矢状窦旁及大脑镰(1)

1、矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤的矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤的外科治疗外科治疗绍兴市人民医院神经外科俞学斌 金国良前言前言l矢状窦旁脑膜瘤指起源于大脑凸面硬膜的肿瘤累及上矢状窦壁窦腔，而大脑镰旁脑膜瘤起源于大脑镰，肿瘤完全隐藏于大脑皮质之下。此两种疾病在临床表现方面表现相似，在肿瘤巨大或广泛扩展时经常同时影响到矢状窦与大脑镰，两种疾病在外科手术方面存在许多共同点。自2009年1月至2014.8，我科采用显微手术方法切除矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤54例，效果满意，现对患者的病例资料作一回顾性分析，报道如下。资料与方法资料与方法l本组男23例，女31例，年龄24-81岁。肿瘤的部位和临床表现：按解剖学将上矢状

2、窦及大脑镰分为前中后三部分：从鸡冠至冠状缝为前1/3（11例）；冠状缝与人字缝之间为中1/3（30例）；后1/3为人字缝至窦汇（13例）。8例首发症状为头痛，22例为癫痫发作，19例肢体功能障碍，2例视力下降。资料与方法资料与方法l影像学检查：每例患者术前均行头颅CT、MRI平扫+增强，部份病人术前行DSA或MRV检查。CT检查结果：肿瘤表现为基底位于硬膜或大脑镰的低密度或等密度肿物，有快速、浓密均匀增强，部分可见钙化，MRI检查显示肿瘤在T1相为等信号或低信号，所有病例均显示快速均匀强化，部份有脑膜尾征，在肿瘤边缘与周围皮质间常常可见蛛网膜间隙存在。DSA及MRV则用于术前了解肿瘤的血供、上

3、矢状窦的通畅程度、瘤周静脉情况。结果结果 l根据simpson切除分级标准：级：肿瘤全切除并切除肿瘤累及的硬脑膜、大脑镰、颅骨和静脉窦壁；级：肿瘤全切除并电凝烧灼受累的硬脑膜、大脑镰及静脉窦处肿瘤基底；级：肿瘤全切除，硬膜附着处及硬膜外蔓延（如增生的骨质）未切除或凝固处理（电灼或激光）；级：部分切除，原位有肿瘤残留；级：单纯减压（活检）；0级切除：在级的基础上同时切除肿瘤周围2-4cm的硬膜。本组54例患者，0级切除4例；级切除11例；级切除 32例；级切除5例；级切除2例；级切除0例。全部病例无手术死亡。术后随访至今，4例复发，其中2例再次手术，2 例行伽玛刀治疗。讨论讨论l1、关于术前准备

4、：水肿明显的患者术前1-3天给予皮质激素；预防癫痫治疗。2、手术体位、手术体位 lMayfield头架固定头部，矢状窦前、中1/3肿瘤患者取仰卧位，中1/3者抬高头部，后1/3者取侧俯卧位或俯卧位或半坐位。3、肿瘤定位及头皮切口、肿瘤定位及头皮切口l头皮切口和骨瓣的设计以肿瘤位置为中心并略大于肿瘤范围原则；3、肿瘤定位及头皮切口、肿瘤定位及头皮切口(一）、根据影像学测量数据；肿瘤定位及头皮切口肿瘤定位及头皮切口l术前MRI定位（维生素E胶囊，注意头皮上移位的问题，特别是肿瘤较小时）；肿瘤定位及头皮切口肿瘤定位及头皮切口l导航4、骨瓣形成、骨瓣形成 l对单侧肿瘤，骨瓣延伸至中线或略过中线，当肿瘤

5、位于双侧时，应依据肿瘤的大小及形状来确定骨瓣跨过中线的程度。因从双侧暴露上矢状窦更有利于控制其出血，在骨窗范围越过中线的情况下，矢状窦和大脑镰的牵开更为安全，手术操作的空间扩大，相应地减少了对脑组织的牵拉。骨瓣以肿瘤为中心，当肿瘤靠近中央旁小叶时，骨瓣应尽量开大，这样可避免为暴露肿瘤而切除或损伤重要的运动感觉皮质。钻孔应位于矢状窦两侧，而不是直接打在矢状窦或肿瘤正上方，以硬膜剥离子将硬膜及窦壁自颅骨内板小心剥离，以线锯或铣刀连接各孔，最后处理跨矢状窦处骨质，应先处理前部。若骨瓣与硬膜粘连或肿瘤侵犯或接近矢状窦，可用咬骨钳或磨钻咬除骨质，避免骨质撕扯肿瘤导致矢状窦破裂出血。若出血可用明胶海绵、止

6、血纱布等压迫止血。5、硬膜切开与肿瘤切除、硬膜切开与肿瘤切除 l显微镜下沿肿瘤包膜与正常脑组织及蛛网膜间隙分离瘤体，由浅入深，逐一电凝，切断供血动脉，将肿瘤向内上方牵引并翻起。肿瘤较小者整块游离直达矢状窦，肿瘤较大者先行分块瘤内切除，待瘤体逐步缩小后再分离肿瘤包膜，切除窦外及镰旁肿瘤，最后对受累矢状窦及大脑镰作相应处理，应妥善处理受累的矢状窦和大脑镰。如肿瘤已侵犯矢状窦，位于前1/3者可给予结扎后一并切除；位于中后1/3者，如矢状窦已完全闭塞，亦予以结扎后一并切除，如未完全闭塞，则根据具体情况处理。术中注意保护中央沟静脉，显微镜下在蛛网膜层仔细游离中央静脉及粗大的回流静脉，并用棉片妥善保护。6

7、、上矢状窦的手术干预、上矢状窦的手术干预 lDSA （金标准）及MRV的评估、矢状窦造影；lMRV（时间飞跃法TOF和相位对比法PC)的缺陷：（1）MRV反映的是静脉窦腔内的血流情况，窦旁肿瘤及瘤周水肿引起的占位效应会压迫静脉窦，导致暂时性受压迫的静脉窦腔狭窄或几乎闭塞，此时在MRV图像上可表现为静脉窦血流信号消失。（2）MRV善于采集流速缓慢的血流，没有达到速度要求的血流信号将不会被采集，从而产生血管内充盈缺损的假像，给术前评估带来干扰。近年提出增强磁共振静脉成像（CEMRV)可以准确反应矢状窦和窦汇的通畅情况以及瘤周静脉情况。由于TOFMRV和PCMRV。l矢状窦造影：以11号刀片切开窦壁

8、，细导管置入约3.0cm，抽吸静脉血明确导管位置后注入造影剂。6、上矢状窦的手术干预、上矢状窦的手术干预l前1/3结扎切断；6、上矢状窦的手术干预、上矢状窦的手术干预l中后1/3：（1）切除受累矢状窦后行修补或移植术：用蚊氏血管钳钳夹静脉窦侧壁，在钳夹部上方将窦壁切开，把血管钳斜置于一侧，使窦壁翻转以控制出血，如此直至从窦壁将肿瘤完全切除，间断或连续缝合矢状窦缺损；当静脉窦缺损较小时，可以用游离肌瓣或明胶海绵覆盖后以细丝线8字缝合加固（圆针）；6、上矢状窦的手术干预、上矢状窦的手术干预l（2）切除矢状窦后建立旁路。用临时动脉瘤阻断夹夹闭被肿瘤侵袭的那段矢状窦后分离它，然后将移植静脉与没有肿瘤侵

9、袭的离断矢状窦的远端和近端吻合6、上矢状窦的手术干预、上矢状窦的手术干预l（3）留下部分肿瘤，随着肿瘤生长矢状窦闭塞，侧支循环建立后二期根治切除。l男性，58岁，右侧中1/3矢状窦旁脑膜瘤术后12年，癫痫发作再次入院手术。术中切除病变脑膜后见左、右侧大脑镰旁均有肿瘤组织，呈灰白色，质韧，与周围组织分界清，侵犯上矢状窦，上矢状窦已闭塞，分块切除肿瘤及上矢状窦，严密止血。术中快切示：“脑膜瘤，部分细胞增生活跃”。 6、上矢状窦的手术干预、上矢状窦的手术干预l（4）电灼后放疗。7、复发的问题、复发的问题l复发的相关因素主要与肿瘤体积的大小、病理分级、手术切除程度相关。 女性，女性，79岁，岁，02年矢状窦旁脑膜瘤第一次手术，年矢状窦旁脑膜瘤第一次手术，09年癫痫发作再次年癫痫发作再次入院，再次手术治疗，病理切片报告示：脑膜瘤（内皮细胞为主，入院，再次手术治疗，病理切片报告示：脑膜瘤（内皮细胞为主，局部呈血管瘤样改变，部分细胞增生活跃）局部呈血管瘤样改变，部分细胞增生活跃）病