如何正确药物治疗糖尿病(2)

1、1糖尿病的药物治疗 张庆2糖尿病的治疗目的n 血糖接近正常n 短期目标：防止低血糖和高血糖的症状n 长期目标：防止慢性并发症的产生o 提高生活质量，达到正常寿命3正确使用糖尿病药物要考虑的因素n 降糖药物的特性和副作用n 糖尿病患者的病理生理特点n 糖尿病患者的血糖变化特征n 糖尿病患者的个体差异4糖尿病的药物治疗胰岛素胰岛素胰岛素按作用时间按作用时间分类分类具体药物具体药物超短效胰岛素类似物门冬胰岛素（诺和锐）赖脯胰岛素（优泌乐） 短效胰岛素 （可溶性人胰岛素）诺和灵R 、优泌林R 、甘舒霖R、重和林R 中效胰岛素 （低精蛋白锌胰岛素）诺和灵NPH、优泌林NPH、甘舒霖NPH、重和林NPH

2、长效胰岛素 （鱼精蛋白锌悬浊液） 预混胰岛素诺和灵30R、50R；优泌林30R、50R；甘舒霖30R、50R；重和林30R、50R 长效胰岛素类似物诺和平（地特胰岛素） 来得时 （甘精胰岛素） 5各种胰岛素的作用时间胰岛素门冬胰岛素赖脯胰岛素正规胰岛素中效胰岛素长效胰岛素甘精胰岛素起效10-20301h4h2-4h峰值1h1-3h4-6h6-18h无峰作用时间3-5h4-8h8-14h24h20-24h6胰岛素使用适应证1型糖尿病2型糖尿病l口服药无效者l急性并发症或严重慢性并发症l应激情况（感染，外伤，手术等）l严重疾病（如结核病）l肝肾功能衰竭妊娠糖尿病各种继发性糖尿病（胰腺切除，肾上腺皮

3、质激素增多症，慢性钙化性胰腺炎等等）72型糖尿病何时要用胰岛素?1）有急性并发症如：酮症酸中毒等。2）有严重慢性并发症。3）创伤、大手术。4）肝、肾功能不全。5）妊娠期及哺乳期；6）口服磺脲类降糖药继发失效。7）经饮食、运动、口服药物治疗后血糖仍不能达标者。8）显著消瘦的病人。9）空服血糖高于13.9mmol/L时。8胰岛素的选择o 基础胰岛素（主要用于控制空腹血糖） 中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素类似物 要求：长效、平稳o 餐后胰岛素（主要用于控制餐后血糖） 短效胰岛素类似物，短效胰胰岛素 要求：起效快，持续时间短o 同时控制基础和餐后 预混胰岛素（30R，50R） NPH控制基础胰岛素

4、，R控制餐后。9胰岛素研发进步的趋势按照来源可分为：动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似物按照来源可分为：动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似物910胰岛素注射系统的进展趋势1011胰岛素的注射部位是哪里？1112注射部位的轮换o 间距2.5cm, （约两个手指的宽度）o 不要在距脐部 5 cm的范围内注射胰岛素1213正确的注射方法捏起皮肤注射：使用短细针头，尽可能保证正确皮下注射的有效方法注射应保证在皮下注射，避免误入肌肉层，否则，胰岛素的吸收曲线将不能与血糖吸收峰值相吻合，血糖波动大1314胰岛素的储存注意事项有哪些？ o 未开封的胰岛素或已启用的胰岛素，应尽可能放在温度28的冷藏室储存。1

5、415目前临床应用治疗糖尿病口服药物的种类增加胰岛素敏感药物增加胰岛素敏感药物刺激胰岛素分泌药物刺激胰岛素分泌药物减少葡萄糖吸收药物减少葡萄糖吸收药物 增加肠促胰素药物增加肠促胰素药物格列酮类、双胍类格列酮类、双胍类磺脲类，格列奈类磺脲类，格列奈类 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂GLP-1类似物，类似物，DDP-IV抑抑制剂制剂16口服药物的分类l 磺脲类l 非磺脲类胰岛素促泌剂l 双胍类：l a-糖苷酶抑制剂l 胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）l 二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂类 17口服降糖药作用部位非磺脲类磺脲类胰腺胰岛素分泌受损糖苷酶抑制剂肠道高血糖HGP肝脏葡萄糖摄取肌肉脂肪二甲双胍噻唑

6、烷二酮类二甲双胍噻唑烷二酮类18机制：机制：磺脲类为胰岛素促分泌剂，作用于B 细胞膜的磺脲类受体，关闭ATP敏感性的钾离子通道，细胞内钾离子外流减少，细胞去极化，开放钙离子通道，细胞内钙离子增加，促进胰岛素释放。（一）磺脲类19甲苯磺丁脲、氯磺丙脲格列苯脲（优降糖）格列吡嗪（美吡达、糖定清）格列齐特（达美康）格列喹酮（糖适平）格列美脲(万苏平)常用药物有：20一般在饭前服用。主要副作用是低血糖，老年人应特别注意。初治病人尽量不用或减少用此类药。服药注意事项21通过抑制糖原异生及糖原分解，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而降低血糖。双胍类还可减低食欲，降低体重。因而更适用于肥胖的2型糖尿病患

7、者。 (二) 双胍类221.苯乙双胍，降糖灵，价格便宜。2.二甲双胍，降糖片。 该类药主要副作用是:胃肠道反应，在饭后服用为好。23通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。该类药有：拜糖平和倍欣。 （三）葡萄糖苷酶抑制剂241.新诊断的2型糖尿病。2.2型糖病较肥胖，高胰岛素血症患者。3.应用其它降糖药效果不满意，尤其 是餐后血糖控制不佳者。副作用： 主要副作用是腹部不适、胀气。开始剂量要小，应在第一口饭时嚼碎服下。 适应症：25TZD为胰岛素增敏剂，目前常用的有两种。1.罗格列酮: 如文迪雅。2.吡格列酮 :如瑞彤等。适用于一些存在胰岛素抵抗明显的患者

8、。 （四）噻唑烷二酮类（TZD）26胰岛素促分泌剂，控制餐后血糖，促进胰岛细胞分泌胰岛素 1.瑞格列奈，如诺和龙，浮来迪。2.那格列奈，如唐立,唐瑞。主要特点：吸收快，起效快（0.5-1.5h),作用时间短(1-1.5h) 餐前即刻服。 主要不良反应： 低血糖（16%），体重增加。（五）餐时血糖调节剂 27（六）DDP-4抑制剂及其他肠腺细胞存在两种重要的肠促胰岛素（incretin，也有译作肠降血糖素），GLP-1（glucagon-like peptidase，胰高血糖素样多肽-1）和GIP（glucose-dependent insulinotropic polypeptide，葡萄糖依

9、赖促胰岛素多肽）。这两种肠促胰岛素，可以与特殊的G蛋白耦联受体（specific G-protein-couple receptor）结合，以促进胰岛细胞分泌胰岛素。此外，GLP-1因为与胰高血糖素（glucagon）结构相似，可以抑制胰高血糖素的释放，从而降低餐后肝脏葡萄糖的生成，并延缓胃排空减少餐后葡萄糖吸收。此外肠促胰岛素还有抑制食欲的作用。28目前已经上市的药物有： 西格列汀（Sitagliptin），商品名：捷诺维（Januvia），规格100mg/片，1片，每天一次口服； 沙格列汀 (Saxagliptin)，商品名：安立泽（Onglyza），规格5 mg/片，1片，每天一次口服；

10、 维格列汀（Vidagliptin），商品名：佳维乐（Galvus)，规格50mg/片，50-100mg/天，口服。292型糖尿病的治疗程序新诊断的新诊断的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者饮食控制、运动治疗饮食控制、运动治疗超重超重/ /肥胖肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类二甲双胍或格列酮类或或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双磺脲类或格列奈类或双胍类或胍类或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂以上两种药物之间以上两种药物之间的联合的联合磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+ -+ -糖苷酶抑糖苷酶抑制剂或双胍类制剂或双胍类或磺脲类或磺脲类/ /格列奈类格列奈类+ +格列酮类格列酮类* *血糖控制不满

11、意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗非药物治疗口服单药治疗口服单药治疗口服药间联合治疗口服药间联合治疗30CDA2型糖尿病的治疗程序（续）口服药联合治疗口服药联合治疗以上两种药物之间以上两种药物之间的联合的联合磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+ -+ -糖苷酶糖苷酶抑制剂或双胍类抑制剂或双胍类或磺脲类或磺脲类/ /格列奈类格列奈类+ +格列酮类格列酮类* *血糖控制不满意血糖控制不满意磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+ +双胍类或格列酮类双胍类或格列酮类或或磺脲类磺脲类/ /格列奈类格列奈类+ -+ -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意口服药口服药* * *和胰岛素（中效或长效制剂每日和胰岛素（中效或长效制剂每日1-21-2次）间的联合次）间的联合血糖控制不满意血糖控制不满意多次