上海医改若干问题的思考

1、1上海医改若干问题的思考上海医改若干问题的思考v贯彻落实国家各项任务和要求贯彻落实国家各项任务和要求v结合上海实际情况和现实需求结合上海实际情况和现实需求v着眼可持续发展和服务能级的提升着眼可持续发展和服务能级的提升改革的基本定位改革的基本定位 改革目标改革目标制度设计制度设计基于国家要求、高于国家要求基于国家要求、高于国家要求注重打基础、管长远、可持续注重打基础、管长远、可持续v国家医改方案的重点：国家医改方案的重点：完善公共卫生体系完善公共卫生体系实施基本实施基本公共卫生项目（公共卫生项目（9类类18项）项）实施实施重大重大公共卫生项目（公共卫生项目（9项）项）1 1、加强公共卫生体系建设

2、、加强公共卫生体系建设v上海关注的重点：上海关注的重点：健康城市建设健康城市建设城市公共卫生安全和世博会保障城市公共卫生安全和世博会保障职业卫生、食品安全职业卫生、食品安全公共卫生机构运行机制改革：探索收公共卫生机构运行机制改革：探索收支两条线管理支两条线管理公共卫生绩效评估公共卫生绩效评估2 2、完善医疗服务体系、完善医疗服务体系v国家医改方案的重点：国家医改方案的重点：基层医疗机构建设基层医疗机构建设即：县医院、乡镇卫生院即：县医院、乡镇卫生院v上海关注的重点：上海关注的重点：郊区三级医院建设（郊区三级医院建设（5+3+1）康复医疗机构康复医疗机构老年护理机构老年护理机构医疗资源整合医疗资

3、源整合v整合归并制度，构建整合归并制度，构建“三横三纵三横三纵”的体系框架的体系框架3 3、健全医疗保障体系、健全医疗保障体系医疗救助商业医疗保险社会医疗保险v扩大覆盖面，扩大覆盖面，2012年年常住人口常住人口参保率达到参保率达到90%以上以上v缩小不同制度之间的保障待遇差距缩小不同制度之间的保障待遇差距v推进不同制度之间的衔接，居民就业状态改变推进不同制度之间的衔接，居民就业状态改变时可在不同制度之间实现转移接续时可在不同制度之间实现转移接续v逐步建立独立的老年护理保险制度逐步建立独立的老年护理保险制度v改革医保支付制度，探索总额预付、按人头付改革医保支付制度，探索总额预付、按人头付费、按

4、病种付费费、按病种付费v基层医疗机构必须全部配备国家基本药物（基层医疗机构必须全部配备国家基本药物（307种）种）v目录外品种的确定：两种方案目录外品种的确定：两种方案v基本药物实行全市集中招标采购、统一配送基本药物实行全市集中招标采购、统一配送v基本药物报销比例明显高于非基本药物基本药物报销比例明显高于非基本药物v基层医疗机构实施基本药物制度的政策性亏损，由基层医疗机构实施基本药物制度的政策性亏损，由财政（收支两条线管理）和医保（总额预付制）予财政（收支两条线管理）和医保（总额预付制）予以解决以解决4 4、实施基本药物制度、实施基本药物制度v管理体制改革管理体制改革探索法人治理结构探索法人治

5、理结构v补偿机制改革补偿机制改革探索医保预付制探索医保预付制探索取消以药补医探索取消以药补医v运行机制改革运行机制改革探索公立医院绩效评估探索公立医院绩效评估探索医疗资源整合探索医疗资源整合探索医师多点执业探索医师多点执业探索建立疾病诊治临床路径探索建立疾病诊治临床路径探索加强成本核算，完善分配制度探索加强成本核算，完善分配制度5 5、开展公立医院改革试点、开展公立医院改革试点卢湾区、松江卢湾区、松江区作为区作为2009年年2012年本市年本市公立医院改革公立医院改革试点区，并报试点区，并报国家备案国家备案11116 6、深化社区卫生综合改革、深化社区卫生综合改革v收支两条线管理收支两条线管理

6、v医保预付制医保预付制合理确定支出（政府保障的范围和标准）合理确定支出（政府保障的范围和标准）区级管理平台区级管理平台预付额度的合理确定预付额度的合理确定预付资金的性质，如有结余如何使用预付资金的性质，如有结余如何使用v背景背景1 1 提高临床医师水平的必由之路提高临床医师水平的必由之路医学专业毕业生完成院校教育后，需要接受医学专业毕业生完成院校教育后，需要接受以提高以提高临床能力为主的临床能力为主的系统、规范的培训系统、规范的培训医生和患者都是直接的受益者医生和患者都是直接的受益者国际上通行的临床医师培训模式，美国、英国、澳国际上通行的临床医师培训模式，美国、英国、澳大利亚、我国香港、台湾地

7、区均建立了住院医师规大利亚、我国香港、台湾地区均建立了住院医师规范化培训制度范化培训制度7 7、建立住院医师规范化培训制度、建立住院医师规范化培训制度 在校时通过第一、第二部分美在校时通过第一、第二部分美国医师执照考试（国医师执照考试（USMLEUSMLE）参加参加USMLEUSMLE第三部分考试通第三部分考试通过后获得医师执照过后获得医师执照4 4年本科教育年本科教育获得学士学位获得学士学位4 4年医学院校教育，获得医学博士学位年医学院校教育，获得医学博士学位参加住院医师培训职位匹配（参加住院医师培训职位匹配（Residency Matching Residency Matching ）项目

8、，获得毕业后培训职位（）项目，获得毕业后培训职位（postpost）完成第一年毕业后培训（完成第一年毕业后培训（PGY-1PGY-1）参加认可的住院医师培训项目参加认可的住院医师培训项目 完成了完成了3-73-7年的全日制培训年的全日制培训通过各专科委员会考试通过各专科委员会考试达要求者颁发专科医师证书达要求者颁发专科医师证书亚专科培训亚专科培训由由ABMSABMS和和2424个专科委员会负个专科委员会负责组织考试并颁发证书责组织考试并颁发证书住院医师培训项目由住院医师培训项目由ACGMEACGME和和所属的所属的2626个个RRCsRRCs认可认可美国医师培养过程美国医师培养过程CME中美住

9、院医师培训模式比较中美住院医师培训模式比较 美美 国国中中 国国历史沿革历史沿革1876年试点，年试点，1981年成立年成立ACGMEA形形成完善管理制度，历时成完善管理制度，历时129年年1993年在全国试行，年在全国试行，1998年开始制度化年开始制度化的住院医师培训的住院医师培训经费保障经费保障政府投入为主政府投入为主未列入政府预算，费用主要由医院承担未列入政府预算，费用主要由医院承担管理机构管理机构有权威行业组织有权威行业组织ACGME/RRCs /ABMS等各负其责，行使管理职能等各负其责，行使管理职能以卫生行政部门管理为主以卫生行政部门管理为主培训机会培训机会和质量和质量尊重个人志

10、愿，双向匹配，机会均等尊重个人志愿，双向匹配，机会均等因所在单位水平差异大，培训机会不均因所在单位水平差异大，培训机会不均等，质量参差不齐等，质量参差不齐培训年限培训年限3-7年不等年不等3+2年年培训出口培训出口离开培训场所择业离开培训场所择业作为作为“单位人单位人”接受培训，没有流动机接受培训，没有流动机制制培训对象培训对象来源来源大学本科大学本科4年年+医学本科医学本科4年，获博士学年，获博士学位位多学历、多学位来源多学历、多学位来源培训待遇培训待遇培训期间有基本生活保障，培训合格后培训期间有基本生活保障，培训合格后年薪大幅度增加年薪大幅度增加“单位人单位人”在职培训，培训前后无明显在职

11、培训，培训前后无明显差异差异v背景背景2 2中国医改的要求中国医改的要求医改医改意见意见：建立住院医师规范化培训：建立住院医师规范化培训制度制度需要解决的主要问题：保证质量、政府投需要解决的主要问题：保证质量、政府投入保障、建立人才流动和竞争激励机制入保障、建立人才流动和竞争激励机制v改革的主要措施改革的主要措施开展培训基地资质认定开展培训基地资质认定完善培训标准规范完善培训标准规范住院医师全部在培训基地集中规范化培训住院医师全部在培训基地集中规范化培训公立医院不再录用未经规范化培训的住院公立医院不再录用未经规范化培训的住院医师医师完善配套政策，缓解各方矛盾完善配套政策，缓解各方矛盾v重要的配

12、套政策重要的配套政策收入：相当于培训基地住院医师收入收入：相当于培训基地住院医师收入工龄：计算工龄工龄：计算工龄社保：按事业单位缴费社保：按事业单位缴费学位：授予硕士学位（待教育部认可）学位：授予硕士学位（待教育部认可）资金：政府、基地、用人单位三方分担资金：政府、基地、用人单位三方分担8 8、医药卫生信息化建设、医药卫生信息化建设v背景背景11信息化建设是医改八项支撑之一信息化建设是医改八项支撑之一 大力推进医药卫生信息化建设。以推进公共卫生、大力推进医药卫生信息化建设。以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，整合资源，加强

13、信息标准化和公共服务信息平台建设，整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。逐步实现统一高效、互联互通。 摘自国家医改摘自国家医改意见意见v背景背景22上海具备较好的卫生信息化基础上海具备较好的卫生信息化基础已建成联通全市已建成联通全市1818个区县、个区县、600600多家卫生机构的公共多家卫生机构的公共卫生应急信息系统卫生应急信息系统全市医疗机构使用了全市医疗机构使用了HISHIS系统，部分医院开发了医院系统，部分医院开发了医院临床信息系统临床信息系统(CIS)(CIS)和医学影像存储传输系统和医学影像存储传输系统(PACS)(PACS)全市社区卫生服务中

14、心开展了居民健康档案的建档全市社区卫生服务中心开展了居民健康档案的建档工作工作部分区县实现了区域内健康档案信息共享部分区县实现了区域内健康档案信息共享v背景背景33以电子健康档案（以电子健康档案（eHReHR）为基础，推进）为基础，推进信息共享，是卫生信息化的发展方向信息共享，是卫生信息化的发展方向传统建档方法：建档难、更新难、不能共享利用传统建档方法：建档难、更新难、不能共享利用电子健康档案：标准化、电子化、网络化管理，可电子健康档案：标准化、电子化、网络化管理，可实现自动建档、自动更新、共享利用实现自动建档、自动更新、共享利用解决信息化的问题，只能依靠信息化技术解决信息化的问题，只能依靠信

15、息化技术但解决信息化的问题，还能促进体制机制、服务模但解决信息化的问题，还能促进体制机制、服务模式的改革和创新式的改革和创新完善卫生完善卫生信息信息标准标准建设市级建设市级数据中心数据中心和各区县分中心和各区县分中心完善完善现有的信息系统现有的信息系统建立建立共享和交互平台共享和交互平台开发和完善各类业务开发和完善各类业务应用系统应用系统开发健康档案综合展示和服务开发健康档案综合展示和服务门户门户 v建设内容建设内容预期效果预期效果实现全体市民的健康管实现全体市民的健康管理和人人享有电子健康理和人人享有电子健康档案，档案，并实现自动建档、并实现自动建档、自动更新、共享利用自动更新、共享利用借助信息技术手段促借助信息技术手段促进各级各类卫生机构进各级各类卫生机构的业务协同，提高效的业务协同，提高效率和服务能力率和服务能力减少由于信息不能共享减少由于信息不能共享所造成的浪费，如重复所造成的浪费，如重复检查、重复开药、过度检查、重复开药、过度诊疗等（医学检验检查诊疗等（医学检验检查结果互认）结果互认）以信息化技术为支撑，以信息化技术为支撑，发挥优质医疗卫生资发挥优质医疗卫生资源的辐射作用（医学源的辐射作用（医学检验、影像中心等）检验、影像中心等）v建设现代医学建设现代医学园区园区：浦东、虹桥商务区：浦东、虹桥商务区v培育高端服