内科检查标准

1、内科检查考核标准检查内容检查75"存在问题整改措施督导情况有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。医务人员熟知并尊重患者的合法权益。（）询问3名医师是否知晓并尊重患者的合法权益。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。相关人员熟悉并遵循。检查5份手术病历72小时告知内容是否全面

2、，特殊诊疗是否签署知情同意书，是否向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。医务人员熟悉相关制度，了解/、同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。询问3名医师是否知晓并保护患者隐私、尊重民族习惯和宗教信仰。在标本米集、给药、输血或血制品、米集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）在任何环境和任何地点下都必须持续履行查对

3、制度，识别“患者身份”。询问3名医师是否在任何环境和任何地点下都持续履行查对制度，识别“患者身份”完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。询问3名医师是否熟悉关键流程、重点患者的身份识别。是否在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时

4、的身份识别与交接登记制度”。按规定开具完整的医嘱或处方。医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱。医师卜达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。检查5份病历医嘱情况，询问3名医师是否任何环境和任何地点持续履行“只有在紧急抢救情况下使用口头临时医嘱”1激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，按照规范与程序使用。询问3名医师是否范使用激素血液制品，启尢评价用药情况1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：（1）第L步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号

5、）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手木室前：二方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。手术安全核查项目填写完整。1、科室制度及

6、流程是否完善，询问3名医师是否知晓。2、检查5份手术病历是否执行手术安全核查及手术风险评估，表格是否填写完整。3、从手术室接病人跟踪到手术室，检查是否按照三步核查逐步完成。有临床危急值报告制度制度与工作流程。接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。医师接获危急值报告后应及时追踪、处辂并记录。1、检查危急值报告登记本是否准确及时记录，内容。2、检查3天内危急值病历记录及执行情况。患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处辂预案与工作流程，对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历

7、中记录。对特殊患者，如儿童、老年人、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处谿及报告程序。抽查3名医师跌倒、坠床风险评估范围及流程，是否记录病历中。有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，医护人员对不良事件报告制度的知晓率95%。严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。抽查3名医师是否知晓医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，科室是否及时上报。科室质量与安全管理工作计划并实施。有科室质量与安全管理制度并落实。1、

8、检查科室质量与安全管理2有各项工作记录。对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。员工对患者安全目标的知晓率90%。工作是否记录、有无定期分析指标。2、抽查3名医师是否知晓患者安全目标有临床技术操作规范和临床诊疗指南。医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。AMI,心力衰竭，消化道出血，细菌性肺炎，COPD,糖尿病伴短期或长期并发症，肾功能衰竭，败血症，高血压病检查科室重点病种是否按规范或指南进行诊疗有医疗技术风险处置与损害处置预案。有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的

9、相关规定。医务人员知晓相关预案和处置流程。抽查3名医师是否知晓医疗技术风险与损害处置预案及流程有医疗技术管理制度。落实一、二类医疗技术管理，实行分级分类管理。有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。实施手术、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。检查科室是否落实医疗技术管理制度，高风险手术及时上报。手术、介入、腔镜是否授权科室临床路径实施小组并履行相应的职责。熟悉本科路径病种及工作流程。检查临床路径实施情况。抽查3名医师是否知晓本科路径病种及工作流程对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。抽查3名医师病情评估的

10、内容及记录情况。根据病情，选择适宜的临床检查。严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。抽查5份病历是否重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。有肠道外营养疗法的规范或指南。检查肠道外营养疗法是否规范对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。经治医师根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或H作中的注意事项等。.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。检查科室出院指导

11、与随访落实情况，抽查5份病历是否有出院指导，是否有随访有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。检查科室质控记录对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。检查科室住院时间超过30天3科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录病历是否有评价分析执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南(试行)，规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处谿预案。查看文件住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则，住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱。进行营养与健康宣传教育服务。在出院时提供膳食营养指导。抽查5份病

12、历膳食是否合理。有手术评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，抽查5分病历术前评估及讨论执行情况。有重大手术(包括急诊情况下)报告审批管理的制度与流程。有明确需要报告审批的手术目录。相关人员知晓上述制度与流程。有急诊手术管理的相关制度与流程。相关人员知晓上述制度与流程。抽查3名医师是否知晓重大手术报告审批及流程和急诊手术管理及流程落实手术前患者知情同意管理的相关制度与程序。知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。(1)手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。(2)手术前

13、应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。(3)手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。抽查5份病历，检查知情何思书内容及签署情况择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方口卜达手术医嘱。查看择期手术病历，手术前是否准备充分参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。相关人员知晓术后管理抽查5份病历，检查术后管理情况医务人员熟悉手术后常见并发症。手术后并发症的预

14、防措施落实到位。高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。抽查3名医师是否知晓相关手术并发症及预防措施有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。()将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。检查科室对“非计划再次手术”的管理4把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据有临床输血相关具体制度与规范：有输血不良反应处理规范。有应急用血预案。有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。抽查3名医师是否熟悉制度及流程严格掌握输血适应证，用血合理。相关评价指标（如输血申请、用血适应证合格率、成分输血比例等）。临床医师合理用血

15、的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。科室每月对医师合理用血情况进行评价。抽查3名医师是否严格掌握输血适应证，用血合理。科室每月对合理用血情况是否评价。确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后的监测中的安全。输血前、输血中和输血后要全程监测，以及时发现输血不良反应征兆，记录在病历中。当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。抽查5份病历，是否输血前、输血中和输血后全程监测并记入病历有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（）医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。后确定识别输血不良反应的标准和应急措施。发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风