产科失血性休克

1、流行病学评价流行病学评价致死率是衡量社会经济发展的硬指标。致死率是衡量社会经济发展的硬指标。欧美发达国家有良好的保障和急救体系欧美发达国家有良好的保障和急救体系, ,已基本消已基本消除因此病导致的孕产妇死亡。除因此病导致的孕产妇死亡。发展中国家：产科第一死亡原因发展中国家：产科第一死亡原因, ,呈升高趋势。呈升高趋势。 我国：我国：a. a.院内发生基本都能存活。院内发生基本都能存活。b. b.院外发生或偏远地区基层院外发生或偏远地区基层医院发生的仍有较高死亡率医院发生的仍有较高死亡率基于产科出血特殊性。基于产科出血特殊性。有利条件有利条件病人年青，病人年青，体质一般较好体质一般较好病变多局限

2、于生殖器官及其相邻病变多局限于生殖器官及其相邻, , 便于去除病因，预后常常良好便于去除病因，预后常常良好孕产妇的循环血量孕产妇的循环血量和血管外液量显著和血管外液量显著高于妊娠期，孕期高于妊娠期，孕期血容量增加，孕产血容量增加，孕产期凝血功能亢进，期凝血功能亢进，胎盘分泌激素等，胎盘分泌激素等，使孕产妇对失血的使孕产妇对失血的耐受力增强，为控耐受力增强，为控制、纠正休克提供制、纠正休克提供了有利条件了有利条件产科失血性休克特点产科失血性休克特点不利条件不利条件孕期盆腔血孕期盆腔血液充盈，血液充盈，血窦怒张，血窦怒张，血流缓慢，血流缓慢，血液淤滞，出液淤滞，出现高凝状态，现高凝状态，极易发生极

3、易发生DICDIC，加重，加重休克休克易因胎膜易因胎膜早破，胎早破，胎盘残留等盘残留等造成感染造成感染出血快、出血快、多，不多，不易准确易准确估计出估计出血量血量孕妇耐孕妇耐受好，受好，早期症早期症状不明状不明显显前言前言定义：指与妊娠期相关的因素引起的神经体液因子失调与急定义：指与妊娠期相关的因素引起的神经体液因子失调与急性微循环障碍，并直接导致重要器官广泛细胞受损的综合性微循环障碍，并直接导致重要器官广泛细胞受损的综合征征. .是序贯事件是序贯事件, ,由一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多由一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多官功能障碍或衰竭发展的连续过程官功能障碍或衰竭发展的连续过程. .

4、 孕产妇死亡中居首位孕产妇死亡中居首位. .前置胎盘前置胎盘, ,胎盘早剥、产后出血、流产、宫外孕等均易造成失胎盘早剥、产后出血、流产、宫外孕等均易造成失血性休克血性休克. .表现为血压下降表现为血压下降, ,心率增快心率增快, ,脉搏脉搏细弱细弱, ,面色苍白面色苍白, ,四肢发冷四肢发冷, ,昏迷昏迷. .对大出血易引起重视并积极处理对大出血易引起重视并积极处理, ,但对少量而持续但对少量而持续的出血的出血, ,深而不显的出血易忽视、误诊深而不显的出血易忽视、误诊, ,延误治疗延误治疗. .可发展成可发展成DIC,DIC,而而DICDIC造成出血不止造成出血不止, ,形成恶性循环形成恶性循

5、环, ,造成席汉综合征造成席汉综合征. .甚至死亡甚至死亡 及时去除病因及时去除病因, ,多易迅速治愈多易迅速治愈阴道流血 外出血的主要表现，合并内出血时与休克程度不一定成正比意识与表情意识与表情早期烦燥不安早期烦燥不安恶心呕吐恶心呕吐频繁打哈欠频繁打哈欠晚期表情淡漠晚期表情淡漠反映迟钝反映迟钝意识模糊意识模糊嗜睡嗜睡, ,抽搐甚至昏迷抽搐甚至昏迷腹痛腹痛 腹胀腹胀 胎盘早剥或胎盘早剥或内出血时可出现内出血时可出现呼吸困难呼吸困难 代谢性酸中毒的表现代谢性酸中毒的表现症状症状体征体征面色苍白面色苍白 四肢湿冷四肢湿冷 指趾发绀指趾发绀脉搏细弱脉搏细弱 休克晚期脉搏慢而细休克晚期脉搏慢而细. .

6、脉搏快时应高度重视！脉搏快时应高度重视！血压下降血压下降 收缩压下降至收缩压下降至80mm HG 80mm HG 以下以下内出血时腹部压痛、移动性浊音阳性内出血时腹部压痛、移动性浊音阳性 胎盘早剥时腹部有压痛、可呈板状腹胎盘早剥时腹部有压痛、可呈板状腹. .颈静脉及周围静脉萎陷颈静脉及周围静脉萎陷腹部及妇科检查腹部及妇科检查( (宫底上升宫底上升, ,漂浮子宫漂浮子宫, ,胎盘早剥）胎盘早剥）辅助检查辅助检查血象血象 了解贫血程度了解贫血程度, ,动态观察动态观察二氧化碳结合力测定二氧化碳结合力测定 反映代酸程度反映代酸程度盆腔盆腔B B 超超腹腔穿刺腹腔穿刺辅助检查之辅助检查之DIC DIC

7、 筛查实验筛查实验: :1 1、血小板进行性下降、血小板进行性下降. .2 2、纤维蛋白原、纤维蛋白原1.5g /L,3G,即失血量约为即失血量约为13001500 ml继续失血量继续失血量严格测量,称重法和面积法,容量法一般目测估计的失血量是实际失血量的 注意：漏诊隐性出血！ 称重法：分娩后敷料重（湿重）分娩称重法：分娩后敷料重（湿重）分娩前敷料重（干重）失血量前敷料重（干重）失血量 血比重血比重.g=1ml 即即ml1g 面积法面积法: :血湿面积按血湿面积按cmcm10ml 容积法：用专用产后接血容器收集血液容积法：用专用产后接血容器收集血液后量杯测定失血量后量杯测定失血量生理需要量生理

8、需要量 2500 ml 2500 ml 补充血容量的种类：晶体补充血容量的种类：晶体, ,胶体胶体, ,血液血液. . 补充血容量输液的顺序：晶体补充血容量输液的顺序：晶体, ,胶体胶体, ,血液血液, ,糖糖 补充补充10%10%的糖应在最后面的糖应在最后面, ,因在休克时因在休克时, ,儿茶儿茶酚胺分泌增加酚胺分泌增加, ,促进肝糖原分解促进肝糖原分解, ,并且抑制胰并且抑制胰岛素分泌岛素分泌, ,使血糖升高使血糖升高, ,如果此时输如果此时输G.S,G.S,不但不但不被利用，反而引起高渗性利尿加重休克不被利用，反而引起高渗性利尿加重休克. . 补充血容量的溶液比例补充血容量的溶液比例注注

9、: :晶体液晶体液1/31/3在血管床在血管床,2/3,2/3在组织间隙在组织间隙, ,所以所以 比例是比例是3:3:失血量失血量 晶体晶体 胶体胶体 血液血液 80% 311补充血容量输液的速度补充血容量输液的速度 晶体液晶体液 最初最初15152020分钟内输入分钟内输入1000ml,1000ml,第一个一第一个一小时内至少入小时内至少入2000ml,2000ml,半小时后评价半小时后评价, ,如休克如休克症状改善症状改善, ,继续继续1000ml/61000ml/68 8小时滴注，如无小时滴注，如无改善改善, ,应考虑输血应考虑输血. . 作用作用强调晶体液在治疗休克中的作用强调晶体液在

10、治疗休克中的作用: : 晶晶体液可以有效快速补充血容量体液可以有效快速补充血容量, ,减低血液减低血液粘稠度粘稠度, ,疏通微循环疏通微循环 一般在输入晶体液一般在输入晶体液1000ml1000ml2000ml2000ml后再补后再补充胶体溶液充胶体溶液500ml500ml1000ml,241000ml,24小时用量小时用量1000 ml1000 ml 作用作用: :只能补充扩张血容量只能补充扩张血容量, ,不能疏通微不能疏通微循环循环, ,作用只持续作用只持续4 4小时小时输血：输血： 原则上原则上HB50HB5070G/L,HCT 24%70G/L,HCT 90mmHg90mmHg 脉压差

11、脉压差30mmHg30mmHg CVP CVP 正常正常 脉搏脉搏 100100次次/ /分分 尿量尿量 30ml/30ml/小时小时 血气分析正常血气分析正常 皮肤温暖，红润皮肤温暖，红润, ,静脉充盈静脉充盈, ,脉搏有力脉搏有力 预示生存的因素预示生存的因素不仅是动脉压、尿量、静脉压等指标，更不仅是动脉压、尿量、静脉压等指标，更应包括：应包括：心指数心指数（CI）（min.）氧运输氧运输（DO2）550ml/（min.）氧耗量氧耗量（VO2）170ml/（min.）乳酸乳酸（LA），碱剩余碱剩余（BE）MODS-多器官功能障碍多器官功能障碍定义：指急性疾病过程中两个或两个以上定义：指急性

12、疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。两种类型：两种类型：速发型：速发型：指原发疾病指原发疾病2424小时后有两个或两小时后有两个或两个以上器官功能障碍。个以上器官功能障碍。迟发型：迟发型：先发生一个器官功能障碍，经过先发生一个器官功能障碍，经过一段较稳定的维持时间，继而发生更多一段较稳定的维持时间，继而发生更多的器官功能障碍。的器官功能障碍。注意注意: :MODSMODS的发病因素的发病因素输血量每六小时输血量每六小时1800ml1800ml或输晶体液每六小或输晶体液每六小时时 6000ml6000ml严重的创伤、烧伤、失血、缺水严重

13、的创伤、烧伤、失血、缺水缺血、休克、再灌注损伤缺血、休克、再灌注损伤心跳、呼吸骤停复苏后等心跳、呼吸骤停复苏后等先补足血容量，后给药，防血压骤降先补足血容量，后给药，防血压骤降心功能不全，先改善，后用药心功能不全，先改善，后用药用药后血压下降，提示血容量不足用药后血压下降，提示血容量不足容量不足后，血压不能回升，警惕代酸容量不足后，血压不能回升，警惕代酸心衰。心衰。 使用血管活性药物使用血管活性药物B-Lynch子宫缝合法控制难治性子宫缝合法控制难治性产后出血产后出血由英国Milton Keynes医院Dr Christopher BLynch于1997年首次报道的一种新的外科手术控制难治性产

14、后出血的缝线方法。在子宫前后壁缝线加压子宫，手术操作简单易行，止血效果立即显现，可免于子宫切除，保留生育能力，称为B-Lynch缝线术。应用至今未发现有明显的并发症。首次报道的5个病例中有2例再次生育。适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例。历史手术步骤一麻醉麻醉切开腹壁各层切开腹壁各层行子宫行子宫pfannenstielpfannenstiel切口或原疤痕处切口或原疤痕处探查宫腔探查宫腔清宫清宫娩出子宫娩出子宫找出血点找出血点若为子宫乏力和凝若为子宫乏力和凝血功能异常性渗血，血功能异常性渗血，胎盘床大量出血，胎盘床大量出血，胎盘部分和全部植

15、胎盘部分和全部植入而无明显的出血入而无明显的出血点，则先试用两手点，则先试用两手加压估计加压估计B-Lynch缝缝合潜在的成功机会合潜在的成功机会手术步骤二手术步骤二用用70mm70mm的圆针，的圆针，2 2号铬制肠线，穿刺子宫切口距号铬制肠线，穿刺子宫切口距右侧右侧3cm3cm的右下缘的右下缘3cm3cm，2 2号号 肠线穿过宫腔至切肠线穿过宫腔至切口上缘距侧方口上缘距侧方4cm4cm进针；进针；肠线拉至宫底可见加压于宫底距宫角约肠线拉至宫底可见加压于宫底距宫角约3 34cm4cm；肠线由宫底垂直绕向后壁，与前壁相同的部位肠线由宫底垂直绕向后壁，与前壁相同的部位进针至宫腔，水平进针至左侧后壁

16、，将肠线垂进针至宫腔，水平进针至左侧后壁，将肠线垂直通过宫底至子宫前壁，如同子宫右侧的部位直通过宫底至子宫前壁，如同子宫右侧的部位进针于左侧子宫切口的上下缘；进针于左侧子宫切口的上下缘；子宫表面从前壁至后壁可见两条铬制线，在子宫子宫表面从前壁至后壁可见两条铬制线，在子宫体的两侧。体的两侧。手术步骤二图示手术步骤二图示70mm70mm的圆针的圆针2 2号铬制肠线号铬制肠线穿刺子宫切口距右穿刺子宫切口距右侧侧3cm3cm的右下缘的右下缘3cm3cm2 2号号 肠线穿过宫腔至肠线穿过宫腔至切口上缘距侧方切口上缘距侧方4cm4cm进针进针肠线拉至宫底可见加压肠线拉至宫底可见加压于宫底距宫角约于宫底距宫

17、角约3 34cm4cm肠线由宫底垂直绕向后壁，肠线由宫底垂直绕向后壁，与前壁相同的部位进针至宫腔，与前壁相同的部位进针至宫腔，水平进针至左侧后壁，水平进针至左侧后壁，将肠线垂直通过宫底至子宫前壁，将肠线垂直通过宫底至子宫前壁，如同子宫右侧的部位进针于左侧如同子宫右侧的部位进针于左侧子宫切口的上下缘子宫切口的上下缘子宫表面从前壁至后壁，可见子宫表面从前壁至后壁，可见两条铬制线，在子宫体的两侧两条铬制线，在子宫体的两侧正面观背面观背面观正面观手术步骤三手术步骤三两条铬制线在双手加压的协助下牵拉，两条铬制线在双手加压的协助下牵拉，达到加压止血的目的，检查阴道无出血达到加压止血的目的，检查阴道无出血由

18、助手加压子宫体，术者将切口由助手加压子宫体，术者将切口上下缘的缝线结扎，并缝合关闭子宫切口上下缘的缝线结扎，并缝合关闭子宫切口严重的前置胎盘，严重的前置胎盘，在施在施B-LynchB-Lynch缝线前，应在前后壁作缝线前，应在前后壁作8 8字缝合字缝合病因治疗病因治疗迅速找出出血原因予以相应处理迅速找出出血原因予以相应处理宫缩乏力宫缩乏力 加强宫缩加强宫缩 无效进行髂内动脉结扎无效进行髂内动脉结扎 必要必要时子宫切除止血时子宫切除止血经皮髂内动脉栓塞术经皮髂内动脉栓塞术剖宫产术后子宫出血剖宫产术后子宫出血抢救队伍的组成抢救队伍的组成指挥组指挥组检测组检测组行动组行动组抢救原则抢救原则: :行动行动, ,评价评价, ,决策决策. .在抢救中不断进行！在抢救中不断进行！人员人员产科产科,麻醉科麻醉科,内科内科,外科医师及护士外科医师及护士产科失血性休克的预防产科失血