住院管理制度

1、住院管理制度一、病房管理制度（一）病房在医疗负责人的领导下，由护士长全面负责管理。（二）护土长定期召开病区工作人员与患者家属沟通会，征求病员对医疗、生活管理等方面意见，以便改进病房工作。（三）护土长定期为患者与家属进行健康宣教，并做好患者与家属的思想及生活管理工作。（四）值班护士必须到床头向新入院患者家属进行详细清楚的住院细则说明。（五）保持病房整洁、舒适、肃静、安全、避免噪音。做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。（六）统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐、固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。（七）保持病房清洁卫生，注意通风.护士长负责检查，督促保洁员及时清扫病区。（八）工作时间医护人员

2、必须穿工作服，着装整齐，治疗时必须戴口罩，上班时不得戴首饰，进行诊疗操作时，应按医院感染控制管理制度有关要求着装.不得在病房吸烟。（九）患者被服、病员服等用具按基数配给患者使用，出院时由护士清点（十）护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时、要办好交接手续。二、住院患者管理规范与医疗决策流程（一）新入院患者由主班护士安排床位，并由有执业医师资格的医师在床位安排妥当的30分钟内开始检诊，做出初步诊断。（二）普通患者诊疗方案需由有主治医师资格或以上的医师确定，急危重及疑难病症患者的诊疗方案需由有副主任医师资格或以上的

3、医师确定。（三）需会诊患者可由经治医师提出，上级医师（主治医师以上）同意，填写会诊单，送交会诊科室。（四）疑难病人需机构会诊的，应由医疗负责人提出，报院医疗负责人同意后通知相关人员进行会诊并把会诊意见认真记录在病历中。（五）院外会诊由医疗负责人批准，报请院医疗负责人同意，并填写院外会诊单，由医疗负责人盖章并与相关医院进行联系。三、病房各级人员岗位职责（一）临床医疗负责人职责1 .在院长领导下，负责本科的医疗、预防及行政管理工作。医疗负责人是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责2 .根据医院的功能任务，制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3 .领导本科

4、人员，完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用“临床诊疗规范（常规）”指导诊疗活动，规范诊疗行为。4 .定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。5 .组织全科人员的业务学习，开展新技术、新疗法，及时总结经验。6 .保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行。制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度，严防并及时处理医疗差错。7 .按手术（有创操作）分级管理原则，决定各级医师手术权限，并督促实施。8 .确定医师轮换、值班、会诊、出诊。9 .领导组织本科人员的“三基训练”和定期开展人员技术能力

5、评价，提出升、调、奖、意见。10 .参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受和完成院长的指令性任务。（二）临床主任医师职责1 .在医疗负责人领导下，指导全科医疗、技术培养与理论提高工作。2 .定期查房并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊，参加院外病例讨论会。3 .指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。4 .定期参加门诊工作。5 .运用先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。6 .督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。7 .指导全科结合临床开展科学研究工作。副主任医师参照主任医师职责执行。（三）临

6、床主治医师职责1 .在医疗负责人领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、预防工作。2 .按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。3 .掌握患者的病情变化，患者发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向医疗负责人汇报。4 .参加值班、门诊、会诊、出诊工作。5 .主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。6 .认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。7 .组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，做好资料积累，及

7、时总结经验。（四）总住院医师职责1 .在医疗负责人领导和主治医师领导下，协助医疗负责人做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。2 .带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生。3 .负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。主治医师不在时代理主治医师工作。4 .组织病房出院及死亡病例总结讨论，做好病死率、治愈率、化脓率、病床周转率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。5 .负责节日假日排班及书写各种手术通知单（五）临床住院医师职责1 .在医疗负责人领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一

8、定数量患者的医疗工作。担任住院、门诊、急诊的值班工作。2 .对患者进行检查、诊断、治疗，写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。3 .书写病历。新入院患者的病历，一般应在患者入院后24小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。并负责患者住院期间的病程记录，及时完成出院患者病案小结。4 .向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及患者病情的变化，提出需要转科或出院的意见。5 .住院医师对所管患者应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。6 .参加科内查房。对所管患者每天至少上、下午各巡诊一次。医疗负责人，主治医师查房（巡诊）

9、时，应详细汇报患者的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。7 .认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护土进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。8 .认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。9 .随时了解患者的思想、生活情况，征求患者家属对医疗护理工作的意见。10 .在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。四、医嘱制度（一）下达与执行医嘱的人员，必须是机构具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其他其他人员不得下达与执行医嘱。（二）医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂

10、改。如需更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并要签名及注明取消时间。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。（三）医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。（四）护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。（五）手术后要停止术前医嘱，重开医嘱。并分别转抄于医嘱

11、记录单和各项执行单上（六）凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。（七）无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理（吸氧、打开静脉通道），但应做好记录并及时向经治医师报告。五、三级医师查房制度（一）查房通则1 .各级医师查房时，要以患者为中心，突出特色与优势。2 .上级医师查房前，下级医师要做好查房前的准备工作，如：住院病历、各项有关检查报告。3 .查房时各级医师应站位规范，着装整齐，态度严肃认真，对病人关心体贴，语言文明。4 .严格执行医院感染控制管理制度。5 .遵守保护性医疗要求。6 .上

12、级医师查房要认真检查病历书写质量，并督促其及时完成。7 .医疗负责人及主任、副主任医师应保证有充足的临床时间组织医疗小组长查房。8 .医疗负责人要对医疗负责人、医疗组长的查房工作进行督查。(二)各级医师查房要求1 .住院医师(1)患者入院后，立即对患者检诊。每日查房不少于2次。(2)及时做好病程记录及各种医疗记录。(3)重点巡视危重、疑难、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者，观察病情变化，检查各种化验单及医技检查汇报情况，并根据病情、检查结果，分析病情，提出进一步检查或治疗意见，给予必要的临时医嘱；关注患者的饮食、起居及情知状态，主动征求患者对医疗、护理、生活等方面意见。(4)负责阅改未取

13、得执业医师资格人员、实习医师、进修医师书写的住院病历。2 .主治医师(1)对新入院的急危重患者要及时查房，对危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查，一般应在患者入院后48小时内完成首次查房，一周内不少于2次查房。(2)指导下级医师运用新技术、新理论进行诊断和治疗疾病，检查医嘱执行情况及治疗效果，对诊断、治疗有困难的病例，要及时请主任医师(医疗负责人)会诊。(3)具体指导和督促下级医师书写病历，检查病历质量(4)确定患者的出院，提出危重、疑难患者会诊、转院、转科等。3 .主任医师(含副主任医师、医疗负责人)(1)每周应查房1次。每位住院患者至少接受1次主任医师(医疗负责人)查房。(2)确

14、定本科(病区)危重、疑难患者的诊疗方案。审查新入院、危重、疑难患者的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，听取医师、护士对诊疗、护理的意见，进行必要的教学工作。(3)查房要突出学术进展及国内外医学新发展，反映个人学术特色和学术经验。(4)检查主治医师的工作，检查病历的书写、诊疗情况。(5)确定危重、疑难患者会诊、转科、转院、组织疑难患者的病例讨论。六、病例讨论制度病例讨论可分为疑难病例讨论、术前病例讨论、死亡病例讨论、临床病例讨论、出院病例讨论。(一)机构临床病例讨论由医疗负责人负责组织并参与病历讨论(包括疑难病历、危重病例、死亡病历、术前病例)。(二)负责主治的科室应将材料加以整理，写

15、出病例摘要，并连同全部病历提前3天传送到医疗负责人。医疗负责人要挑选适当的病例举行机构病历讨论，并提前将选择好的讨论病历发送至各科室进行准备，目的在于总结经验，提高医疗质量。(三)参加病例讨论的人员必须事先做好准备。特别是该病例的住院医师、主治医师、主任医师以及相关人员要针对讨论内容进行认真发言。住院医师汇报病例、介绍诊治情况，提出讨论要点。医疗负责人或主治医师负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题,提出分析意见。会议结束时由主持人做总结。(四)临床病例讨论会应有记录，讨论全部内容记入科室病例讨论本，摘要归入死亡志中。具体要求：1 .疑难病例讨论会(1)凡遇疑难病例，或有示教意义的病例

16、，由医疗负责人或主任(副主任)医师主持，有关人员参加。(2)认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。2 .术前病例讨论会(1)对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。(2)由医疗负责人或主任(副主任)医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。(3)订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。(4)一般手术，也要进行相应讨论。(5)讨论意见一定要如实记录在病例中，并要写术前小结，主治医师签字。3 .死亡病例讨论会(1)一般死亡病例，应在患者死后一周内进行讨论，讨论目的明确死亡原因，回顾在治疗中是否存问题，总结经验教训。(2)在特殊病例(意外死亡或

17、有医疗纠纷等病例)应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，但不应迟于两周。由医疗负责人主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。(3)讨论意见需记录在死亡讨论记录本中。同时将讨论结果记入病例死亡志中。(4)要有完整的讨论记录，由医疗负责人、上级医师签字确认后纳入病历。4 .出院病例讨论科室认为有意义的病例，由医疗负责人或主治医师主持，科室医师，进修医师参加。七、会诊制度根据医师外出会诊管理规定，规范医疗机构之间医师会诊行为，促进医学交流与发展，提高医疗水平，保证医疗质量、医疗安全，方便群众就医，保护患者、医师、医疗机构的合法权益。制定机构院内、院外及外出会诊制度，请遵照执

18、行，自2012年5月1日起执行。(一)院内会诊会诊由美容外科、美容皮肤科等医师组成，主要负责机构住院患者的会诊工作。1 .会诊医师职责(1)原则上当日医师为当日的会诊医师，负责机构疾病会诊。(2)普通会诊要求会诊医师在24小时内完成，紧急会诊要求10分钟内到场。2 .科室间会诊主管医师向主治医师提出会诊申请，得到同意后填写会诊单，主治医师签字。会诊单应写清患者的病情、会诊目的。应邀科室根据患者病情，会诊目的，安排主治医师职称以上的医师在规定时间内完成会诊。会诊医师需认真记录会诊意见，指导主管医师进行相关诊疗，并签字。若在会诊期间进行了有创操作，需要记录病程并签字。(二)院外会诊1.邀请外院医师

19、来机构会诊(1)原则上院外会诊由机构医疗负责人统一安排。(2)应根据患者病情或患者监护人的要求，请外院的相关科室会诊。同时，请会诊前应告之患者监护人会诊目的、费用、征得患者监护人书面同意(3)医疗负责与外院联系，并将联系结果通知相关科室或患者前往会诊医院办理会诊手续，当患者不具备完全民事行为能力时，应征得患者或其监护人同意签字后办理会诊手续。(4)请其他医疗机构医师会诊，需医疗负责人提出，主管医师填写病例摘要、会诊目的、会诊理由、时间、邀请医师专业、技术职务，填写后送医疗负责人并加盖公章，送邀请医疗机构医疗负责人。(5)患者病情危重，可先用电话及电子邮件等方式提出会诊邀请，但应及时补书面手续。

20、(6)会诊邀请超出机构诊疗科目不得提出邀请。2.外出会诊(1)接到会诊邀请后，首先要在不影响机构正常业务和医疗安全前提下，经医疗负责人安排后方可外出会诊(医疗负责人建外出会诊登记本)。(2)外出会诊医师，应详细了解患者病情，亲自诊查患者，完成相应会诊工作，并按规定书写医疗文书。(3)医师在会诊过程中应当严格执行卫生管理法律，法规和诊疗规范。(4)会诊结束后，会诊医师应在2个工作日内将外出会诊相关情况报告科负责人及医疗负责人八、危重症病人抢救及报告制度（一）全体工作人员必须发扬救死扶伤的人道主义精神，千方百计抢救患者。危重患者抢救应由所在病房主任或负责人统一组织实施，医疗负责人或负责人因故未到抢

21、救现场时，应由现场最高职称医师组织抢救。（二）医护人员必须恪守岗位，熟悉抢救措施，护士应备齐抢救物品，重危患者入院后，医师与护士长（或主班护士）及时抢救。抢救工作应由经治（或值班）医师和护士长组织，重大抢救应报请医疗负责人、医疗负责人，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真分工协作。（三）危重患者抢救时应有医技科室及职能部门的全力配合，各科室各部门不得借故推诿。抢救工作中遇有诊断、治疗、供应、技术操作等方面的困难时，组织抢救科室可直接与有关科室联系或上报医疗负责人，由医疗负责人负责联系安排。（四）对于危重患者应及时向患者家属下达病危病重通知书，一式三份，一份给患者，一份留存病历中，一份交医疗负责

22、人。（五）凡需抢救的重危患者，均应设专人护理，病情有转变时医护人员应及时商讨，共同制定或修订医疗及护理计划，并建立抢救记录，以便及时检查。（六）护士要主动密切观察病情，按时正确记录，并向医师报告病情变化，严格执行医嘱和护理计划。（七）护士长应做好抢救重病人的组织管理工作，并随时督促检查护理情况，给以具体指导。（八）严格执行重、危病人的交接班制度，实行床旁交班。（九）各临床科室均应设置急救箱或急救药品，准备必备的急救器材，并放置于固定位置，指定专人保管，经常检查及更新器材药品，保证抢救时完好使用。（十）院内救护车必须保证抢救要求准时到位，车内设施完好，并定期完成有关设施检查及更换。（十一）危重病

23、人抢救经过必须详细记录在病历内。因抢救条件所限当时未能及时书写病历应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以时间注明。每次抢救重危病人后应总结经验和教训，以便提高工作质量。（十二）上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。（十三）如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。九、查对制度（一）临床科室1 .开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）2 .执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂

24、量、浓度、时间、用法。3 .清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4 .给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5 .输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。（二）手术室1 .接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料。2 .实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。3 .手术切皮前，实行“暂定”，由手术者再次核

25、对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。4 .凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。5 .除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。（三）药房1 .配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。2 .发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（四）检验科1 .采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2 .收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3 .检验时，查对试剂、项目，化验单与标

26、本是否相符，以及标本的质量。4 .检验后，查对目的、结果。5 .发报告时，查对科别、病房。（五）病理科1 .收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2 .制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3 .诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4 .发报告时，查对单位。（六）医学影像科1 .检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2 .治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3 .使用造影剂时应查对病人是否对造影剂过敏。4 .发报告时，查对科别、病房。（七）供应室1 .准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2 .发器械包时，查对名称

27、、消毒日期。3 .收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。4 .高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。（八）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1 .检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2 .诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3 .发报告时查对科别、病房。十、值班及交班制度（一）医师值班与交接班1 .各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室床位的多少，单独或联合值班。值班医生分为一线、二线、三线。2 .值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。3 .各科室医师在下班前应将

28、危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作，必要时进行床前交接班。值班医师对重危患者应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。4 .值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理；对急诊入院患者要及时检查书写病历，并给予必要的医疗处置。5 .值班医师遇有疑难问题时，必须及时询问经治医师或请示上级医师。6 .值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。7 .值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。8 .晨交班时值班医师要将患者情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交

29、清危重患者的情况及尚待处理的工作。9 .值班医师应写好值班记录，以书面和口头结合的形式交接班c10 .值班医师应按规定做好各种医疗文书的书写工作。11 .当住院患者的经治医师因各种原因发生变更时，经治医师与主管医师要履行交接班手续。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录应按病历书写规范书写。（二）护士值班与交接班12 病房护士实行一周倒班一次三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行护理工作。13 交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重患者和新病员，并安排护理工作。14 病房应建立日夜交班簿和

30、医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交代清楚后再下班。15 晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员的病情诊断以及与护理有关的事项。16 早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解患者动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视患者作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。（三）药房、检验、超声、医学影像等科室应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有

31、工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。十一、医疗诊断证明书管理制度（一）诊断证明书是具有法律效用的医疗文件。司法鉴定、残疾鉴定、保险索赔等要以诊断证明作为重要依据之一。医生应本着实事求是，对国家、单位、患者负责的精神，严肃、认真做好此项工作。（二）诊断证明书加盖公章后生效。（三）每个医生要以科学、严谨、求实的工作态度，认真开具诊断证明书和休假证明书。每项诊断都应具备科学的、客观的诊断依据。出具诊断证明书的医师应对其负法律责任。（四）凡涉及司法办案、伤害、残疾、鉴定、保险索赔、公证等问题，必须持有相关部门的介绍信经医疗负责人审核同意后方能出具诊断证明、盖章。（五）诊断证明书必须实事求

32、是写清病人的病情诊断，不应涉及与诊断无关的内容。（六）医生不得跨专业出具诊断证明书，诊断证明书必须由主治医师以上医师签字。住院医师开具的诊断证明书必须由上级医师签字，审核盖章后生效。（七）诊断证明书上不得写未确定的结论，以免引起医疗纠纷。（八）诊断证明书必须复写交医疗负责人存查。（九）医师必须在诊断证明书上，手签医生全名（十）凡涉及纠纷时，盖章应慎重，同时应复印门诊病历备查。十二、患者知情同意告知制度（一）患者或患者监护人知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者监护人在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。（二）履行患者或患者监

33、护人知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。（三）由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。（四）医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用患者或监护人易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。（五）对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，要与患者的监护人联系，当监护人无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告医疗负责人、医疗负责人，院总值班批准。（六）

34、临床医师在对患者初步诊断后要向监护人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得患者监护人的理解同意后，方可实施。（七）如果患者监护人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程记录中做详细记录，并向患者监护人做出进一步地解释，若监护人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或医疗负责人报告。（八）如果监护人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由患者监护人或委托人在知情同意书上签字。（九）手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由患

35、者监护人签署同意手术、麻醉的意见。（十）进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向患者监护人告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由患者监护人签署同意检查、治疗的意见。（十一）死亡患者进行尸体解剖病理检查前，必须有患者监护人签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。十三、病历管理制度（一）医院应加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。（二）病案室负责机构病案的收集、整理

36、和保管工作。（三）对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在机构就诊病历档案唯一及永久性的编号。（四）医院要求医师按照病历书写基本规范的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。（五）病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后2472小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。（六）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查

37、阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，对借用病历应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。（七）有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合医疗机构管理条例医疗事故处理条例医疗机构病历管理规定等法规的规定。（八）机构医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅对本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。（九）住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按

38、照统计法予以保密。十四、入院工作制度（一）患者入院治疗需由机构具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定。（二）医师在临床实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。（三）每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，都应包含有明确的住院日、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。（四）医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定及办法，各病区可保持12张急诊床位（五）对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障

39、其安全。（六）危重症患者转院前应明确地向患者及其告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。十五、转院制度（一）医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或由医疗负责人提出，经医疗管理部门或主管业务院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。（二）患者转院应向家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。（三）较重患者转院时应派医护人员护送。并将病历摘要随患者转走。十六、出院工作制度（一）患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出

40、院手续。病房护理人员应按结账单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。二、医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。三、每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。四、逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。五、病情不宜出院而患者要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效时应报请医疗负责人批准，由患者在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。十七、交接班制度（一）在住院患者的经治医师因各种原因发生变更时，经治医师与新主管医师要履行交接班手续：1 .口头交班：经治医师应将病人的全部情况，包括病情、诊断、治疗、护理、医嘱执行情况等逐一交清，发现交班事项不清时，接班者应责令交班者立即查清，否则由接班者负责。2 .床头交接班医师应在患者床头进行交班，向患者家属介绍新主管医师情况。3 .书面交班：交班医师