病毒性肝炎二

1、【临床表现临床表现】潜伏期：潜伏期： 甲型肝炎平均2828日（15154545）； 乙型肝炎平均9090日（3030180180）； 丙型肝炎平均4040日（1515150150）； 戊型肝炎平均4040日（10107070）； 丁型肝炎可能相当于乙型肝炎。临床表现临床表现临床类型临床类型1. 急性肝炎 黄疸型黄疸型 无黄疸型2. 慢性肝炎 轻度 中度 重度3.3.重型肝炎 急性 亚急性 慢性4. 淤胆型肝炎5. 肝炎肝硬化6. 慢性携带者（二）急性肝炎 急性黄疸型 急性无黄疸型 多见。急性黄疸型肝炎临床分三期： 黄疸前期 黄疸期 恢复期急性肝炎急性肝炎1. 黄疸前期 症状明显 发热、畏寒等上

2、感症状发热、畏寒等上感症状 乏力及消化道症状特别突出乏力及消化道症状特别突出 尿黄如红茶尿黄如红茶 持续持续 5 57 d7 d2. 黄疸期 症状好转，热退；症状好转，热退；尿色加深；尿色加深；黄疸出现黄疸出现(2(2周内达高峰周内达高峰) )；肝肿大、压痛及压痛，脾大；肝肿大、压痛及压痛，脾大；少数出现梗阻性黄疸表现。少数出现梗阻性黄疸表现。3. 恢复期症状减轻至消失；症状减轻至消失；黄疸消退；黄疸消退；肝脾回缩至正常；肝脾回缩至正常；肝功能恢复。肝功能恢复。持续持续2 24 4个月，平均个月，平均 1 1 个月。个月。 急性甲型肝炎急性甲型肝炎 分无黄疸型和黄疸型分无黄疸型和黄疸型 成年人

3、成年人80%80%已隐性感染后产生抗体已隐性感染后产生抗体 不同病原体所致急性肝炎临床表现略有差异急性乙型肝炎：急性乙型肝炎： 血清病样表现较甲型肝炎常见。血清病样表现较甲型肝炎常见。 部分病例可转为慢性肝炎。部分病例可转为慢性肝炎。 急性丙型肝炎：急性丙型肝炎： 表现于乙型肝炎相似，黄疸和转表现于乙型肝炎相似，黄疸和转氨酶水平较乙型肝炎低；但慢性率氨酶水平较乙型肝炎低；但慢性率可达可达5050。急性丁型肝炎急性丁型肝炎 同时感染（同时感染（co-infectionco-infection）：）： 与与HBVHBV同时感染，恢复后仅同时感染，恢复后仅5 5转转为慢性。为慢性。 重叠感染（重叠感

4、染（supersuperinfectioninfection） 在在HBVHBV感染的基础上感染感染的基础上感染HDVHDV，病，病情常加重，情常加重，7070转为慢性。转为慢性。急性戊型肝炎：急性戊型肝炎： 年龄较大，淤胆常见年龄较大，淤胆常见 妊娠后期发病容易发展为重症肝妊娠后期发病容易发展为重症肝炎炎 HBVHBV感染者重叠感染感染者重叠感染HEVHEV容易发展容易发展为重症肝炎。为重症肝炎。急性无黄疸肝炎：急性无黄疸肝炎： 5 5型病毒性肝炎均可发生，发生型病毒性肝炎均可发生，发生率高于黄疸型，成为重要传染源。率高于黄疸型，成为重要传染源。慢性肝炎慢性肝炎 仅见于乙、丙和丁型。仅见于乙

5、、丙和丁型。轻度慢性肝炎：轻度慢性肝炎： 肝炎迁延半年以上；肝炎迁延半年以上； 疲倦、头晕、胃肠症状；疲倦、头晕、胃肠症状； 肝脾轻度肿大；肝脾轻度肿大； 血清转氨酶升高；血清转氨酶升高； 轻度肝炎病理改变。轻度肝炎病理改变。中度；重度慢性肝炎中度；重度慢性肝炎 病程超过半年；病程超过半年； 神经系统和胃肠症状明显，黄神经系统和胃肠症状明显，黄疸疸 慢性肝病体征。慢性肝病体征。 血浆蛋白改变。血浆蛋白改变。 病理改变。病理改变。重症肝炎：重症肝炎： 占全部病例占全部病例0.20.20.50.5，死，死亡率高；亡率高； 5 5型肝炎病毒均可引起重症肝型肝炎病毒均可引起重症肝炎炎急性重症肝炎（暴发

6、型肝炎）急性重症肝炎（暴发型肝炎） 诱因：诱因： 起病后劳累、饮酒、损害肝脏药物、妊娠起病后劳累、饮酒、损害肝脏药物、妊娠和感染等。和感染等。 时间：时间： 起病后起病后2 2周内出现肝衰竭表现周内出现肝衰竭表现 肝衰竭表现：肝衰竭表现： 黄疸黄疸 消化道症消化道症状状 肝脏缩小肝脏缩小 肝臭肝臭 腹水，鼓肠腹水，鼓肠 肝肾综合肝肾综合征征 出血倾向出血倾向 胆酶分离胆酶分离 肝性脑病肝性脑病肝性脑病 I I度：精神萎糜度：精神萎糜 , ,嗜睡；嗜睡； 度：兴奋度：兴奋, , 烦燥烦燥 , ,计数障碍计数障碍 和扑翼震颤；和扑翼震颤； 度：意识障碍，浅昏迷；度：意识障碍，浅昏迷； 度：深昏迷度

7、：深昏迷亚急性重症肝炎亚急性重症肝炎: : 起病起病2 2周后周后慢性重症肝炎：慢性重症肝炎： 有慢性肝炎或肝硬化病史有慢性肝炎或肝硬化病史淤胆型肝炎淤胆型肝炎（毛细胆管炎型肝炎）（毛细胆管炎型肝炎） 肝内梗阻性黄疸肝内梗阻性黄疸 病程病程2 24 4个月或更长个月或更长肝炎肝硬化慢性携带者【实验室检查实验室检查】肝功能检查肝功能检查血清酶的检测血清酶的检测 谷丙转氨酶（谷丙转氨酶（ALTALT） 谷草转氨酶（谷草转氨酶（ASTAST） 碱性磷酸酶（碱性磷酸酶（ALPALP） 谷氨酰转肽酶（谷氨酰转肽酶（GTGT）血清蛋白的检测：血清蛋白的检测：血清和尿胆色素检测：血清和尿胆色素检测：凝血酶原

8、时间凝血酶原时间(PT)(PT)及凝血酶原活及凝血酶原活动度动度(PTA)(PTA) PTA 对照PT(对照PT0.6) 100 病人PT(对照PT0.6)血氨检测：血氨检测： 血氨升高提示可能发生肝性脑血氨升高提示可能发生肝性脑病病肝炎病毒标记物检测 重要 前面已讲述其他实验室检查其他实验室检查 血液常规血液常规 尿常规尿常规 3.3.肝活检肝活检 4.4.超声波检查超声波检查【并发症与后果并发症与后果】甲型、戊型肝炎：甲型、戊型肝炎： 仅引起急性肝炎，不发展为慢仅引起急性肝炎，不发展为慢性，少数重型肝炎。性，少数重型肝炎。乙型肝炎乙型肝炎 并发症并发症 消化系统：消化系统： 胆道炎、胰腺炎

9、、胃肠炎胆道炎、胰腺炎、胃肠炎内分泌系统：糖尿病。内分泌系统：糖尿病。血液系统：血液系统：再障，溶血性贫血。再障，溶血性贫血。循环系统：循环系统：心肌炎、结节性动脉炎。心肌炎、结节性动脉炎。泌尿系统：泌尿系统：肾小球肾炎、肾小管性肾小球肾炎、肾小管性 酸中毒。酸中毒。皮肤：皮肤：过敏性紫癜。过敏性紫癜。重症肝炎：重症肝炎：容易并发胆道细菌感染、容易并发胆道细菌感染、自发性腹膜炎。自发性腹膜炎。乙型肝炎后果：乙型肝炎后果： 肝硬化、肝癌。肝硬化、肝癌。丙型肝炎后果：丙型肝炎后果： 肝硬化、肝癌肝硬化、肝癌。【诊断】是不是？是什么？是不是？是什么？ 流行病学资料流行病学资料 临床诊断临床诊断 病原

10、学诊断病原学诊断 注意无症状HBV携带者【鉴别诊断鉴别诊断】其他原因引起的黄疸其他原因引起的黄疸溶血性黄疸溶血性黄疸 例如，例如，G-6-PDG-6-PD缺乏症。缺乏症。肝外梗阻性黄疸肝外梗阻性黄疸 例如，胆结石。例如，胆结石。其他原因引起的肝炎其他原因引起的肝炎1.1.其他病毒引起肝炎其他病毒引起肝炎:EBV:EBV和和CMVCMV2.2.感染中毒性肝炎感染中毒性肝炎: : 败血症、恙虫病和钩端螺旋体病败血症、恙虫病和钩端螺旋体病3.3.药物引起肝损害药物引起肝损害: :异烟肼、利福平异烟肼、利福平4.4.酒精性肝炎酒精性肝炎: : 长期酗酒长期酗酒5.5.肝豆状核变性肝豆状核变性 6.6.

11、寄生虫寄生虫【预后预后】甲型、戊型无慢性。甲型、戊型无慢性。慢性肝炎一般预后良好。慢性肝炎一般预后良好。 肝硬化，肝癌肝硬化，肝癌重型肝炎预后不良病死率高达重型肝炎预后不良病死率高达7070。慢性淤胆型肝炎慢性淤胆型肝炎 继发性胆汁性肝硬继发性胆汁性肝硬化化【治疗 】缺乏特效治疗缺乏特效治疗治疗原则治疗原则: :足够休息、营养为主；足够休息、营养为主；适当药物；适当药物；避免饮酒、损害肝脏的药物；避免饮酒、损害肝脏的药物；各临床类型肝炎治疗重点有所不同各临床类型肝炎治疗重点有所不同急性肝炎急性肝炎一般治疗：一般治疗： 早期卧床休息。早期卧床休息。隔离：隔离： 甲型肝炎起病后甲型肝炎起病后3 3

12、周；周； 乙型肝炎乙型肝炎HBsAgHBsAg转阴；转阴； 丙型肝炎丙型肝炎HCV RNAHCV RNA转阴；转阴； 戊型肝炎起病后戊型肝炎起病后2 2周。周。出院指征：出院指征：饮食；饮食；抗病毒药物抗病毒药物: : 仅在急性丙型肝炎考虑抗病毒治疗仅在急性丙型肝炎考虑抗病毒治疗 干扰素利巴韦林（病毒唑，干扰素利巴韦林（病毒唑，ribavirinribavirin） 慢性肝炎慢性肝炎 当前对慢性肝炎治疗目标：当前对慢性肝炎治疗目标： 症状舒缓或消失；症状舒缓或消失； 病毒复制受到抑制；病毒复制受到抑制； 肝脏生化功能回复正常；肝脏生化功能回复正常； 肝组织学变化改善；肝组织学变化改善； 病情保

13、持稳定，生活质量提高；病情保持稳定，生活质量提高； 延缓或防止向肝硬化、肝癌发延缓或防止向肝硬化、肝癌发展展慢性慢性HBVHBV感染治疗的可行性；感染治疗的可行性； 无症状无症状HBsAgHBsAg携带者（？）携带者（？） 乙型肝炎病者乙型肝炎病者 （） 主要治疗手段：主要治疗手段： 对症、支持治疗对症、支持治疗( (护肝护肝) ) 抗病毒治疗抗病毒治疗: IFN: IFN、拉米夫定、拉米夫定 抗肝纤维化治疗正在广泛研究抗肝纤维化治疗正在广泛研究 非特异性非特异性“免疫调控免疫调控”治疗问题治疗问题轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎 休息：休息： 活动期，以静为主；活动期，以静为主； 静止期，适量工作。

14、静止期，适量工作。肝功能正常肝功能正常3 3个月，恢复正常工作个月，恢复正常工作 饮食：饮食： 较多蛋白质，避免高热量较多蛋白质，避免高热量降酶：降酶： 联苯双酯、垂盆草、齐墩果酸等联苯双酯、垂盆草、齐墩果酸等护肝：护肝： 维生素维生素B B、C C、E E、K K；解毒药物，肝；解毒药物，肝太乐；促进能量，肌苷；促进蛋白合成，太乐；促进能量，肌苷；促进蛋白合成，肝安；肝安；非特异提高免疫：非特异提高免疫： 胸腺肽、云芝胸腺肽、云芝中度和重度慢性肝炎中度和重度慢性肝炎 轻度慢性肝炎的基础治疗轻度慢性肝炎的基础治疗 加强护肝：加强护肝： 白蛋白、血浆。白蛋白、血浆。 免疫调节药物免疫调节药物 乙

15、型肝炎需要抗病毒治疗指征：乙型肝炎需要抗病毒治疗指征： HBVHBV复制活跃复制活跃 肝炎活动期肝炎活动期抗病毒药物：抗病毒药物： 干扰素干扰素 拉米夫定拉米夫定 其他其他重型肝炎重型肝炎 一般和支持治疗一般和支持治疗 休息与饮食：休息与饮食： 支持：支持： 促进肝细胞再生：促进肝细胞再生： 胰高血糖素胰高血糖素- -胰岛素（胰岛素（G GI I） 促肝细胞生长因子。促肝细胞生长因子。 肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素： 慎重！慎重！ 2. 2. 对症治疗对症治疗 （出血，脑病，感染，肾衰）（出血，脑病，感染，肾衰）出血防治：出血防治： 保护消化道粘膜：保护消化道粘膜： 补充凝血成分：新鲜血浆、

16、补充凝血成分：新鲜血浆、 凝血酶原复合物、血小板凝血酶原复合物、血小板肝性脑病的防治肝性脑病的防治 氨中毒的防治：氨中毒的防治： 低蛋白饮食； 乳果糖通便； 口服氟哌酸抑制肠道细菌 静滴乙酰谷酰胺降低血氨恢复正常神经递质：恢复正常神经递质： 左旋多巴维持氨基酸平衡：维持氨基酸平衡： 肝安防治脑水肿：防治脑水肿： 甘露醇和速尿防治继发感染：防治继发感染： 革 兰 阴 性 杆 菌 ； 厌 氧 菌 ； 真革 兰 阴 性 杆 菌 ； 厌 氧 菌 ； 真菌菌防治急性肾功能衰竭防治急性肾功能衰竭 扩容：白蛋白，低分子右旋糖酐； 扩肾血管：多巴胺； 利尿：速尿。3. 3. 其他方法其他方法 人工肝支持系统

17、肝移植 干细胞移植淤胆型肝炎淤胆型肝炎 肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素： 强的松，地塞米松【预防预防】卫生宣传卫生宣传控制传染源控制传染源 患者隔离患者隔离 携带者管理携带者管理 切断传播途径切断传播途径甲型、戊型肝炎甲型、戊型肝炎 ： 卫生措施乙型、丁型和丙型肝炎：乙型、丁型和丙型肝炎： 防止血液和体液传播，血液筛选，一次性医疗用品。 禁毒禁毒 ！ 保护易感人群保护易感人群 主动免疫主动免疫 甲型肝炎：甲型肝炎：甲型肝炎减毒活疫苗甲型肝炎减毒活疫苗 1ml1ml，皮下注，皮下注射射 乙型肝炎：乙型肝炎：乙型肝炎基因疫苗乙型肝炎基因疫苗10g10g，皮下注，皮下注射射 0 0，1 1，6 6；

18、或；或0 0，1 1，2 2。被动免疫被动免疫 甲型肝炎：甲型肝炎：血清或胎盘球蛋白，甲型肝炎接触血清或胎盘球蛋白，甲型肝炎接触者者 乙型肝炎：乙型肝炎：高效价乙肝免疫球蛋白（高效价乙肝免疫球蛋白（HBIGHBIG）谢谢重症肝炎：重症肝炎： 占全部病例占全部病例0.20.20.50.5，死，死亡率高；亡率高； 5 5型肝炎病毒均可引起重症肝型肝炎病毒均可引起重症肝炎炎肝性脑病 I I度：精神萎糜度：精神萎糜 , ,嗜睡；嗜睡； 度：兴奋度：兴奋, , 烦燥烦燥 , ,计数障碍计数障碍 和扑翼震颤；和扑翼震颤； 度：意识障碍，浅昏迷；度：意识障碍，浅昏迷； 度：深昏迷度：深昏迷【实验室检查实验室检查】肝功能检查肝功能检查血清酶的检测血清酶的检测 谷丙转氨酶（谷丙转氨酶（ALTALT） 谷草转氨酶（谷草转氨酶（ASTAST） 碱性磷酸酶（碱性磷酸酶（ALPALP） 谷氨酰转肽酶（谷氨酰转肽酶（GTGT）血清蛋白的检测：血清蛋白的检测：血清和尿胆色素检测：血清和尿胆色素检测：肝炎病毒标记物检测 重要 前面已讲述【诊断】是不是？是什么？是不是？是什么？ 流行病学资料流行病学资料 临床诊断临床诊断 病原学诊断病原学诊断 注意无症状HBV携带者