水电解质酸碱调节

1、水、电解质代谢及酸碱平衡失调水、电解质代谢及酸碱平衡失调浙一医院综合浙一医院综合ICUICU俞俞 超超一、水、钠代谢和调节一、水、钠代谢和调节 体液的含量和组成体液的含量和组成1，主要成分：，主要成分： 水、电解质水、电解质2，含，含 量：男性量：男性女性女性 儿童儿童成年成年老年老年 瘦人瘦人肥胖人肥胖人 体液总量：男，体液总量：男，60%； 女，女，50-55%； 新生儿及幼儿新生儿及幼儿80%男性比女性体液总量约高男性比女性体液总量约高5%5% 人在不同年龄中所占比例不同人在不同年龄中所占比例不同一、水、钠代谢和调节 体液分布：细胞内外体液分布：细胞内外 1，细胞内液（男：，细胞内液（男

2、：40%，女：，女：35%） 2，细胞外液（，细胞外液（20%） 血浆占血浆占5%， 组织间液及细胞占组织间液及细胞占15%体内水及电解质动态平衡取决于摄入和排出的平衡体内水及电解质动态平衡取决于摄入和排出的平衡 正常人水平衡情况正常人水平衡情况 入水(ml) 出水(ml)总 计 2750 2750必必 需需随随 意意必必 需需随随 意意饮饮 水水6501000 尿尿7001000食物中水食物中水750 皮肤皮肤500内生水内生水350 肺肺400 粪粪150共共 计计1750100017501000二、水、钠代谢紊乱二、水、钠代谢紊乱 渗透压障碍渗透压障碍 容量障碍：容量不足容量障碍：容量不

3、足 高容量状态高容量状态水、钠代谢紊乱 -渗透压平衡紊乱水钠代谢失常水钠代谢失常水过多水过多失水失水高渗性失水（浓缩性高钠血症）高渗性失水（浓缩性高钠血症）低渗性失水（缺钠性低钠血症）低渗性失水（缺钠性低钠血症） 等渗性失水等渗性失水 正常人钠平衡情况正常人钠平衡情况 每日需要量：每日需要量：4-6g4-6g，主要来自食盐，多余，主要来自食盐，多余则由肾脏排泄，多吃多排，少吃少排，不则由肾脏排泄，多吃多排，少吃少排，不吃不排。吃不排。水钠摄入水钠摄入=水钠排出水钠排出（一）高渗性失水（浓缩性高钠血症）（一）高渗性失水（浓缩性高钠血症）进水不进水不 足足失水过多失水过多H H2 2O O丢失钠丢

4、丢失钠丢 细胞外液呈高渗细胞外液呈高渗补给水或低渗溶液补给水或低渗溶液高渗性失水的临床表现高渗性失水的临床表现 轻度失水轻度失水( (体重的体重的2-3%)2-3%)：口发渴尿量少：口发渴尿量少 饮水多饮水多 中度失水中度失水( (体重的体重的4-6%)4-6%)：口渴重咽下难：口渴重咽下难 心率快皮肤干心率快皮肤干 重度失水重度失水( (体重的体重的7%7%以上以上) )：躁谵幻脱水热：躁谵幻脱水热 可昏迷休克现可昏迷休克现 肾衰竭肾衰竭高渗性失水的诊断高渗性失水的诊断 病史：病史： 临床表现：临床表现： 实验室检查：实验室检查：1 1，尿钠升高，尿钠升高 2 2，尿比重升高，尿比重升高 3

5、 3，RBCRBC，HBHB，HtHt升高升高 4 4，血清钠升高，血清钠升高 145 145 mmolmmol/L/L 5 5，血浆渗透压，血浆渗透压310 310 mOsmmOsm/L/L 。注意：适当补钠及补钾注意：适当补钠及补钾 呕吐、腹泻、呕吐、腹泻、胃肠引流、大量出汗、胃肠引流、大量出汗、大面积烧伤大面积烧伤只补水分，忽视钠补充只补水分，忽视钠补充钠丢失钠丢失 H2O丢失丢失细胞外液呈低渗细胞外液呈低渗及时给予生理盐水补充血容量，及时给予生理盐水补充血容量，纠正低钠和低氯的低渗状态纠正低钠和低氯的低渗状态 钠丢失钠丢失 H H2 2O O丢失丢失细胞外液呈低渗细胞外液呈低渗（二）低

6、渗性失水（缺钠性低钠血症）（二）低渗性失水（缺钠性低钠血症）低渗性失水的诊断低渗性失水的诊断 病史病史 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查:1 血钠血钠130mmol/l 2 血浆渗透压血浆渗透压20:1(正常正常10:1）低渗性失水的临床表现低渗性失水的临床表现 轻度轻度( (血浆钠血浆钠130mmol/l130mmol/l左右）：乏、少、渴、左右）：乏、少、渴、 晕、尿钠低晕、尿钠低 中度中度( (血浆钠血浆钠120mmol/l120mmol/l左右）：恶心吐、肌肉痛左右）：恶心吐、肌肉痛 手足麻、静脉陷、血压低、尿钠无手足麻、静脉陷、血压低、尿钠无 重度重度( (血浆钠血浆钠110m

7、mol/l110mmol/l左右）：休克木僵昏迷左右）：休克木僵昏迷等渗性失水的诊断等渗性失水的诊断 等渗性缺水的临床表现：等渗性缺水的临床表现： 一般表现：尿少，厌食，恶心，乏力，皮一般表现：尿少，厌食，恶心，乏力，皮肤干燥松弛，舌干燥，眼球下限等，肤干燥松弛，舌干燥，眼球下限等， 但口但口不渴。不渴。等渗性失水的诊断等渗性失水的诊断 病因：病因： 1，消化液急性丧失（呕吐、肠瘘等），消化液急性丧失（呕吐、肠瘘等） 2，体液丧失在感染区或软组织内（腹腔感，体液丧失在感染区或软组织内（腹腔感 染或大面积烧伤等）染或大面积烧伤等）等渗性失水的诊断等渗性失水的诊断 1，病史：，病史： 2，临床表现

8、：，临床表现： 3，实验室检查：血钠、血浆渗透压正常；，实验室检查：血钠、血浆渗透压正常； 尿比重升高，血液浓缩尿比重升高，血液浓缩水中毒水中毒 水中毒水中毒 又称水过多或稀释性低血钠又称水过多或稀释性低血钠 病因：摄入水过多，输液过多，肾功不全病因：摄入水过多，输液过多，肾功不全 临床表现：临床表现： 急性水中毒：脑水肿的表现急性水中毒：脑水肿的表现 慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡 常被原发病掩盖常被原发病掩盖 治疗：限制入水，增加排水，防重于治。治疗：限制入水，增加排水，防重于治。容量不足 肾外丢失肾外丢失 胃肠道：最常见胃肠道：最常见 皮肤：汗液

9、丢失约皮肤：汗液丢失约700-1000ml/d，高温，高湿，高温，高湿丢失量明显增加。丢失量明显增加。 呼吸道：约呼吸道：约600ml/d,大量丢失见于过度通气。大量丢失见于过度通气。 肾内丢失肾内丢失 急性肾衰多尿期急性肾衰多尿期 慢性肾衰慢性肾衰 利尿药物运用利尿药物运用 肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全容量不足- 循环表现容量不足- 体格检查 皮肤黏膜干燥皮肤黏膜干燥 弹性减退弹性减退 口腔黏膜干燥多呈深红色可伴有溃疡口腔黏膜干燥多呈深红色可伴有溃疡容量不足容量不足- 实验室检查实验室检查 血细胞比容增高血细胞比容增高 尿比重增高尿比重增高 血钠浓度改变：血钠浓度改变： 肾外丢失肾外

10、丢失-20mmol/L-20mmol/L-浓度降低浓度降低 肾内丢失肾内丢失- - 20mmol/L-20mmol/L-浓度增高浓度增高高容量状态- 发病机制 肾脏疾病肾脏疾病 慢性肝病慢性肝病 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 内分泌疾病内分泌疾病高容量状态- 临床表现 水肿：最常见水肿：最常见 腹水腹水 血压增高血压增高 肺水肿症状肺水肿症状 抽搐抽搐 CVPCVP过高过高高容量状态- 实验室检查 血球压积减少、血浆蛋白浓度降低、血清血球压积减少、血浆蛋白浓度降低、血清 钠浓度可正常、尿钠排出（钠浓度可正常、尿钠排出（10mmol/d150mmol/L150mmol/L并伴有血渗并伴有血渗透压

11、过高。透压过高。 分类及原因：分类及原因：a.a.水摄入不足水摄入不足 b.b.水丢失过多水丢失过多 c.c.水转入细胞内水转入细胞内 d.d.钠输入过多钠输入过多 e.e.肾排钠减少肾排钠减少 f.f.特发性高钠血症特发性高钠血症高钠血症- 临床表现 肌无力，尤以下肢偏重肌无力，尤以下肢偏重 脑细胞失水后的表现脑细胞失水后的表现 神经先较兴奋，后转抑制神经先较兴奋，后转抑制 性格改变性格改变 肌张力增高。腱反射亢进肌张力增高。腱反射亢进 抽搐、错乱、幻觉、昏迷甚至死亡抽搐、错乱、幻觉、昏迷甚至死亡高钠血症- 治疗方案 补充水分补充水分 补水量补水量 测得血钠值正常血钠值测得血钠值正常血钠值

12、体体重重4 4 制止水分继续丢失制止水分继续丢失 降钠不宜过快：按降钠不宜过快：按2mmol/L/h2mmol/L/h的速度，的速度，2424小时不超过小时不超过10mmol/L10mmol/L钾代谢失常钾代谢失常钾的功能钾的功能(function)(function) 分布分布(distribution)： 98% 细胞内细胞内 2% 细胞外细胞外 K+ 3.55.5mmol/L钾平衡的调节钾平衡的调节跨细胞转移跨细胞转移肾调节肾调节影响钾在细胞内外转移的因素影响钾在细胞内外转移的因素 1. 激素：胰岛素，儿茶酚胺激素：胰岛素，儿茶酚胺 2. 细胞外液的细胞外液的K+浓度浓度 3. 酸碱平衡

13、酸碱平衡低钾血症低钾血症(Hypokalemia)血钾浓度血钾浓度 3.5mmol/L3.5mmol/L原因和机制原因和机制 1. 摄入不足摄入不足 钾来源减少钾来源减少钾来源减钾来源减少少不吃也排不吃也排 低血钾低血钾 2. 失钾过多失钾过多尿钾尿钾15mmol/L,消化液，皮肤丢消化液，皮肤丢 失失尿钾尿钾20mmol/L， 肾失钾肾失钾渗透性利渗透性利 尿尿 皮质激素、醛固酮皮质激素、醛固酮 排钾性利尿剂排钾性利尿剂 3.3.钾向细胞内转移钾向细胞内转移胰岛素治疗胰岛素治疗碱中毒碱中毒低钾性家族性周期性麻痹低钾性家族性周期性麻痹甲甲 亢亢临床表现临床表现 中枢神经系统：中枢神经系统：萎靡

14、、倦怠、定向力减弱、反应萎靡、倦怠、定向力减弱、反应迟钝、嗜睡甚至昏迷迟钝、嗜睡甚至昏迷 骨骼肌：骨骼肌：四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹 胃肠道平滑肌：胃肠道平滑肌：食欲不振、腹胀、严重时出现麻食欲不振、腹胀、严重时出现麻痹性肠梗阻痹性肠梗阻 心血管系统：心血管系统：心律失常、轻度低钾表现为心动过心律失常、轻度低钾表现为心动过速、房早、室早；重度表现为室上性或者室性心速、房早、室早；重度表现为室上性或者室性心动过速及室颤。动过速及室颤。 肾脏：肾脏：肾小管上皮细胞出现空泡样变性，可有肾肾小管上皮细胞出现空泡样变性，可有肾间质纤维化导致慢性间质性肾炎和肾功能衰竭。间质纤维化导致

15、慢性间质性肾炎和肾功能衰竭。多尿及低比重尿多尿及低比重尿低钾特异性心电图表现 心电图的变化心电图的变化 复极延缓复极延缓T波低平波低平,出现出现U波波 传导性传导性P-R间期延长，间期延长， P波幅度增高，波幅度增高，QRS波增宽波增宽 自律性自律性房性、室性期前收缩房性、室性期前收缩低钾分类 血钾在血钾在3.0-3.5mmol/L,3.0-3.5mmol/L,为轻度低钾，症状为轻度低钾，症状较少较少 血钾在血钾在2.5-3.0mmol/L2.5-3.0mmol/L，为中度低钾，可有，为中度低钾，可有症状症状 血钾血钾2.5mmol/L,2.5mmol/L,为重度低钾，症状严重为重度低钾，症状

16、严重需重视如何补钾需重视如何补钾 （1 1）补钾种类：）补钾种类： 食物：进含钾丰富的食物食物：进含钾丰富的食物 药物：氯化钾含钾药物：氯化钾含钾13.4mmol/g13.4mmol/g 枸橼酸钾含钾枸橼酸钾含钾9mmol/g9mmol/g 醋酸钾含钾醋酸钾含钾10mmol/g10mmol/g 谷氨酸钾含钾谷氨酸钾含钾4.5mmol/g4.5mmol/g L L门冬氨酸钾镁溶液含钾门冬氨酸钾镁溶液含钾 3.0mmol/10ml3.0mmol/10ml，镁，镁3.5mmol/10ml3.5mmol/10ml需重视如何补钾需重视如何补钾 补钾量补钾量缺钾程度血清钾（缺钾程度血清钾（mmol/L）补

17、钾）补钾(mmol)轻度缺钾轻度缺钾 3.03.5 100中度缺钾中度缺钾 2.53.0 300重度缺钾重度缺钾 2.02.5 500注：一般每日补钾不超过注：一般每日补钾不超过200mmol需重视如何补钾需重视如何补钾 补钾方法补钾方法 食用含钾丰富的食物食用含钾丰富的食物 口服补钾：首选口服补钾：首选1010枸橼枸橼 酸钾或氯化钾缓释片酸钾或氯化钾缓释片 静脉补钾：静脉补钾： 速度速度:2040mmol/h:700ml，30ml/h 静脉补钾需稀释静脉补钾需稀释 高浓度补钾高浓度补钾60mmol/L需选择大静脉或中心静脉需选择大静脉或中心静脉 注意补钾速度，防止一过性高血钾注意补钾速度，防

18、止一过性高血钾 难治性低血钾症，需注意纠正碱中毒、低镁血症难治性低血钾症，需注意纠正碱中毒、低镁血症 补钾如出现手足抽搐，应补钙补钾如出现手足抽搐，应补钙 监测血钾，掌握停补钾指征监测血钾，掌握停补钾指征高钾血症高钾血症 血钾浓度血钾浓度 5.5mmol/L 5.5mmol/L病因和发病机制病因和发病机制 1. 1. 排钾减少排钾减少少尿少尿 醛固酮醛固酮 保钾性利尿剂保钾性利尿剂 2. K2. K+ +从细胞内逸出从细胞内逸出 细胞损伤细胞损伤 酸中毒酸中毒 高钾性周期性麻痹高钾性周期性麻痹 3. 摄入钾过多摄入钾过多 4. 血液浓缩血液浓缩临床表现临床表现 临床表现及解释临床表现及解释 1

19、对心脏的作用对心脏的作用:心肌收缩力降低，心音低钝心肌收缩力降低，心音低钝,心率减心率减 慢，传导延缓或阻滞，室颤，心跳骤停。慢，传导延缓或阻滞，室颤，心跳骤停。 2对神经、肌肉的影响对神经、肌肉的影响:轻度血钾增高，神经、肌肉轻度血钾增高，神经、肌肉 兴奋性增加；严重高血钾，肌张力减退，骨骼肌麻兴奋性增加；严重高血钾，肌张力减退，骨骼肌麻 痹等症状，呈现淡漠、嗜眠和昏迷等现象。痹等症状，呈现淡漠、嗜眠和昏迷等现象。 3. 对酸碱平衡的影响：对酸碱平衡的影响：高血钾时，可引起细胞内碱中高血钾时，可引起细胞内碱中 毒和细胞外酸中毒。毒和细胞外酸中毒。特异性心电图变化特异性心电图变化 3期期K+外

20、流外流,复极加速复极加速 T波高尖，QT间期缩短 传导性传导性 P-R间期延长 P波形态逐渐消失，QRS波增宽，最后成正弦波形 传导阻滞及自律性传导阻滞及自律性 心律失常保护心脏、降低血钾保护心脏、降低血钾 钙剂：直接对抗高钾钙剂：直接对抗高钾 碳酸氢钠：促使钾进入细胞内碳酸氢钠：促使钾进入细胞内 50%50%葡萄糖、胰岛素或者葡萄糖、胰岛素或者-受体激动剂受体激动剂 排钾利尿剂排钾利尿剂 高渗盐水高渗盐水 离子交换树脂离子交换树脂 血液透析或腹膜透析血液透析或腹膜透析 其他：避免含钾食物、药物摄入；不用库存血，其他：避免含钾食物、药物摄入；不用库存血，控制感染，减少细胞分解控制感染，减少细胞

21、分解钙代谢异常低钙血症低钙血症 血清钙低于血清钙低于 2.25mmol/L2.25mmol/L高钙血症高钙血症血清钙高于血清钙高于2.75mmol/L 2.75mmol/L 病因低钙血症低钙血症急性重症胰腺炎、甲状旁急性重症胰腺炎、甲状旁 腺受损、高磷酸血症腺受损、高磷酸血症高钙血症高钙血症甲状旁腺功能亢进、骨转甲状旁腺功能亢进、骨转移性癌、服用过量维生素移性癌、服用过量维生素D D、多发性骨髓瘤、多发性骨髓瘤临床表现临床表现低钙血症低钙血症手足抽搐、口周和指（趾）尖麻木及针刺感手足抽搐、口周和指（趾）尖麻木及针刺感 高钙血症高钙血症便秘、多尿便秘、多尿 血清钙高达血清钙高达4 45mmol/

22、L5mmol/L时可危及生命时可危及生命处理原则处理原则低钙血症低钙血症处理原发病、补处理原发病、补 钙钙高钙血症高钙血症处理原发病、促进肾排处理原发病、促进肾排泄、低钙饮食泄、低钙饮食镁代谢异常镁代谢异常低镁血症低镁血症血清镁低于血清镁低于 0.75mmol/L0.75mmol/L高镁血症高镁血症血清镁高于血清镁高于1.25mmol/L 1.25mmol/L 镁的异常镁的异常 原因：进少排多，如呕吐，肠瘘等原因：进少排多，如呕吐，肠瘘等 病因病因低镁血症低镁血症长期禁食、长期禁食、 性腹泻、应用利尿剂、高钙血症性腹泻、应用利尿剂、高钙血症高镁血症高镁血症肾功能不全、酸中毒肾功能不全、酸中毒

23、临床表现临床表现低镁血症低镁血症神经、肌系统功能亢进神经、肌系统功能亢进高镁血症高镁血症中枢和周围神经传导障碍、肌软弱无力、中枢和周围神经传导障碍、肌软弱无力、 腱反射腱反射 减弱、呼吸肌麻痹和心跳骤停减弱、呼吸肌麻痹和心跳骤停 处理原则处理原则低镁血症低镁血症口服或静脉补镁同时兼顾口服或静脉补镁同时兼顾补钙、补钾补钙、补钾 高镁血症高镁血症停镁补钙、纠酸补水停镁补钙、纠酸补水 磷代谢异常磷代谢异常低磷血症低磷血症血清磷低于血清磷低于 0.96mmol/L 高磷血症高磷血症血清磷高于血清磷高于1.62mmol/L1.62mmol/L临床表现临床表现低磷血症低磷血症肌无力、抽搐、昏迷肌无力、抽搐

24、、昏迷 高磷血症高磷血症继发性低钙血症继发性低钙血症 处理原则处理原则低磷血症低磷血症治疗原发病和静脉补磷治疗原发病和静脉补磷 高磷血症高磷血症治疗原发病和纠正低钙血症治疗原发病和纠正低钙血症 酸碱平衡酸碱平衡PHPH值值 正常值：正常值：PHPH值为值为7.357.357.457.45 PH7.35PH7.45PH7.45表示碱中毒表示碱中毒二氧化碳分压二氧化碳分压 正常值为正常值为353545mmHg45mmHg 反映呼吸性酸碱平衡紊乱的重要指标反映呼吸性酸碱平衡紊乱的重要指标碱剩余（碱剩余（BEBE） 正常值：正常值：-3.0-3.0+3.0mmol/L+3.0mmol/L BEBE为正

25、值表示血液中碱过多，负值时表示为正值表示血液中碱过多，负值时表示 血液中酸过多血液中酸过多 是反映代谢酸碱平衡的指标是反映代谢酸碱平衡的指标代谢性酸中毒代谢性酸中毒 代谢性酸中毒：代谢性酸中毒： HCO3-原发性减少原发性减少 病因：病因：1，碱失多，阴离子空隙正常：腹，碱失多，阴离子空隙正常：腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘等致泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘等致 HCO3-丧失。丧失。肾小管泌肾小管泌H+失常。体液中加入失常。体液中加入HCL。 2，酸生多，阴离子空隙增大：乏，酸生多，阴离子空隙增大：乏氧等致体内有机酸生成过多。肾功不全排氧等致体内有机酸生成过多。肾功不全排H+障碍障碍 3，肾功不全排氢少，肾功

26、不全排氢少代谢性酸中毒的临床表现及治疗代谢性酸中毒的临床表现及治疗 轻症时为原发病的表现轻症时为原发病的表现 重症时，疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或重症时，疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁，呼吸深快、酮味，面色潮红，心率烦躁，呼吸深快、酮味，面色潮红，心率加快，血压偏低，昏迷等加快，血压偏低，昏迷等 治疗：控制原发病、纠正脱水及电解质失治疗：控制原发病、纠正脱水及电解质失衡、抗休克、应用碱性药物、衡、抗休克、应用碱性药物、代谢性碱中毒代谢性碱中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 H H+ +丢失过多或丢失过多或 HCOHCO3 3- -原发性原发性增多增多 病因：病因：1 1，酸性胃液丧失过多，酸性胃液丧失过多 2 2，碱性物质