呼吸机相关性肺炎诊断与预防策略探讨(黎毅敏)

1、呼吸机相关性肺炎诊断与呼吸机相关性肺炎诊断与预防策略探讨预防策略探讨广州医学院广州医学院 第一临床学院第一临床学院广州呼吸疾病研究所广州呼吸疾病研究所黎毅敏黎毅敏医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 (VAP) 医院获得性肺炎指住院医院获得性肺炎指住院48小时以后发生的肺炎，呼吸小时以后发生的肺炎，呼吸机相关性肺炎机相关性肺炎(VAP)指接受机械通气指接受机械通气(MV)48小时或以小时或以后发生的肺炎后发生的肺炎 早发早发VAP：指机械通气后：指机械通气后4天内发生天内发生 晚发晚发VAP：认为：认为5天或者更后发生天或者更后发生VAP （Langer,1987；AT

2、S,1995) 气管插管气管插管(ET)跨越了上咽部的防御机制，并且影响咳跨越了上咽部的防御机制，并且影响咳嗽反射及粘膜纤毛的清除能力。聚集在气管插管套囊嗽反射及粘膜纤毛的清除能力。聚集在气管插管套囊上方的分泌物可以进入下呼吸道，同时将致病菌也带上方的分泌物可以进入下呼吸道，同时将致病菌也带入下呼吸道。因此，接受机械通气的患者发生肺炎的入下呼吸道。因此，接受机械通气的患者发生肺炎的风险增加风险增加621倍倍VAP发病机制发病机制机体呼吸道与全身防御机制受损机体呼吸道与全身防御机制受损机械通气时病原菌侵入和定植呼吸道的方式机械通气时病原菌侵入和定植呼吸道的方式 口咽部定植菌的口咽部定植菌的“误吸

3、误吸” 胃肠内细菌的逆行胃肠内细菌的逆行 吸入带菌气溶胶吸入带菌气溶胶 气管导管和医疗操作如吸痰气管导管和医疗操作如吸痰 高强度致病菌高强度致病菌医院获得性肺炎的危险因素医院获得性肺炎的危险因素(1) 严重的急性或慢性疾病（例如恶性肿瘤）严重的急性或慢性疾病（例如恶性肿瘤） 中枢神经系统功能障碍或昏迷中枢神经系统功能障碍或昏迷 COPD 长时间住院长时间住院 低血压低血压 营养不良营养不良 糖尿病糖尿病 氮质血症及酗酒氮质血症及酗酒 呼吸功能衰竭（呼吸功能衰竭（ARDS）医院获得性肺炎的危险因素医院获得性肺炎的危险因素(2) 外科手术，特别是心胸和脑外科包括创伤外科手术，特别是心胸和脑外科包括

4、创伤 ICU预防性抗生素使用（延迟预防性抗生素使用（延迟VAP发生发生) 预防应激性溃疡药物预防应激性溃疡药物 气管内插管、第二次插管和气管切开气管内插管、第二次插管和气管切开 胃管、胃肠内营养和病人体位胃管、胃肠内营养和病人体位 呼吸机设备、湿化器和管道呼吸机设备、湿化器和管道 鼻窦炎鼻窦炎 ICU病人运输病人运输Jean Chastre Am J Respir Crit Care Med 165, 2002呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎 (VAP)主要的危险因素主要的危险因素: 气管内插管气管内插管 患者的危重状态患者的危重状态 医院和医院和ICU内细菌的定植内细菌的定植Risk Facto

5、rs for VAP Serum albumin 60 yrs ARDS, COPD, coma Burns, trauma Multi-organ failure Large volume gastric aspiration Gastric & tracheal colonizationChastre J, Fagon J-Y AJRCCM 2002 Paralysis, continuous sedation 4 units blood products MV (? intubation) 2 d Frequent ventilator circuit changes Reint

6、ubation Nasogastric tube Supine position Prior or no abx Rx宿主方面的因素干预因素VAP流行病学和致病菌流行病学和致病菌 近近8年来在世界一流专业杂志年来在世界一流专业杂志400多篇文章研究多篇文章研究VAP 所有机械呼吸病人中所有机械呼吸病人中VAP并发症发生率为并发症发生率为8-28%，造成的死亡率，造成的死亡率24-50%，如果为耐药的致病菌达，如果为耐药的致病菌达76% 有关有关VAP的定义、诊断手段及方法学、早期处理及治疗、如何预的定义、诊断手段及方法学、早期处理及治疗、如何预防等各方面争议很多，尚无定论。防等各方面争议很多，

7、尚无定论。 最常见致病菌是铜绿假单胞菌（最常见致病菌是铜绿假单胞菌（24%），金黄色葡萄球菌和肠杆），金黄色葡萄球菌和肠杆菌属。菌属。Jean Chastre Am J Respir Crit Care Med 165, 2002 State of ArtICU患者的医院获得性肺炎患者的医院获得性肺炎医院获得性肺炎的发生率医院获得性肺炎的发生率 10%3-21 x （如接受（如接受 MV）VAP 发生率发生率 8-67%, 一般为一般为 20-28%VAP ARDS 患者发生率患者发生率死亡率：死亡率： 2-3 x VAP than withoutG 杆菌的肺炎的预后比杆菌的肺炎的预后比G+

8、球菌感染更差球菌感染更差Chastre J, Fagon J-Y AJRCCM 2002VAP的诊断的诊断临床诊断的临床诊断的VAP常常只有常常只有50左右得到细菌学的证实左右得到细菌学的证实Fagon Am Rev Respir Dis 139,1989Tejada Crit Care Med 28, 2000And 8 other studiesBacteriological confirmation of clinically suspected VAPAuthor Clinically BacteriologicalSuspected VAP confirmation(n)(n)%Fa

9、gon842732Croce1364634Rodriguez1104541Luna1326549Bonten1387252Kollef1306046Sanchez513671Ruiz764255Fagon2049044Tejada1032322The diagnosis of VAP is usually based on three components: systemic signs of infection, new or worsening infiltrates seen on the chest roentgenogram, and bacteriological evidence

10、 of pulmonary parenchymal infection.Andrews C P, Chest 1981;80 t 38,3 C WBC 12 X 109 /ml 脓性气管分泌物脓性气管分泌物 影像学异常表现影像学异常表现 敏感性敏感性69%，特异性，特异性75%（尸检病理）（尸检病理）Torres A. Am J Respir Crit Care Med 1994;149临床诊断标准临床诊断标准 24个个ARDS机械通气病人机械通气病人 回顾性研究回顾性研究 病理证实肺炎病理证实肺炎 : 14 病人病人 临床诊断肺炎临床诊断肺炎 :敏感性敏感性 : 64%特异性特异性 : 80

11、%Andrews et al. Chest 81临床诊断标准问题临床诊断标准问题临床肺部感染评分临床肺部感染评分Clinical Pulmonary Infection Score （CPIS）* temperature C 36.5 and 38.5 and 39 or 4,000 and 11,000 : 0 point 11,000 : 1 point + band forms 500 = + 1 point* tracheal secretions absence of tracheal secretions = 0 point presence of tracheal secreti

12、ons = 1 point + purulent secretions = + 1 point* PaO2/FiO2, mmHg 240 or ARDS = 1 point 240 and no evidence of ARDS = 0 point* pulmonary radiography no infiltrate = 0 point diffused (or patchy) infiltrate = 1 point localized infiltrate = 2 points* culture of TA (semiquantitative : 0,1,2 or 3 +) patho

13、genic bacteria cultured 1 = 1 point + same bacteria on Gram stain 1 + = + 1 pointPugin et al. ARRD 91 与肺泡灌洗（与肺泡灌洗（BAL）比较比较 : CPIS 6 敏感性敏感性 : 93 % 特异性特异性 : 100 %Pugin et al. ARRD 91临床诊断标准临床诊断标准Clinical Pulmonary Infection Score临床诊断标准临床诊断标准Clinical Pulmonary Infection Score modifiedSingh et al. 后又增加了一

14、个指标：后又增加了一个指标： 肺部肺部X片阴影片阴影 如肺部如肺部X片阴影无进展或变化，则片阴影无进展或变化，则CPIS=0 如有异常（除去心功能不全和如有异常（除去心功能不全和ARDS），）， = 2第一天计算前第一天计算前5个指标：体温、白细胞、气管个指标：体温、白细胞、气管吸出物、氧和情况和吸出物、氧和情况和X片，第三天计算全部片，第三天计算全部7个个指标，如指标，如CPIS大于大于6则提示则提示VAPSingh N, Am J Respir Crit Care med 162, 2000PSBBAL ATComb CPIS seuil =103104 104 105 106 1036T

15、orrs AJRCCM 9436/5050/45 - - - -Marquette AJRCCM 9558/8947/100 67/7567/7553/87 -Chastre AJRCCM 9582/8991/78 - - - - -Papazian AJRCCM 9533/9550/9572/8056/9544/100 67/8072/85临床诊断标准与病理结果临床诊断标准与病理结果相比较的研究相比较的研究敏感性敏感性/特异性特异性VAP的诊断方法的诊断方法有创诊断和无创诊断方法的矛盾有创诊断和无创诊断方法的矛盾 通过常规吸痰或盲目小灌洗对气管分泌物进行采通过常规吸痰或盲目小灌洗对气管分泌物

16、进行采样，尽管能够分离出致病菌，但同时也能够得到样，尽管能够分离出致病菌，但同时也能够得到更多的污染细菌更多的污染细菌 支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗(BAL)或保护性毛刷技术或保护性毛刷技术(PSB)能能够提供更为准确的资料，帮助医生决定是否停用够提供更为准确的资料，帮助医生决定是否停用经验性抗生素，或将广谱抗生素改为窄谱经验性抗生素，或将广谱抗生素改为窄谱直接镜检直接镜检Chastre et al. Am J Med 88* 18 呼吸机病人呼吸机病人: 5 有有VAP, 13 无无VAP * VAP患者患者 : 25 % 细胞有内含物（细菌）细胞有内含物（细菌） : 5/5* 非非VAP患

17、者患者 : 10 % 细胞有内含物（细菌）细胞有内含物（细菌） : 12/13* 61 病人接受人工通气治疗病人接受人工通气治疗* 阈值阈值 = 7 %* 敏感性敏感性 = 86%* 特意性特意性 = 96%Chastre et al. Chest 89开胸活检开胸活检Papazian et al. Anesthesiology 98ARDS 病人病人4 年年37 例活检例活检床边床边: 25 病人病人手术室手术室: 12 病人病人 活检前活检前 活检后活检后PaO2 /FiO2* 120 47 152 60PEEP cmH2010 3 10 3 VAP病原诊断方法病原诊断方法临床诊断：症状临

18、床诊断：症状 体征体征 CIPS无创方法：无创方法： ETA 经气道吸引：定量经气道吸引：定量/半定量培养半定量培养有创的方法：有创的方法： PSB： 103 cfu/ml BAL/MiniBAL: 104 cfu/ml 开胸肺活检开胸肺活检: “可能可能” 金标准金标准有创检查有创检查vs.无创检查技术对无创检查技术对VAP的影响的影响 Ruiz M 。 AJRCCM Vol 162. pp 119125, 2000VAP患者（患者（ATS，1995，2001） 76 例患者例患者 (Group 1, 无创技术经气管吸痰无创技术经气管吸痰, n=39 Group 2, 有创检查有创检查, n

19、= 37 PSB = 8 PSB/+BAL = 29). Non= tracheobronchial aspirates TBAS Invasive= bronchoscopically retrieved protected specimen brush PSB and bronchoalveolar lavage BAL.结结 论论 Current evidence supports noninvasive microbial investigation as the principal approach to microbial investigation in suspected VA

20、P.有创检查技术在有创检查技术在VAP诊疗中的价值诊疗中的价值 Andrew FS，et al. Crit Care Med 2005;33:46-53比较有创检查技术对用药的影响：比较有创检查技术对用药的影响： 19962003年年 678项研究中项研究中 4项随机研究项随机研究 n= 628 pts 5项描述性研究项描述性研究 n= 635 pts结结 论论仍然缺乏系统和大规模的临床研究仍然缺乏系统和大规模的临床研究有创检查技术降低有创检查技术降低VAP的死亡率的死亡率 X影响影响VAP应用抗生素的选择应用抗生素的选择 VAP治疗最为关键的阶段是前治疗最为关键的阶段是前3天，此时尚无法得到

21、致病菌或药天，此时尚无法得到致病菌或药敏的检查结果。敏的检查结果。针对针对VAP错误的经验性抗生素治疗错误的经验性抗生素治疗能够增加病死率能够增加病死率参考文献病例数病死率 （正确)病死率不正确)p-值Luna5037.5%*91.2%*p0.001Lerma43016.2%#24.7%#p=0.039Rello11315.6%#37%#p0.05*总病死率, #归因病死率Luna CM et al Chest 111:676-85, 1997Alvarez-Lerma F Intensive Care Med 22:387-94, 1996Rello J et al Am J Resp Cr

22、it Care Med 156:196-200, 1997机械通气时间与既往抗生素治疗是机械通气时间与既往抗生素治疗是多重耐药致病菌多重耐药致病菌VAP的独立危险因素的独立危险因素多重耐药致病菌多重耐药致病菌N=22MV 7天天抗生素：否抗生素：否N=12MV6)immediate initiation ofantibioticsantibioticsoutweighsrisks associatedwith antibioticsoveruseStrategy for Management of Suspected VAP(2) Antoni Torres, NEJM 350;5 Jan 2

23、9, 2004Clinical ConditionStrategyRationaleStep2: reevaluation at 48-72hrClinical suspicion of VAPContinuation ofTherapeuticConfirmed (clinically,antibiotics (adjustbenefit in termsMicrobiologically, or both)according toof outcomecultures)evidentClinical diagnosis likely,No recommendationRisks of bothCultures nonsignificant,individual decisionselection pressure No sepsis or shock(usually continuelack of treatmentantibiotics)cultures?Strategy for Management of Suspected VAP(3) Antoni Torres, NEJM 350;5 Jan 29, 2004Clinical ConditionStrategyRationaleStep2: reevaluati