健康风险评价表

1、健康风险评估表日期：年月日健康风险评估调查表调查日期：年月调查员：请在正确的答案后面，打，。1 .性别：男女2 .出生日期：年月日3 .职业：农林牧渔水利业生产人员生产、运输设备操作人员及有关人员商业、服务人员国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人办事人员和有关人员专业技术人员军人其他劳动者在校学生未就业（11）家务离退休人员4 .文化程度未接受正规学校教育小学未毕业小学毕业初中毕业高中/中专/技校大专毕业本科毕业研究生及以上5 .婚姻状况未婚已婚同居丧偶离婚分居其他6 .身高：厘米7 .体重：公斤8 .您是否听说过“全民健康生活方式行动”/健康一二一行动：是否9 .您是否听说过全民健康生活

2、方式日？是否，请跳至题11.10 .您能说出具体是哪一天吗？月日11 .您认为健康生活方式包括哪些内容：A.平衡饮食是否B.适量运动是否C.不吸烟是否D.不酗酒是否E.保持心理平衡是否F.保持充足的睡眠是否G.讲究个人卫生是否12.您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关：A.心脏病是否B.中风是否C.糖尿病是否D.月中瘤是否E.高血压是否F.局血脂是否G.超重、肥胖是否13.您有卜列哪些/、健康的生活方式：A.食物种类较单一是否B.口味比较咸是否C.经常吃油腻的食品如红烧肉等是否D.蔬菜、水果摄入/、够是否E.锻炼不够是否F.吸烟是否G.经常酗酒是否14.与一年前相比，您的饮食结构后什么艾

3、化？（可多选）无变化食物种类多样化多吃蔬菜、水果注重粗细搭配多喝奶或奶制品（酸奶、奶粉）常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。其他，请列出_15 .您是否经常吃新鲜水果（不包括罐头、果脯等加工后的水果）？每天都吃有时吃很少吃不吃16 .您是否经常吃新鲜蔬菜（不包括腌、晒、泡制等）？每天都吃有时吃很少吃不吃17 .您知道推荐的成人身体活动水平吗？A.生活、出行加运动，每天至少运动6000步。是否B.每周至少150分钟中等强度有氧运动是否18 .与一年前相比，您主动参加锻炼的次数有无变化？增加减少无变化19 .您每周大概有几天进行中等及以上强度体力活动（只计算那些每次至少10分钟的活动）。每周天；平均为每天小时分

4、钟20 .您每周平均有几天步行超过10分钟？每周天;平均为每天小时分钟21 .您知道健康成人每天食盐（包括酱油和其他食物中的食盐量）的摄入量不能超过多少克吗？2克6克9克不知道22 .您认为多吃盐会加重或引起下列哪些疾病？A.高血压是否B.心脏病是否C.中风是否23 .您是否自觉控制食盐的摄入？是否24 .与一年前相比，您的口味是否有变化?变咸变淡无变化25 .您是否通过以下措施控制食盐的摄入?A.使用限盐勺等量具，控制用量。是否B.烹调食物时，少放酱油或使用低钠酱油。是否C.烹调食物时，少放黄酱、舌tw酱等酱制品。是否D.烹调食物时，少放味精。是否E.菜9成熟时或出锅前再放盐。是否F.少吃酱

5、菜、腌制食品以及其他过咸食品。是否G.在餐桌上吃饭时，不再额外加盐。是否H.购物时，查看食物标签，尽量选择含钠低的包装食品。是否26 .您知道健康成人每天烹调用油摄入量不能超过多少克吗?10克25-30克40克不知道27 .您有没有自觉控制油的摄入？是否28 .与一年前相比，您烹调用油的摄入是否有变化？变多变少无变化29 .您是否通过以下措施控制烹调用油的摄入?A.使用控油壶，控制用量。是否B.尽可能不用或少用烹调油。是否C.用煎的方法代替炸。是否D.少吃油炸食品，如炸鸡腿、油条油饼等。是否E.尽量不用动物性脂肪炒菜做饭。是否F.不喝炒菜的菜汤。是否30 .您是否知道成年人正常身高体重指数（B

6、MI）的范围？知道，（回答18.5-23.9为正确）不知道31 .您知道健康腰围是多少？知道，男性，厘米（回答85厘米为正确）（回答80厘米为正确）不知道32 .您有没有自觉控制体重？是否33 .与一年前相比，您的体重是否启发化？及轻父重无变化34 .您是否通过以下措施控制体重？A.注意膳食平衡，防止能量摄入超过能量消耗。B.限制总能量和脂肪摄入量。C.增加蔬菜和水果在食物中的比例。D.后意识地多锻炼。E.限制饮酒。F.经常测量体重，预防体重士井长过多、过快。G.使用腰围尺、BMI（身高体重指数）尺，看是否超重35.吸烟会增加患哪些疾病的风险？A.各种癌症（尤其是肺癌）B.心脏病C.呼吸系统疾

7、病D.中风36.您现在吸烟吗？A.是的，每天吸;女性，厘米是否是否是否是否是否是否。是否是否是否是否是否是否B.是的，但不是每天吸是否C.不吸是否37 .通常情况下，您每周有几天接触二手烟（二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾）超过15分钟？几乎没有1天2天及以上38 .酗酒有什么害处？A.酒精中毒是否B.诱发胃炎、肝炎、肝硬化、高血压、心脏病等是否C.易发生意外伤害是否39 .过去12个月里，您饮酒的频率如何？每天5-6天/周3-4天/周1-2天/周1-3天/月少于1天/月从来不喝，请跳至题41。40 .a.对男性:过去12个月里，您一次喝酒超过2.5两高度白酒，或3.5两

8、低度白酒，或3瓶啤酒，或5个易拉罐啤酒，或7.5两黄酒，或1斤半葡萄酒，或3斤青裸洒的频率如何？每天或几乎每天（5天/周）1-4天/周1-3天/月低于1/月从未41 .b.对女性:过去12个月里，您一次喝酒超过2两高度白酒，或3两低度白酒，或2.5瓶啤酒，或4个易拉罐啤酒，或6两黄酒，或1斤2两葡萄酒，或2.5斤青裸洒的频率如何？每天或几乎每天（5天/周）1-4天/周1-3天/月低于1/月从未41 .您如何保持口腔卫生？早晨刷牙，饭后漱口早晚各刷一次牙早晚各刷一次牙，进食后漱口只在晚上睡觉前刷牙其他，42 .平时您外出回家时，您的洗手习惯是？从不马上洗手感觉到手脏了才洗手感觉到不脏，不用洗手放

9、下手中的物品，马上洗手43 .您平时是否有防范伤害（如交通事故、溺水、跌伤、中毒等）发生的意识？是否提问到此为止，谢谢您的合作!调查问卷说明问题11:请逐一询问A-G中每一项是不是健康生活方式？问题12:请逐一询问A-G中每一种疾病是不是与不健康生活方式有关系？问题13:请逐一询问被调查对象是不是有A-G中的不健康生活方式？问题14:被调查对象可以选择-中的选项；如果有其他变化，可以列出。问题15:新鲜水果的定义：不包括罐头、果脯等加工后的水果。问题16:新鲜蔬菜的定义：不包括腌、晒、泡制等的蔬菜。问题17:请逐一询问A-B中每一项是不是推荐的成人身体活动水平？问题18:旨在了解被调查对象在过

10、去7天中进行各种体力活动的时间，包括工作、交通行程、家务劳动，以及闲暇时间（体育锻炼、娱乐活动）中的各种体力活动。重体力活动是指需要您花费大力气完成，呼吸较平常明显增强的活动。中等强度体力活动是指需要您花费中等力气完成，呼吸较平常稍微增强的活动。问题22:请逐一询问被调查对象是否认为多吃盐与A-C中每一种疾病有关系？问题25:请逐一询问被调查对象是否通过A-H中的每一种措施控制食盐的摄入？问题29:请逐一询问被调查对象是否通过A-F中的每一种措施控制烹调用油的摄入？问题30:如果被调查对象回答18.5-23.9，即知道。问题31:如果男性被调查对象回答85厘米，即知道；如果女性被调查对象回答8

11、0厘米，即知道。问题32:请逐一询问被调查对象是否采取A-G中的每一项措施控制体重。问题33:请逐一询问被调查对象是否认为吸烟会增加A-D中每一种疾病的风险？问题34:请逐一询问被调查对象是否认为酗酒有A-C中列出每一种危害？问题40:如果被调查对象是男性，请使用问题a;如果是女性，请使用问题b.生活方式指导一、合理饮食1 .每天选择食物品种越多越好。2 .每天保证足量的谷类摄入，粗细搭配。3 .建议成人每天吃新鲜蔬菜300克500克，最好深色蔬菜占一半。4 .每天吃新鲜水果200克400克。5 .每天坚持饮奶300克或相当量的奶制品（酸奶300克、奶粉40克）。6 .常吃适量的鱼（每天75克

12、100克）、蛋（25克50克）、禽和瘦肉。7 .多吃大豆及其制品，每天摄入40克大豆或其制品。8 .控制烹调用油，每人每天烹调用油摄入量不宜超过25克或30克。9 .限制盐摄入，健康成年人一天食盐（包括酱油和其他食物中的食盐量）摄入量不超过6克。10 .坚持一日三餐，进餐定时定量，切忌暴饮暴食；早餐吃好，午餐吃饱，晚餐适量。11 .足量饮水，合理选择饮料。二、适量运动1 .日常生活少静多动。2 .养成规律运动的习惯。3 .主动进行关节柔韧性活动和抗阻力锻炼，维持和提高关节功能。4 .采取必要的防护措施，避免运动损伤。三、戒烟限酒1 .吸烟有害健康。2 .被动吸烟有害健康。3 .吸烟者越早戒烟越有益健康。4 .饮酒应限量。四、疫苗接种1 .儿童家长或儿童监护人要按规定建立预防接种证并妥善保