慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗PPT学习教案

1、会计学1慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗第1页/共79页 充血性心力衰竭充血性心力衰竭E. Braunwald“”第2页/共79页心排血量减少心排血量减少 ( (每分钟泵出血量每分钟泵出血量) )心脏泵功能受损心脏泵功能受损收缩性收缩性左心室射血分数左心室射血分数 (LVEF) 40%(LVEF) 40%舒张性舒张性定义和诊断均较困难定义和诊断均较困难1)1)具有心力衰竭的临床证据具有心力衰竭的临床证据+ 2) + 2) 无显著的无显著的 LVEF LVEF 降低降低+ 3) + 3) 心室松弛舒张不良，充盈，扩张性异常或僵硬心室松弛舒张不良，充盈，扩张性异常或僵硬

2、特征性症状特征性症状心力衰竭可以无症状心力衰竭可以无症状常见症状：呼吸困难，运动耐力减退，体液潴留常见症状：呼吸困难，运动耐力减退，体液潴留什么是心力衰竭什么是心力衰竭什么是心力衰竭什么是心力衰竭? ?clinicalevidence第3页/共79页 心力衰竭的病因冠心病最常见高血压扩张型心肌病肥厚型心肌病瓣膜性心脏病第4页/共79页心力衰竭病因292000人群中的统计 (UK) 冠心病 52% 特发性心肌病 13% 瓣膜疾病 10% 酒精性 4% 高血压 4% 心房颤动 3% 其它 7% 不能肯定 10% (Eur. Heart J 2000)第5页/共79页第6页/共79页第7页/共79页

3、 影响心室功能的因素影响心室功能的因素 心搏血量心搏血量STROKE VOLUME前负荷前负荷收缩力收缩力心排血量心排血量CARDIAC OUTPUT心率心率 - 左心室收缩协调性左心室收缩协调性 - 左心室壁完整性左心室壁完整性 - 心瓣膜功能正常心瓣膜功能正常后负荷后负荷第8页/共79页心室重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。 包括：心肌细胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表达心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化临床表现为：心肌重量量、心室容量的增加和心室形状的改变(横径增加球状)Colucci ws 1998第9页/共79页心肌损伤心肌损伤自主神经系统，

4、RAAS，内皮素, AVP炎症细胞因子，氧化应激，等过度活化心脏功能心脏功能阻断 ACE，醛固酮, b 肾上腺素, 等受体心脏肥大，心脏重构，心肌细胞凋亡急性(适应性)第10页/共79页功能第11页/共79页第12页/共79页 ACC/AHA心力衰竭指南（2001）第13页/共79页在评价心力衰竭患者时应考虑的诊断手段在评价心力衰竭患者时应考虑的诊断手段 有氧运动耐力试验 胸部 X 线检查 心电图 最大运动时的氧利用率 X 线透视 动态心电图 运动开始至缺氧阈值的时间 CT 电生理检查 心导管检查 磁共振成象 主动脉造影 超声心动图 PET 冠状动脉造影 M-型 肺功能检查 血流动力学测定 脉

5、冲多普勒 放射性核素心脏造影 心室造影 二维 放射性核素灌注检查 第14页/共79页第15页/共79页第16页/共79页心力衰竭患者X线胸片第17页/共79页第18页/共79页Echocardiographic patterns in HF (a)第19页/共79页 第20页/共79页脑钠肽 (BNP) 对心力衰竭的诊断价值-是否存在心力衰竭第21页/共79页脑钠肽 (BNP) 对心力衰竭的诊断价值-心力衰竭与慢性阻塞性肺病的鉴别第22页/共79页脑钠肽 (BNP) 对心力衰竭的诊断价值-心力衰竭严重程度第23页/共79页脑钠肽 (BNP) 对心力衰竭的诊断价值-是否急症住院治疗第24页/共7

6、9页第25页/共79页第26页/共79页第27页/共79页第28页/共79页第29页/共79页第30页/共79页第31页/共79页第32页/共79页第33页/共79页 单一利尿剂单一利尿剂不能保持长期临床稳定不能保持长期临床稳定第34页/共79页第35页/共79页第36页/共79页轻度液体潴留而肾轻度液体潴留而肾功能正常功能正常伴有高血压者伴有高血压者明显液体潴留明显液体潴留伴有肾功能受损伴有肾功能受损 噻嗪类噻嗪类（100mg100mg达最大效应）达最大效应） 襻利尿剂襻利尿剂（剂量与效应呈线形关系）（剂量与效应呈线形关系）第37页/共79页第38页/共79页第39页/共79页循环循环组织组

7、织第40页/共79页第41页/共79页第42页/共79页第43页/共79页第44页/共79页第45页/共79页第46页/共79页 药物药物 起始剂量起始剂量 目标剂量目标剂量卡托普利卡托普利6.25mg,36.25mg,3次次/d/d252550mg,350mg,3次次/d/d依那普利依那普利2.5mg,12.5mg,1次次/d/d10mg,210mg,2次次/d/d培哚普利培哚普利2mg,12mg,1次次/d/d4mg,14mg,1次次/d/d雷米普利雷米普利1.251.252.5mg,12.5mg,1次次/d/d2.52.55mg,25mg,2次次/d/d苯那普利苯那普利2.5mg,12.

8、5mg,1次次/d/d5 510mg,210mg,2次次/d/d福辛普利福辛普利10mg,110mg,1次次/d/d202040mg,140mg,1次次/d/d西拉普利西拉普利0.5mg,10.5mg,1次次/d/d1 12.5mg,12.5mg,1次次/d/d赖诺普利赖诺普利2.5mg,12.5mg,1次次/d/d5 520mg,120mg,1次次/d/d注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南第47页/共79页第48页/共79页1 1、2 2 和和1 1- -受体受体卡维卡维地洛地洛阻滞剂阻滞剂第49页/共79页P=0.0510.30.20.100 1 2 3y

9、earsCumulative %PlaceboMetoprololMDC Study Death or heart transplantationAndersson B, et al. Submitted for publication第50页/共79页CIBIS II - Total mortalitysurvivalBisoprololPlacebop=0.00011.00.80.600200400600800Time after inclusion (days)Lancet 1999Risk reduction = 34%第51页/共79页The MERIT-HF Study Group

10、, ACC, March 1999应用应用受体阻滞剂的研究受体阻滞剂的研究Months of follow-upPercent03691215182120151050PlaceboMetoprolol CR/XLp = 0.0062 (adjusted)p = 0.00009 (nominal)Risk reduction = 34%第52页/共79页All-cause mortality.10090806070502402016128428PlaceboCarvedilolMonths% SurvivalNominal p=0.0001435% risk reduction 应用应用受体阻滞

11、剂的研究受体阻滞剂的研究COPERNICUS第53页/共79页研研 究究 -受体阻滞受体阻滞剂剂 例数例数CHF严重程度严重程度死亡率死亡率下降下降 CIBIS bisoprolol2647 NYHA - 34%MERIT-HFmetoprolol3991NYHA - 34%COPERNICUS carvidilol2289严重严重（EF25%）35%第54页/共79页性下降性下降36%36%+ ACE+ ACE第55页/共79页第56页/共79页第57页/共79页第58页/共79页第59页/共79页第60页/共79页第61页/共79页第62页/共79页第63页/共79页第64页/共79页第6

12、5页/共79页第66页/共79页第67页/共79页第68页/共79页第69页/共79页第70页/共79页第71页/共79页第72页/共79页第73页/共79页NYHANYHA心功心功能分级能分级ACEACE抑制抑制剂剂利尿剂利尿剂-受体受体阻滞剂阻滞剂地高辛地高辛其它其它+ +- - - -控制危控制危险因素险因素+ + + + + + + + + + + 慎用慎用+ +螺内酯螺内酯第74页/共79页心力衰竭患者治疗流程图心力衰竭患者治疗流程图确定慢性收缩性心力衰竭的诊断确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左室心腔增大，（左室心腔增大，LEVF40%LEVF40%）去除或缓解基本病因和诱因去除或缓解

13、基本病因和诱因判断液体潴留情况判断液体潴留情况有有无无利尿剂利尿剂ACEACE-阻滞阻滞剂剂地高辛地高辛醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂（）（）（）（）（?）第75页/共79页 改善症状改善症状 提高生活质量提高生活质量 降低死亡率和病残率降低死亡率和病残率 避免不良反应避免不良反应 功能评判功能评判-NYHA分级分级- 标准化运动试验标准化运动试验- 6分钟步行试验分钟步行试验 生活质量生活质量问卷调查问卷调查 死亡率死亡率- LVEF- hospital readmission rates 不良反应不良反应治疗目的治疗目的治疗目的治疗目的clinicalevidence考核指标考核指标第76页/共79页有益有益ACE 抑制剂抑制剂血管紧张素血管紧张素II 受体阻断剂受体阻断剂Digoxin (在在ACE抑制剂和利尿剂的基础上加用，可降低病残率抑制剂和利尿剂的基础上加用，可降低病残率)b b受体阻滞剂受体阻滞剂螺内酯：严重心力衰竭患者螺内酯：严重心力衰竭患者可能有益可能有益多种措施同时干预多种措施同时干