肝硬化治疗利器TIPS手术

1、会计学1肝硬化治疗利器肝硬化治疗利器TIPS手术手术第1页/共38页慢性肝病发生发展及预后第2页/共38页肝硬化门脉高压肝功能衰竭、肝昏迷腹水、肝肾综合征静脉破裂大出血食道胃底静脉曲张门静脉高压及并发症第3页/共38页TIPS的原理第4页/共38页TIPS的发展 Rsch等介绍了一等介绍了一种种新的方法新的方法，经皮，经皮在肝在肝-门静脉间建立门静脉间建立一个通道，以降低一个通道，以降低门脉系统的压力，门脉系统的压力，随后又报道将该项随后又报道将该项技术用于大组动物技术用于大组动物试验。试验。 Colapinto等首等首次报道将次报道将TIPS用用于临床于临床一例静脉一例静脉曲张出血患者的曲张

2、出血患者的治疗。治疗。 Rsch等首次等首次将将自膨式金属支自膨式金属支架（架（Palmaz）用用于临床，此后欧于临床，此后欧美广泛开展该项美广泛开展该项技术。技术。1969年1982年1987年Rsch J, et al. Transjugular portal venography and radiologic portacaval shunt: an experimental study. Radiology 1969;92(5):1112-1114. Colapinto RF, et al. Creation of an intrahepatic portosystemic shunt

3、 with a Gruntzig balloon catheter. CMAJ (Ottawa) 1982;126(3):267-268. Rsch J, et al. Experimental intrahepatic portacaval anastomosis: use of expandable Gianturco stents. Radiology 1987;162(2):481-485.第5页/共38页门静脉系统血流动力学变化第6页/共38页门静脉系统血管解剖图第7页/共38页胃底静脉输入与输出静脉分支比例LGV：胃冠状静脉PGV：胃后静脉SGV：胃短静脉 Zhao L, et a

4、l. WJG,2010第8页/共38页TIPS适应症-美国指南Boyer, T.D, et al. Hepatology, 2010随机对照试验确定难治性急性曲张静脉破裂出血 难治性门脉高压性胃病出血 胃底静脉破裂出血 胃窦血管扩张症 难治性肝性胸水 肝肾综合征 布加综合征 肝小静脉闭塞病 肝肺综合征非随机对照试验确定 二级预防曲张静脉破裂出血 难治性肝性腹水第9页/共38页TIPS禁忌症-美国指南Boyer, T.D, et al. Hepatology, 2010一级预防曲张静脉破裂出血充血性心力衰竭多囊肝失控的全身性感染或败血症无法解除的胆道梗阻重度肺动脉高压 绝对禁忌证中央型肝癌导致所

5、有肝静脉 梗阻门脉血栓严重凝血功能障碍(INR5)血小板减少症(20000/cm3)中度肺动脉高压 相对禁忌证第10页/共38页 TIPS并发症第11页/共38页与2005年版最大不同点与裸支架相比，分流道狭窄出现几率显著降低； 患者长期受益（花费及门脉高压）优于裸支架； 肝性脑病及生存无显著差异。 TIPS治疗仅用于中等程度且抗凝失败的布加症；1年及10年生存率分别为88%及69%；显著优于未行TIPS治疗患者。 第12页/共38页与国内最新共识意见异同点绝对禁忌症并发症123 适应症国内将门静脉血栓纳入适应症；国内共识只提到未被证实的肝硬化门静脉高 压为绝对禁忌症，而其他方面未提及；发生率

6、差异不大.第13页/共38页 急诊TIPS应用第14页/共38页第15页/共38页肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血药物与内镜治疗失败风险高患者， 早期TIPS治疗明显降低死亡的概率。第16页/共38页 对肝硬化急诊静脉曲张出血，肝功为Child-Pugh C 级(13分)，或Child-Pugh B级合并内镜下活动性出血的患者，TIPS可考虑作为一线治疗。 结 论第17页/共38页第18页/共38页支架内假性内支架内假性内膜过度增生膜过度增生支架的材料、构型支架的材料、构型术中操作不当术中操作不当分流道幅度大分流道幅度大或成角或成角血流及分流道血流及分流道部位部位第19页/共38页第20页/共3

7、8页第21页/共38页第22页/共38页肝右静脉穿刺出发点与门静脉靶点轴位距离（左）将左图水平翻转180度，肝右静脉穿刺出发点与门静脉右支穿刺靶点连线与肝右静脉走向的夹角即为逆时针旋转角度，也是穿刺的方向第23页/共38页术前门静脉系统血管三维重建影像与穿刺门静脉成功后直接造影影像对比 a,术前血管三维重建图像；b，穿刺成功后直接门静脉造影影像。O为肝右静脉穿刺点；T为门静脉右支穿刺靶点。 增强CT联合三维重建定位第24页/共38页TIPS术前后门静脉系统压力变化World J Gastroenterol 2013 November 28; 19(44): 8085-8092TIPS分流后显著

8、降低门脉与脾静脉直径、压力第25页/共38页TIPS术中门静脉穿刺方法第26页/共38页肝静脉压力梯度门静脉压力（PVP）对患者上消化道出血等并发症及预后具有重要意义，由于解剖结构的特殊性，直接门静脉压力直接测定难度较大；肝静脉压力梯度(HVPG) 和门静脉压力有较好的相关性，是间接反映门静脉压力重要指标。 KROOK H, et al. Scand J Clin Lab Invest, 1953 第27页/共38页HVPG测定方法肝静脉楔压（血管介入方法把导管插入肝静脉小分支,阻断其血流时测得压力），减去肝静脉自由压力（肝静脉入下腔静脉口压力）即为HVPG 第28页/共38页 HVPG与PV

9、P相关性分析Spearmans rank testSpearmans rank test肝静压力梯度与门静脉压力同样具有很好的相关性肝静压力梯度与门静脉压力同样具有很好的相关性HVPG：22.35.5 mmHg；PVP：30.74.5 mmHg第29页/共38页 HVPG及PVP在急诊与非急诊TIPS组患者中无显著差异HVPG与PVP在急诊TIPS与非急诊TIPS组间无均差异急诊组：急诊组：HVPG：24.1 3.1 mmHg；PVP：28.73.1 mmHg非急诊组：非急诊组：HVPG：23.5 4.1mmHg；PVP：31.44.9 mmHg第30页/共38页 TIPS术前、术后PVP差异分析TIPS术后PVP较术前显著降低分流前：30.7 4.5 mmHg分流后：17.1 4.7 mmHg第31页/共38页第32页/共38页第33页/共38页慢性肝病发生发展及预后第34页/共38页门静脉系统血管解剖图第35页/共38页肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血药物与内镜治疗失败风险高患者， 早期TIPS治疗明显降低死亡的概率。第36页/共38页第37页/共38页 HV