肺栓塞(201409)

1、肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症贵州省人民医院呼吸科贵州省人民医院呼吸科 刘维佳刘维佳 基层医院诊治肺栓塞的现状基层医院诊治肺栓塞的现状 听说过或见过听说过或见过“肺栓塞肺栓塞”病人，但很少确诊或认为没有办病人，但很少确诊或认为没有办法确诊法确诊 不了解医院不了解医院CTCT机的性能，不了解机的性能，不了解CTPACTPA的意义的意义 下肢肿胀或静脉曲张的病人比较少考虑会发生肺栓塞下肢肿胀或静脉曲张的病人比较少考虑会发生肺栓塞 死亡病人有纠纷了做尸检才发现大块肺栓塞死亡病人有纠纷了做尸检才发现大块肺栓塞 不深究用阿司匹林治疗静脉血栓正确与否不深究用阿司匹林治疗静脉血栓正确与否 不了解怎样规范使用肝素或

2、低分子肝素不了解怎样规范使用肝素或低分子肝素 关于肺栓塞认识的几个误区关于肺栓塞认识的几个误区 肺栓塞是少见病、罕见病肺栓塞是少见病、罕见病 胸痛、咯血、呼吸困难同时出现才能考虑肺栓塞胸痛、咯血、呼吸困难同时出现才能考虑肺栓塞 溶栓是肺栓塞的首选治疗措施溶栓是肺栓塞的首选治疗措施 阿司匹林药物可用于治疗肺栓塞阿司匹林药物可用于治疗肺栓塞 肺栓塞肺栓塞- -深静脉血栓形成深静脉血栓形成 一个需要整体理解的概念一个需要整体理解的概念 肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism(pulmonary embolism，PEPE）是以各种栓子阻塞肺动）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组

3、疾病或临床综合征的总称脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称, ,包括包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞, ,空气栓塞等。空气栓塞等。 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pulmonary (pulmonary thromboembolthromboembol，PTE)PTE)为来自静脉为来自静脉系统或右心的血栓阻塞动脉或其分支所致的疾病，以肺循系统或右心的血栓阻塞动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 肺栓塞肺栓塞- -深静脉血栓形成深静脉血栓形成 一个需要整体理解的

4、概念一个需要整体理解的概念PTEPTE为为PEPE的最常见类型，占的最常见类型，占PEPE中的绝大多数中的绝大多数, ,通常所称通常所称PEPE即指即指PETPET。肺动脉发生栓塞后肺动脉发生栓塞后, ,若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（称为肺梗死（pulmonary pulmonary infarction,PIinfarction,PI) )。引起引起PTEPTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deep venous thrombosis(deep venous thrombosis，DVT

5、DVT）常为的并发症。常为的并发症。静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(venous (venous thromboembolismthromboembolism，VETVET）VET =VET = PTE+DVTPTE+DVTDVTDVT与与PTEPTE在发病上的一致性在发病上的一致性 DVTDVT与与PTEPTE是同一疾病在不同阶段、不同部位的表现是同一疾病在不同阶段、不同部位的表现 肺栓塞肺栓塞- -深静脉血栓形成深静脉血栓形成 一个需要整体理解的概念一个需要整体理解的概念DVTDVT与与PTEPTE在发病上的一致性在发病上的一致性 DVTDVT与与PTEPTE是同一疾病在不同阶段、不同部位的

6、表现是同一疾病在不同阶段、不同部位的表现 肺栓塞肺栓塞- -深静脉血栓形成深静脉血栓形成 一个需要整体理解的概念一个需要整体理解的概念Pulmonary embolism in USAPulmonary embolism in USA（annualannual） PrevalencePrevalence 650 000 cases annually 650 000 cases annually （1 in 418 or 0.24%1 in 418 or 0.24%） 13.14 per 1000 hospitalized post-operative patients 13.14 per 10

7、00 hospitalized post-operative patients Death Death：90009000 Hospitalizations: 90 000Hospitalizations: 90 000 Society statistics for Pulmonary embolism Society statistics for Pulmonary embolism （NHLBINHLBI） （Patient Safety in American HospitalsPatient Safety in American Hospitals，Health GradesHealth

8、 Grades，20042004） 肺栓塞肺栓塞- -深静脉血栓形成深静脉血栓形成 一个需要整体理解的概念一个需要整体理解的概念Pulmonary embolism in EnglandPulmonary embolism in England（annualannual） Prevalence Prevalence：23 69923 699（0.186%0.186%） 66 66 required hospital admissionrequired hospital admission 11.5 days the length of stay in hospitals 11.5 days t

9、he length of stay in hospitals Death rate:6% Death rate:6%15%(2015%(203030） Cohort study:814 patient 1st week death 7%,1st month 13 Cohort study:814 patient 1st week death 7%,1st month 13%,3nd months 18%,3nd months 18% Hospital Episode Statistics, Department of Health Hospital Episode Statistics, De

10、partment of Health England,(2002-2003)BTS guideline 2003 England,(2002-2003)BTS guideline 2003 肺栓塞肺栓塞- -深静脉血栓形成深静脉血栓形成 一个需要整体理解的概念一个需要整体理解的概念Country/Region Extrapolated incidence Population Estimated Used Country/Region Extrapolated incidence Population Estimated Used Pulmonary embolism in Pulmonary

11、 embolism in Asia Asia (Extrapolated Statistics)(Extrapolated Statistics) China 3 103 863China 3 103 863 1 298 847 1 298 847 624624 India 2 545 205 1 065 070 India 2 545 205 1 065 070 672672 Japan 304 288 127 333 Japan 304 288 127 333 022022 Hong Kong 16 381 6 855 125 Hong Kong 16 381 6 855 125Pulmo

12、nary embolism in Pulmonary embolism in EuropeEurope (Extrapolated statistics) (Extrapolated statistics) Belgium 24 729 10 348 276 Belgium 24 729 10 348 276 France 144 396 60 424 213 France 144 396 60 424 213 Germany 196 970 82 424 609 Germany 196 970 82 424 609 肺栓塞肺栓塞- -深静脉血栓形成深静脉血栓形成 国内外共同面对的实际情况国内

13、外共同面对的实际情况 高发病率高发病率 高病死率高病死率 高致病率高致病率 “多发而少见多发而少见” 根源：高漏诊率、高误诊率根源：高漏诊率、高误诊率 后果严重后果严重 及时准确诊断，规范治疗至关重要及时准确诊断，规范治疗至关重要 肺栓塞肺栓塞- -深静脉血栓形成深静脉血栓形成 国内外共同面对的实际情况国内外共同面对的实际情况PTE-DVTPTE-DVT，VTEVTE已成为重要的国际性医疗保健问题已成为重要的国际性医疗保健问题已成为医学界热点领域与学科增长平台已成为医学界热点领域与学科增长平台诊疗仍存在严重问题，漏诊、误诊达诊疗仍存在严重问题，漏诊、误诊达7 7成以上成以上国际上已组织国际上已

14、组织PIOPEDPIOPED、MAPPEMAPPE等多中心临床研究等多中心临床研究国际上已发表多个国际上已发表多个DVTDVTPTEPTE诊疗指南诊疗指南国际诸多学术会议已将其列为重要讨论内容国际诸多学术会议已将其列为重要讨论内容大量的未知领域仍需探询大量的未知领域仍需探询 肺栓塞肺栓塞- -深静脉血栓形成深静脉血栓形成 国内外共同面对的实际情况国内外共同面对的实际情况肺栓塞的发病基础及诱因肺栓塞的发病基础及诱因 发病基础：静脉瘀血、内皮损伤、血液高凝。发病基础：静脉瘀血、内皮损伤、血液高凝。 常见诱因：常见诱因： 下肢或盆腔静脉血栓或血栓性静脉炎，长期卧床或不活动下肢或盆腔静脉血栓或血栓性静

15、脉炎，长期卧床或不活动（经济舱综合症），手术创伤（骨盆、下肢、普外科、介入诊治等）（经济舱综合症），手术创伤（骨盆、下肢、普外科、介入诊治等） 慢性心肺疾病；慢性心肺疾病； 恶性肿瘤；恶性肿瘤； 肥胖症；肥胖症； 血液病；血液病； 妊娠及口服避孕药等。妊娠及口服避孕药等。肺栓塞的病理肺栓塞的病理引起引起PTEPTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔路或右心腔大部分来源于下肢深静脉大部分来源于下肢深静脉颈内和锁骨下静脉内插入和留置导管和静脉内化疗使颈内和锁骨下静脉内插入和留置导管和静脉内化疗使来源于上腔静脉径路的血栓亦较以前增多来源于上腔静

16、脉径路的血栓亦较以前增多肺栓塞的病理肺栓塞的病理肺动脉主要分支受阻肺动脉主要分支受阻肺动脉扩张肺动脉扩张 右心室急右心室急剧扩大，静脉回流受阻剧扩大，静脉回流受阻右心衰竭右心衰竭肺梗死的组织学特征为肺泡出血和肺泡壁坏死，肺梗死的组织学特征为肺泡出血和肺泡壁坏死，邻近肺组织水肿和不张邻近肺组织水肿和不张痊愈后肺梗死区域内有瘢痕形成痊愈后肺梗死区域内有瘢痕形成肺栓塞的病理生理肺栓塞的病理生理呼吸生理变化呼吸生理变化 生理死腔增大，通气受限，肺泡表面活性物质减少，通气血流比值失生理死腔增大，通气受限，肺泡表面活性物质减少，通气血流比值失调调低氧血症低氧血症血液动力学改变血液动力学改变 肺血管床减少肺

17、血管床减少肺毛细血管血流阻力增加肺毛细血管血流阻力增加阻力阻力 肺动脉高压，急肺动脉高压，急性右心衰竭性右心衰竭心输出量骤然降低、心率加快、血压下降等。患者平均肺动脉心输出量骤然降低、心率加快、血压下降等。患者平均肺动脉压一般为压一般为252530mmHg30mmHg神经体液介质变化神经体液介质变化 新鲜血栓新鲜血栓血小板脱颗粒血小板脱颗粒释放各种血管活性物质释放各种血管活性物质 刺激肺内神经受体刺激肺内神经受体和气道的受体和气道的受体呼吸困难、咳嗽、心率加快、血管通透性增加等呼吸困难、咳嗽、心率加快、血管通透性增加等肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现 SymptomsSymptoms： 突然出

18、现呼吸困难、气促，有窒息感（突然出现呼吸困难、气促，有窒息感（80809090） 胸痛：剧烈胸痛，有时可放射至颈肩部，可伴大汗淋漓，胸痛：剧烈胸痛，有时可放射至颈肩部，可伴大汗淋漓， 晕厥晕厥 咳嗽、咯血或血痰咳嗽、咯血或血痰 少数早期可有发热（少数早期可有发热（ 38.538.5） “三联征三联征”( (呼吸困难、胸痛及咯血呼吸困难、胸痛及咯血) )者不足者不足 30%30% 肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现 SignSign： 肺部体征：实变体征或干、湿啰音，也可有胸膜摩擦音肺部体征：实变体征或干、湿啰音，也可有胸膜摩擦音或少量胸腔积液或少量胸腔积液 心血管体征：心动过速、奔马律、肺动脉第

19、二心音亢进、心血管体征：心动过速、奔马律、肺动脉第二心音亢进、右心扩大及心衰表现右心扩大及心衰表现 其他体征：面色苍白，四肢厥冷，发绀，甚至休克其他体征：面色苍白，四肢厥冷，发绀，甚至休克20002000年年ESCESC急性肺栓塞临床分型急性肺栓塞临床分型大面积肺栓塞大面积肺栓塞（massive PTE)massive PTE)l休克和低血压休克和低血压体循环动脉收缩压体循环动脉收缩压90mmHg40mmHg,40mmHg,持续持续1515分钟以上分钟以上l除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降血压下降非大面积肺栓塞非大面积肺栓塞（

20、non-massive PTE)non-massive PTE)l不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞次大面积肺栓塞次大面积肺栓塞（submassive PTE）l非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现右心功能不全的表现20082008年年ESCESC对急性肺栓塞危险分层的主要指标对急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征临床特征 休克休克 低血压低血压a a右心室功能不全右心室功能不全 UCGUCG示右心扩大，运动减低或压力负荷过重表现示右心扩大，运动减低或压力负荷过重表现 螺旋螺旋CTCT示

21、右心扩大示右心扩大 BNP BNP或或NT-proBNPNT-proBNP升高升高 右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标记物心肌损伤标记物 心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T T或或I I阳性阳性 a a：低血压定义：收缩压：低血压定义：收缩压90mmHg40mmHg,40mmHg,持续持续1515分钟以上，分钟以上，除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致低血压除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致低血压European Heart Journal (2008)29,2276-2315European Heart Journal (2008)29,2276-

22、231520082008年年ESCESC对急性肺栓塞危险分层对急性肺栓塞危险分层European Heart Journal (2008)29,2276-2315European Heart Journal (2008)29,2276-2315早期死亡风险早期死亡风险 危险分层指标危险分层指标 推荐治疗推荐治疗 休克或低血压休克或低血压 右心室功能不全右心室功能不全 心肌损伤心肌损伤 高危（高危（15%15%） + a a + a a 溶栓或栓子切除术溶栓或栓子切除术 - + + - + +中危（中危（3%-15%3%-15%） - + - - + - 住院治疗住院治疗 - - + - - +

23、 低危（低危（1%1%） - - - - - - 早期出院或院外治疗早期出院或院外治疗 a a：当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况：当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况20112011年美国心脏协会对急性肺栓塞危险分层年美国心脏协会对急性肺栓塞危险分层大面积肺栓塞大面积肺栓塞急性肺栓塞伴持续性低血压状态（收缩压急性肺栓塞伴持续性低血压状态（收缩压90mmHg8080岁岁1 1恶性肿瘤史恶性肿瘤史1 1心衰及慢性肺病史心衰及慢性肺病史1 1SBP100mmHgSBP110bpm110bpm1 1SaO2 90%SaO2 00分即为高危分即为高危 肺栓塞的主要

24、诊断手段肺栓塞的主要诊断手段 血液学检查：缺乏特异性价值血液学检查：缺乏特异性价值 D-D-Dimer(DDimer(D- -二聚体）二聚体） 是血浆中纤维蛋白的可溶性降解产是血浆中纤维蛋白的可溶性降解产物，异常增高对诊断急性物，异常增高对诊断急性PTEPTE的敏感性为的敏感性为909095%95%，特异性为，特异性为32.5%32.5%；500500ngng/ml/ml可排除可排除PTEPTE 手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使D-D-二聚体二聚体升高升高肺栓塞的主要诊断手段肺栓塞的主要诊断手段 ECG ECG检查：大多数病例表现有非特异

25、性的心电图异常检查：大多数病例表现有非特异性的心电图异常最常见的是窦速，最常见的是窦速，T T波倒置和波倒置和 STST段下降段下降最典型的是最典型的是S SQ QT T（即即I I导联导联S S波深，波深，STST段压低，段压低，导联导联Q Q波显著和波显著和T T波倒置的波形）波倒置的波形）其次有不完全或完全性右束支传导阻滞、电轴右偏及明其次有不完全或完全性右束支传导阻滞、电轴右偏及明显顺钟向转位，也可见到房颤和肺型显顺钟向转位，也可见到房颤和肺型P P波波ECG示 SIQIIITIII I导导II导导III导导肺栓塞的主要诊断手段肺栓塞的主要诊断手段 超声心动图（尤食管超声最清晰）超声心

26、动图（尤食管超声最清晰） 直接征象：肺动脉主干及直接征象：肺动脉主干及/ /或左右分枝栓塞；或左右分枝栓塞； 间接征象：右室扩大，室间隔左移，左室变小，右室间接征象：右室扩大，室间隔左移，左室变小，右室运动减弱，肺动脉增宽，肺动脉高压，三尖瓣返流运动减弱，肺动脉增宽，肺动脉高压，三尖瓣返流肺栓塞的主要诊断手段肺栓塞的主要诊断手段螺旋螺旋CT CT 是目前最常用的是目前最常用的PTEPTE确诊手段确诊手段 可显示血栓部位、形态、与血管壁的关系及内腔受可显示血栓部位、形态、与血管壁的关系及内腔受损情况损情况 尤其尤其CTCT肺动脉造影（肺动脉造影（CTPACTPA）能准确发现段以上肺动）能准确发现

27、段以上肺动脉内血栓脉内血栓 对肺段以下肺栓塞诊断尚困难（肺段以下外围肺梗对肺段以下肺栓塞诊断尚困难（肺段以下外围肺梗塞机会仅占塞机会仅占6% 6% ） 对肺动脉栓塞的诊断螺旋对肺动脉栓塞的诊断螺旋CTCT血管造影明显优于血管造影明显优于MRIMRI 肺栓塞的主要诊断手段肺栓塞的主要诊断手段 放射性核素肺通气放射性核素肺通气/ /血流灌注血流灌注( (V/Q)V/Q)显像显像 是是PTEPTE的重要诊断方法，的重要诊断方法，安全、无创、准确率安全、无创、准确率95%95% 肺动脉造影：是目前诊断肺栓塞最可靠的方法肺动脉造影：是目前诊断肺栓塞最可靠的方法 对大血管内的栓子显示较好；若辅以局部放对大

28、血管内的栓子显示较好；若辅以局部放大显像，则对大显像，则对0.5mm0.5mm的小动脉内栓子也能看到；的小动脉内栓子也能看到； 属有创检查，可引起心律失常、心脏穿孔、属有创检查，可引起心律失常、心脏穿孔、发热等副作用，故应严格掌握适应症发热等副作用，故应严格掌握适应症 肺栓塞的诊断思路肺栓塞的诊断思路 详细地病史询问详细地病史询问 仔细地体格检查仔细地体格检查 正确的选择检查方法正确的选择检查方法 实验室检查实验室检查 特殊检查特殊检查肺栓塞的诊断思路肺栓塞的诊断思路 提高认识，出现下述情况应高度重视提高认识，出现下述情况应高度重视 原有疾病突然加重，呼吸困难，伴有下肢静脉炎者原有疾病突然加重

29、，呼吸困难，伴有下肢静脉炎者 大手术后、创伤后出现呼吸困难、胸痛、咯血、晕大手术后、创伤后出现呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥厥 不能解释的呼吸困难、休克等不能解释的呼吸困难、休克等肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗一般治疗、呼吸循环支持：一般治疗、呼吸循环支持： 溶栓治疗溶栓治疗 适应症适应症大面积大面积PTEPTE1414天以内天以内次大面积溶栓存在争议次大面积溶栓存在争议肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗 溶栓治疗溶栓治疗 绝对禁忌症绝对禁忌症活动性内出血活动性内出血近期自发性颅内出血近期自发性颅内出血 相对禁忌症相对禁忌症近期大手术或外伤近期大手术或外伤(2(2周内）周内）缺血性脑卒中（缺血性脑卒中（2 2月内

30、）月内）未控制的严重高血压未控制的严重高血压严重凝血障碍及肝肾功能不全等等严重凝血障碍及肝肾功能不全等等肺栓塞的溶栓治疗肺栓塞的溶栓治疗 AHAAHA和和ESCESC指南分别认为，指南分别认为，3 3个月内和个月内和6 6个月内缺血个月内缺血性脑卒中、中枢神经系统肿瘤为溶栓治疗禁忌症。性脑卒中、中枢神经系统肿瘤为溶栓治疗禁忌症。术后一周大面积肺栓塞患者，推荐机械取栓处理术后一周大面积肺栓塞患者，推荐机械取栓处理Jaff M R,et al. Circulation,2011,123(16):1788-1830 Tarbicki A, et al. European Heart Journal,

31、2006,29(18):2276-2315肺栓塞的肺栓塞的溶栓溶栓治疗治疗 链激酶（链激酶（SKSK）首次首次2525万万U U加人生理盐水或加人生理盐水或5 5葡萄糖液葡萄糖液100ml100ml中于中于30min30min内静脉滴入，内静脉滴入，以后每小时以后每小时1010万万U U维持维持24h24h 尿激酶（尿激酶（UKUK） 常规治疗方法：首次剂量常规治疗方法：首次剂量4400IU/kg4400IU/kg静脉静脉10min10min推注，随后以推注，随后以2200IU/2200IU/kg hkg h，持续静脉滴注，持续静脉滴注12h12h。2h2h溶栓方案：以溶栓方案：以20000U

32、/kg20000U/kg量持续静脉滴注量持续静脉滴注2h2h。 重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rtrt-PA-PA） 50 50100mg100mg持续静脉滴注持续静脉滴注2h2h，并同时加用肝素，并同时加用肝素 推荐：推荐：rt-PA 50mg rt-PA 50mg 持续静注持续静注2 2小时为国人标准治疗方案小时为国人标准治疗方案肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗 抗凝治疗抗凝治疗 目的：防止发展与复发目的：防止发展与复发 指征：指征： （1 1）溶栓后；（溶栓后；（2 2）不具溶栓指征者单独抗凝。）不具溶栓指征者单独抗凝。 禁忌证：活动性出血；凝血功能障碍；严重未控制禁忌证：

33、活动性出血；凝血功能障碍；严重未控制的高血压；等等。的高血压；等等。肺栓塞的抗凝治疗肺栓塞的抗凝治疗 普通肝素（普通肝素（UFHUFH） 根据根据APTTAPTT调整剂量调整剂量 低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH） 根据体重给药根据体重给药 180180200IU/Kg/200IU/Kg/天，分两次给天，分两次给 华法林华法林 初始剂量初始剂量3.0mg3.0mg5.0mg 5.0mg 检测：检测：INR2.0INR2.03.03.0 疗程：口服抗凝药疗程需疗程：口服抗凝药疗程需3-63-6个月。个月。国外抗凝溶栓研究的结论国外抗凝溶栓研究的结论 低分子肝素与普通肝素低分子肝素与普通肝

34、素 疗效相当，安全性相似疗效相当，安全性相似 与抗凝治疗比较与抗凝治疗比较 次大面积次大面积PTEPTE溶栓治疗不能降低死亡率溶栓治疗不能降低死亡率 溶栓并发出血率高溶栓并发出血率高 不同溶栓药物比较不同溶栓药物比较 疗效和安全性相似，疗效和安全性相似，rtrt-PA-PA起效更快起效更快初始治疗无应答的急性肺栓塞初始治疗无应答的急性肺栓塞 初始单纯抗凝治疗后出现病情恶化，循环不稳初始单纯抗凝治疗后出现病情恶化，循环不稳定或呼吸衰竭等情况，应考虑溶栓治疗定或呼吸衰竭等情况，应考虑溶栓治疗 溶栓后仍无改善则应重新评估是否存在残余血溶栓后仍无改善则应重新评估是否存在残余血栓或肺栓塞并发症栓或肺栓塞

35、并发症持续阻塞性急性肺栓塞，外科取栓优于重复溶栓持续阻塞性急性肺栓塞，外科取栓优于重复溶栓肺栓塞的其他治疗肺栓塞的其他治疗 外科治疗外科治疗 肺动脉血栓内膜剥脱术或肺移植肺动脉血栓内膜剥脱术或肺移植 介入治疗介入治疗 导管内溶栓、球囊血管成形术、导管碎栓、局部导管内溶栓、球囊血管成形术、导管碎栓、局部溶栓术、溶栓术、腔静脉滤器置入术腔静脉滤器置入术等等急性肺栓塞与急性肺栓塞与IVCIVC（下腔静脉）滤器植入（下腔静脉）滤器植入 ACCPACCP指南不推荐接受抗凝治疗的肺栓塞患者植入指南不推荐接受抗凝治疗的肺栓塞患者植入IVIVC C滤器滤器若急性肺栓塞患者存在抗凝禁忌或计划若急性肺栓塞患者存在

36、抗凝禁忌或计划1 1个月内暂停个月内暂停抗凝，则可植入可回收式抗凝，则可植入可回收式IVCIVC滤器滤器 植入植入IVCIVC滤器受益的急性肺栓塞患者滤器受益的急性肺栓塞患者推荐推荐 若非抗凝禁忌，限制若非抗凝禁忌，限制IVCIVC滤器使用滤器使用 若条件允许，建议使用可回收式滤器若条件允许，建议使用可回收式滤器新近国际指南的部分共识意见（新近国际指南的部分共识意见（1 1）诊断方面诊断方面 所有怀疑所有怀疑PTEPTE患者都应该做临床可能性评估患者都应该做临床可能性评估 D-D-二聚体（二聚体（ELISAELISA）检测阴性能可靠排除急性肺血栓栓塞）检测阴性能可靠排除急性肺血栓栓塞 肺核素显像正常，能可靠排除肺核素显像正常，能可靠排除 CTPA CTPA：可以作为首选的肺部影像学检查手段；：可以作为首选的肺部影像学检查手段； 可以作为急诊首选的肺部影响学检查手段；可以作为急诊首选的肺部影响学检查手段； 大面积大面积PTEPTE建议建议1 1小时内完成，次大面积小时内完成，次大面积PTEPTE建