应急预案，定期听取医疗器械的安全管理，包括特种设备管理，急救设备的应急调配，重点设备巡查工作的实施情况汇报，确保医学

31、装备满足医疗需求。第九条定期听取医院医疗器械的可用性技术管理，包括购置评价、临床验证、临床使用前人员培训和人机环境的可用性测试等情况的汇报，对存在的问题提出改进措施。第十条论证医疗器械临床使用安全质量监控体系框架和各自职责的科学性、合理性和可操作性；听取对医疗器械不良事件组织调查和追踪情况的汇报，拿出初步处理意见。第十一条审议并确定相关科室拟定的有关医学装备的法律法规和知识技能培训计划的实用性、可行性，听取培训计划的组织实施情况汇报，提出培训的改进意见。第十二条审议并确定医院计量管理体系和三级计量管理网络建立的合理性和可操作性；听取医院设备定期计量监测工作的实施情况汇报，对存在的问题提出整改意

32、见。（三）委员会的组成第十三条遵照国家三级综合医院评审标准的要求，本着求真务实，精简高效的原则，结合医院医学装备的特点，体现决策层、管理层和执行层的责任，医学装备分管院长负责，使用科室具体使用和管理的权责一致性，做到权责到位，职责分明，保证委员会高效运行。第十四条委员会设主任委员1人，副主任委员4人，委员若干人，秘书1人。（四）委员会委员的任期第十五条委员会委员原则上不做具体任期规定和更换，确保工作的常态化和连续性，确因工作变动或个别委员不履行职责，需增补或调整时，由秘书提请主任和副主任委员研究，提出调整或增补意见，提交委员会全体委员会议讨论通过进行调整。（五）委员会的会期第十六条委员会每季度

33、至少召开一次全体会议，特殊情况可提前或延期召开。第十七条委员会会议由主任委员或副主任委员主持，参会委员不得少于委员的2/3，保证会议议事的有效性，秘书要做好会议记录。第十八条做到会议目的清晰，会前准备充分，议事内容提前通知，开会有记录，会后有结果。（六）附则第十九条本章程自公布之日起实施。十、医用耗材管理委员会章程（一）总则第一条为规范医疗机构医用耗材管理，促进医用耗材合理规范使用，保障医疗质量与安全，根据国家卫生健康委、国家中医药局组织制定的医疗机构医用耗材管理办法（试行），医院成立医用耗材管理委员会，以下称委员会。（二）委员会职责第二条贯彻执行医疗卫生及医用耗材管理等有关法律法规、规章，审

34、核制定医院医用耗材管理工作规章制度，并监督实施。第三条建立医用耗材遴选制度，审核医院科室或部门提出的新购入医用耗材、调整医用耗材品种或者供应企业等申请，制订医院医用耗材供应目录（以下简称供应目录）第四条推动医用耗材临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估医用耗材使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理使用送用耗材。第五条分析、评估医用耗材使用的不良反应、医用耗材质量安全事件，并提供咨询与指导。第六条监督、指导医用耗材的临床使用与规范化管理。第七条负贵对医用托材的临床使用进行监测，重点医用托材进行监控。第八条对医务人员进行有关医用耗材管理法律法规、规章制度和合理使用医用耗材知识教育培训，向患者

35、宣传合理使用医用耗材知第九条与医用耗材管理相关的其他重要事项（三）委员会的组成第十条委员会设主任委员1人,副主任委员4人，委员若干人，秘书1人。（四）委员会委员任期第十一条委员原则上不定期更换。确因工作变动或工作需要需增补和调整时，由秘书提请主任和副主任委员研究，提出调整或增补意见，提交委员会全体委员会议讨论通过进行调整。（五）委员会会期第十二条委员会原则上每半年召开一次全体委员会议。遇有特殊情况，可随时召开，由秘书负责筹备和召集。（六）附则第十三条本章程自公布之日起实施。十一、药事管理与药物治疗学委员会章程（一）总则第一条为贯彻落实中华人民共和国药品管理法、医疗机构药事管理规定、三级综合医院

36、评审标准、三级综合医院评审标准实施指南的要求，为加强医院依法对药事、药物进行监督和管理，做到合理用药，保证用药安全，维护医患双方的合法权益。实现医院药事管理的目标，设立药事管理与药物治疗学委员会，简称药事委员会。第二条药事管理与药物治疗学委员会是药事管理和药品管理的监督机构，是对药事管理的专业学术组织，是药事管理体系的重要组成部分，是为医院提供药事管理决策的组织机构。第三条为进一步提高药事管理与药物治疗的水平，保证医疗安全，充分发挥专业委员会的管理作用，明确工作任务，规范管理流程，保证药事管理与药物治疗学委员会科学有序的运行，制订药事管理与药物治疗学委员会章程，以下简称章程。（二）委员会的职责

37、第四条审议并确定药事管理与药品治疗学发展战略规划的科学性、可行性。第五条审议并确定药事管理与药品治疗学年度目标、药事管理理念、药剂系统管理制度、管理流程。第六条负责论证医院医院用药目录和处方手册在医院的实用性，与医保政策的吻合性。第七条审议并确定拟购入药品或配制新制剂及新药上市后临床观察的申请。第八条定期听取门诊、病房药房对医院药物使用情况的分析报告；药剂科对合理用药和药品质量的分析报告；分析医院所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见。第九条定期听取药品实验基地实验药物的种类，各实验药物的临床效果评价，为实验药品品种上市依法把好质量及疗效关，提出接受实验药品品种的具体建议。第十条定期

38、听取医院毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况的监督结果，对存在的问题提出改进措施，进行持续改进。第十一条审议并确定医院药事与药品治疗学实施方案，药事管理与治疗工作计划和工作总结。第十二条审议并确定医院药事管理与药品治疗持续改进方案和改进措施的科学性、可行性和可操作性。第十三条根据医院工作实际情况，按照三级医院评审标准不定期对药剂系统药事管理达标情况进行自查，对无力解决的不达标问题,提出书面报告，为领导决策提供依据。第十四条审议并确定医院为改进药事管理与药品治疗质量提出的相关问题。（三）委员会的组成第十五条按照药政法律法规的有关规定和三级综合医院评审标准实施细则对药事管理的要求，本着求真务

39、实，注重专业，兼顾特点，综合考虑，提高效率的原则，药事管理委员会由分管院长负责，药剂科组织实施的权责一致性，做到权责到位，职责分明，保证委员会高效运行。第十六条医院药事委员会由分管院长、药剂科、质控办、医务部、科教科、护理部、临床科系负责人等代表组成。第十七条委员会设主任委员1人，副主任委员2人，委员若干人，专家组成员若干人，秘书1人。第十八条医院药事委员会的日常工作由药剂科负责（四）委员会委员的任期第十九条委员会委员原则上不做具体任期规定和更换时限，确保工作的常态化和连续性，确因工作变动或个别委员不履行职责，需增补或调整时，由药剂科提出增补或调整意见，分管院长审核同意，报请院长批准后，提交委员会讨论通过进行调整。（五）委员会的会期第二十条委员会每季度至少召开一次全体会议，特殊情况可提前或延期召开，由药剂科负责筹备和召集。第二十一条委员会会议由主任委员或副主任委员主持，参会人员不得低于委员的2/3,保证会议议事