循证医学及最新膝关节指南

1、 循证医学循证医学 当病人满怀虔诚走进医院的时候，手持一大摞当病人满怀虔诚走进医院的时候，手持一大摞检验单在医院里上下奔波，进行各种各样检查的时检验单在医院里上下奔波，进行各种各样检查的时候，候， 按按“谨遵医嘱谨遵医嘱”打针输液，或把各种药物吞打针输液，或把各种药物吞进肚中的时候，当心惊胆战地接过一大张医院分项进肚中的时候，当心惊胆战地接过一大张医院分项收费汇总表的时候，不知你是否产生过这样的问题：收费汇总表的时候，不知你是否产生过这样的问题：医生为我们所做的这一切都是最好的吗？有效的吗？医生为我们所做的这一切都是最好的吗？有效的吗？是有所值的吗是有所值的吗? ? 摘自摘自-“-“健康报健康

2、报”2013.32013.3 循证医学循证医学 - -循证医学和传统医学所关注的对象不同循证医学和传统医学所关注的对象不同- -在治疗方法是否在治疗方法是否“有效有效”的判断上，传统医学依据的判断上，传统医学依据的是替代指标和中间指标，而循证医学依据的是的是替代指标和中间指标，而循证医学依据的是 “终点指标终点指标” ” - -在传统医学中，医生是绝对主宰，而在循证医学中，在传统医学中，医生是绝对主宰，而在循证医学中，患者有了说患者有了说“不不”和决策的权力和决策的权力 循证医学循证医学 - -在传统医学中，医生的在传统医学中，医生的“经验经验”虽非常有用但并虽非常有用但并不都能经得起检验。循

3、证医学则是依据全世界所公不都能经得起检验。循证医学则是依据全世界所公认的证据给病人看病，而这些证据的产生有着一系认的证据给病人看病，而这些证据的产生有着一系列严格评价的方法和标准列严格评价的方法和标准 循证医学循证医学 核心：认真地、明智地、深思熟虑地运用在核心：认真地、明智地、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学研究临床研究中得到的最新、最有力的科学研究信息来诊治病人。信息来诊治病人。提供证据（证据提供证据（证据+ +个体经验）个体经验）+ +使用证据（临床使用证据（临床决策）决策）循证医学循证医学医师的临床实践医师的临床实践病人的价值病人的价值最好的研究证据最好的研究证据参与

4、临床决策的因素参与临床决策的因素 证据证据1.病人资料病人资料2.基础、临床、流行基础、临床、流行病学研究病学研究3.随机对照试验随机对照试验4.系统综述系统综述知知 识识临床临床决策决策指指 南南伦伦 理理道道 德德1.文化信仰文化信仰2.个人的价值个人的价值3.经验经验4.文化程度文化程度病人病人/医生因素医生因素外部的规定和限制外部的规定和限制1.政策法律政策法律2.社会标准社会标准3.时间时间4.医药费报销医药费报销循证医学循证医学在基层实际的医疗活动中，人们常常只能凭经验在基层实际的医疗活动中，人们常常只能凭经验医疗病人，无暇顾及他使用的方医疗病人，无暇顾及他使用的方法是否仍然有效法

5、是否仍然有效或已经被证明有害。新证据产生十分迅速，但有或已经被证明有害。新证据产生十分迅速，但有效的证据长期未被使用，无效疗法却长期应用效的证据长期未被使用，无效疗法却长期应用每天工作需要科学证据指导，却不一定能获得每天工作需要科学证据指导，却不一定能获得如平均每天读如平均每天读19篇文章，需一年才能读完篇文章，需一年才能读完毕业后工作时间延长知识越来越陈旧毕业后工作时间延长知识越来越陈旧循证医学循证医学19561956年，当时的哈佛医学院院长年，当时的哈佛医学院院长BurnellBurnell就曾对他就曾对他的学生这样说：的学生这样说：“医学生在校期间接受的知识中，有一半在医学生在校期间接受

6、的知识中，有一半在1010年中年中将被证明是错误的。将被证明是错误的。而糟糕的是，没有一位教师知道哪一半是错误的而糟糕的是，没有一位教师知道哪一半是错误的” ” 神话的破灭神话的破灭：玻玻璃酸钠璃酸钠“润滑油润滑油”注射治膝关节炎注射治膝关节炎 2013年年10月月15日一条医学界爆炸性新闻。日一条医学界爆炸性新闻。美国骨科临床医师学会于美国骨科临床医师学会于2013年年5月月18日发日发布了新版的布了新版的膝关节骨关节炎循证医学指膝关节骨关节炎循证医学指南南。指南明确反对膝关节骨关节炎进行。指南明确反对膝关节骨关节炎进行透明质酸钠注射或关节镜下灌洗、清理透明质酸钠注射或关节镜下灌洗、清理（推

7、荐等级均为最高的（推荐等级均为最高的“强强”）。）。 301医医院骨关节科权威蔡谞医生当天也明确发表院骨关节科权威蔡谞医生当天也明确发表了对此观点的支持，引用了他了对此观点的支持，引用了他10年的统计年的统计数据！数据！ . 美国医学界公布的这个结论，意味着在美国医学界公布的这个结论，意味着在中国倍加推崇临床广泛推广使用的中老中国倍加推崇临床广泛推广使用的中老年膝痛注射润滑油玻璃酸钠这一治法，年膝痛注射润滑油玻璃酸钠这一治法，被推翻，走下神坛！被推翻，走下神坛！ 而我们普通患者和百姓并不知道这个最而我们普通患者和百姓并不知道这个最新结论，国内很多患者仍然在积极注射新结论，国内很多患者仍然在积极

8、注射玻璃酸钠，很多医生也并不告知患者这玻璃酸钠，很多医生也并不告知患者这个新观点，甚至也有许多医生还不知道个新观点，甚至也有许多医生还不知道这个新观点。这个新观点。 事实上，大多数中老年人膝痛，并不大多数中老年人膝痛，并不全是骨性关节炎导致，膝骨关节外围全是骨性关节炎导致，膝骨关节外围的软组织损伤疼痛是重要因素的软组织损伤疼痛是重要因素，包括肌腱肌肉韧带滑囊等组织炎症，通过积极的外治手段，可以有效减缓疼痛，提高生活质量。但是这些软组织损伤往往被忽略，绝大多数被诊断为骨性关节炎，采取了治疗关节腔内的办法，这是导致玻璃酸钠关节腔内注射滥用的一个重要原因。如何诊断关节腔外软组织损伤，目如何诊断关节腔

9、外软组织损伤，目前还没有仪器可以精确诊断，前还没有仪器可以精确诊断，主要主要是靠负责任的医生用手触摸局部排是靠负责任的医生用手触摸局部排查，这叫查，这叫“触诊检体法触诊检体法”。如果医如果医生不动手触摸，就很容易漏诊，仅生不动手触摸，就很容易漏诊，仅依赖依赖X线等影像片诊断为膝骨性关线等影像片诊断为膝骨性关节炎，导致治疗方向偏差。节炎，导致治疗方向偏差。膝痛的预防，最重要的是膝痛的预防，最重要的是减肥控制体重和良好的下减肥控制体重和良好的下肢肌肉力量锻炼，否则会肢肌肉力量锻炼，否则会渐进发展，到严重的骨性渐进发展，到严重的骨性关节炎阶段，就只能做人关节炎阶段，就只能做人工关节置换手术！疾病重工

10、关节置换手术！疾病重在预防这是永恒的真理。在预防这是永恒的真理。膝关节骨关节炎循证医学指南膝关节骨关节炎循证医学指南本版指南不支持使用黏弹性补充疗法本版指南不支持使用黏弹性补充疗法（viscosupplementation）（如透明质酸）（如透明质酸钠等，编者注）治疗膝关节骨关节炎，钠等，编者注）治疗膝关节骨关节炎，此外，制定该指南的工作组强调为明确此外，制定该指南的工作组强调为明确膝关节骨关节炎的治疗需要更好的科学膝关节骨关节炎的治疗需要更好的科学研究。研究。2013版指南与版指南与2008版最大的区别在于不版最大的区别在于不支持使用粘度补充剂治疗膝关节骨关节支持使用粘度补充剂治疗膝关节骨关

11、节炎。炎。2008版中认为透明质酸治疗疗效不版中认为透明质酸治疗疗效不确定，新版则强烈不建议使用透明质酸确定，新版则强烈不建议使用透明质酸（第（第9条推荐），这也是条推荐），这也是AAOS为如此快为如此快速更新临床治疗指南的原因。速更新临床治疗指南的原因。推荐推荐1对于症状性膝关节骨关节炎患者，建对于症状性膝关节骨关节炎患者，建议参与自我管理项目，包括力量训练、议参与自我管理项目，包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练和参低强度有氧运动、神经肌肉训练和参与与国家指南一致的体力活动。与与国家指南一致的体力活动。推荐等级：推荐等级：强烈推荐强烈推荐含义：除非出现一个明确且令人信服含义：除非出现

12、一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建的替代方案，临床医生应遵循该项建议。议。推荐推荐2对于症状性膝关节骨关节炎患者，对于症状性膝关节骨关节炎患者，如果体重指数超过如果体重指数超过25，建议减肥。，建议减肥。推荐等级：推荐等级：中度推荐中度推荐含义：临床医生应该遵循该项建议，含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。可以适当调整治疗方案。推荐推荐3a对于症状性膝关节骨关节炎患者，我对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用针灸疗法。们不建议使用针灸疗法。推荐等级：虽然我们没有进行有害性推荐等级：虽然我们没有进

13、行有害性分析，但我们仍然分析，但我们仍然强烈推荐强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建的替代方案，临床医生应遵循该项建议。议。推荐推荐3b对于症状性膝关节骨关节炎患者，我对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用物理疗们既不赞成也不反对他们使用物理疗法（包括电刺激疗法）。法（包括电刺激疗法）。推荐等级：推荐等级：不确定不确定含义：医生应根据自己经验决定是否含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果采用这种结果“不确定不确定”的治疗，但的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最应时刻关注评估这类治疗损益比的最新

14、研究以帮助临床决策。患者的意愿新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。是决定治疗的关键因素。推荐推荐3c对于症状性膝关节骨关节炎患者，我对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用按摩治们既不赞成也不反对他们使用按摩治疗。疗。推荐等级：推荐等级：不确定不确定含义：医生应根据自己经验决定是否含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果采用这种结果“不确定不确定”的治疗，但的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。是决定治疗的关键因素。 推荐推荐4对于症

15、状性膝关节骨关节炎患者，我们对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用外翻应力支既不赞成也不反对他们使用外翻应力支具（使膝内侧间室不负重）。具（使膝内侧间室不负重）。推荐等级：推荐等级：不确定不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果用这种结果“不确定不确定”的治疗，但应时的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。疗的关键因素。推荐推荐5对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建议使用外侧楔

16、形鞋垫。议使用外侧楔形鞋垫。推荐等级：推荐等级：中度推荐中度推荐含义：临床医生应该遵循该项建议，但含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。当调整治疗方案。推荐推荐6对于症状性膝关节骨关节炎患者，对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用我们不建议使用氨基葡萄糖氨基葡萄糖和软骨和软骨素。素。推荐等级：虽然我们没有进行有害推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然性分析，但我们仍然强烈推荐强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该服的替代方案，临床医生应遵

17、循该项建议。项建议。推荐推荐7a对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或曲曲马多马多。推荐等级：推荐等级：强烈推荐强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议替代方案，临床医生应遵循该项建议 推荐推荐7b对于症状性膝关节骨关节炎患者，我对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用对乙酰们既不赞成也不反对他们使用对乙酰基酚、阿片类药物以及其他镇痛处理。基酚、阿片类药物以及其他镇痛处理。推荐等级：推荐等级：不确定不确定含义：医生

18、应根据自己经验决定是否含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果采用这种结果“不确定不确定”的治疗，但的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。是决定治疗的关键因素。推荐推荐8对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用关节腔内注既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射糖皮质激素射糖皮质激素推荐等级：推荐等级：不确定不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果用这种结果“不确定不确定”的治疗，

19、但应时的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。疗的关键因素。推荐推荐9对于症状性膝关节骨关节炎患者，对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用透明质酸。我们不建议使用透明质酸。推荐等级：尽管没有进行有害性分推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然析，本指南仍然强烈推荐强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。项建议。推荐推荐10对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们对于症状性

20、膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用关节腔内注既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射生长因子和射生长因子和/或富血小板血浆。或富血小板血浆。推荐等级：推荐等级：不确定不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果用这种结果“不确定不确定”的治疗，但应时的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。疗的关键因素。推荐推荐11对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建议使用注射器灌洗治疗。议使用注射器灌洗治疗

21、。推荐等级：推荐等级：中度推荐中度推荐含义：临床医生应该遵循该项建议，但含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。当调整治疗方案。推荐推荐12对于主要诊断为症状性膝关节骨关节炎对于主要诊断为症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用关节镜下灌洗和患者，我们不建议使用关节镜下灌洗和/或清理术。或清理术。推荐等级：尽管没有进行有害性分析，推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然本指南仍然强烈推荐强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。替代方案，临床医

22、生应遵循该项建议。推荐推荐13对于合并半月板破裂的膝关节骨关节炎对于合并半月板破裂的膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对在关节镜患者，我们既不赞成也不反对在关节镜下行半月板部分切除术。下行半月板部分切除术。推荐等级：推荐等级：不确定不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果用这种结果“不确定不确定”的治疗，但应时的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。疗的关键因素。推荐推荐14对于症状性的膝内侧骨性关节炎患者，对于症状性的膝内侧骨性关节炎患者，医生可能可以实施胫骨近端外翻截骨医生可能可以实施胫骨近端外翻截骨术。术。推荐等级：推荐等级：有限有限含义：医生应根据自己的经验决定是含义：医生应根据自己的经验决定是否采用该建议，但应高度关注那些反否采用该建议，但应高度关注那些反对该项治疗的最新研究。患者的意愿对该项治疗的最新研究。患者的意愿是决定治疗的关键因素。是决定治疗的关键因素。推荐推荐15由于缺乏可信的证据，对于症状性内侧由于缺乏可信的证据，对于症状性内侧间室膝关节骨关节炎患者，本工作组建间室膝关节骨关节炎患者，本工作组建议不使用自由浮动的（非固定）间隔装议不使用自由浮动的（非固定）间隔装