老年心力衰竭的起搏治疗张存泰

1、老年心力衰竭的起搏治疗老年心力衰竭的起搏治疗 心脏再同步疗法心脏再同步疗法 老年人发生心力衰竭的机制老年人发生心力衰竭的机制 再同步治疗（再同步治疗（CRTCRT）主要机制）主要机制 CRTCRT治疗的适应症治疗的适应症 循证医学证据和指南循证医学证据和指南主要内容主要内容老年人发生心力衰竭的流行病学老年人发生心力衰竭的流行病学l美国美国FraminghanFraminghan研究显示，心力衰竭主要是中老年疾病研究显示，心力衰竭主要是中老年疾病l在在45459494岁年龄段，年龄每增加岁年龄段，年龄每增加1010岁，心衰的发病率升高岁，心衰的发病率升高2 2倍倍l5050岁段患病率岁段患病率1

2、% 1% ，6565岁以上人群可达岁以上人群可达6%6%10%10%， 到到8080岁增加了岁增加了1010倍倍l人群中心衰的患病率约为人群中心衰的患病率约为1.5%1.5%2.0%2.0%l在住院的心衰患者中在住院的心衰患者中80%80%年龄年龄6565岁岁 4.1% 14.3% 7.8% 18.4% 美国心血管健康研究（CHS）发现 女女男男老年人发生心力衰竭的流行病学老年人发生心力衰竭的流行病学l一项社区调查研究中发现，发生心衰的平均年一项社区调查研究中发现，发生心衰的平均年龄是龄是7676岁，且近岁，且近50%50%患者年龄超过患者年龄超过8080岁岁l我国心力衰竭流行病调查结果同样发

3、现，心衰我国心力衰竭流行病调查结果同样发现，心衰患者中患者中6060岁的患者占岁的患者占50%50%以上，同样属于中老以上，同样属于中老年疾病，死亡年龄更为偏高年疾病，死亡年龄更为偏高l 心衰是一种严重危害人类健康的疾病，是老年心衰是一种严重危害人类健康的疾病，是老年人死亡的主要原因之一人死亡的主要原因之一 心肌损伤心肌损伤心肌重构心肌重构无症状性心室功能不全无症状性心室功能不全神经体液系统恶性激活神经体液系统恶性激活血管收缩血管收缩钠储留钠储留明显明显CHF心室重构及功能不全心室重构及功能不全心肌损伤可致心室扩张和肥大心肌损伤可致心室扩张和肥大( (重构重构) )，心力衰竭早期由于有，心力衰

4、竭早期由于有血流动力学的代偿作用，并不血流动力学的代偿作用，并不出现体液潴留或出现体液潴留或CHF症候群症候群老年人发生心力衰竭的机制老年人发生心力衰竭的机制最终，神经体液系统恶性激活, ,心室功能不全进一步恶化，导致血管收缩过度、钠潴留及临床CHF表现心心肌肌梗梗死死心心肌肌病病血血液液动动力力学学负负荷荷过过重重炎炎症症心心肌肌老老化化老年人发生心力衰竭的特点老年人发生心力衰竭的特点1.1.心排出量明显减低心排出量明显减低 正常情况下，由于心脏增龄性变化，老年正常情况下，由于心脏增龄性变化，老年人最大心排出量（人最大心排出量（171720 L/min20 L/min）比成年人）比成年人 (

5、25(2530L/min) 30L/min) 明显减少，老年人心衰时，心明显减少，老年人心衰时，心排出量较成年患者减少更为明显排出量较成年患者减少更为明显2.2.较易发生低氧血症较易发生低氧血症 老年患者老年患者, ,由于增龄性呼吸功能减退、低心由于增龄性呼吸功能减退、低心排出量、肺淤血、肺通气排出量、肺淤血、肺通气/ /血流比例失调等原因血流比例失调等原因, ,容易出现低氧血症，即使轻度心衰就可出现明容易出现低氧血症，即使轻度心衰就可出现明显的低氧血症显的低氧血症 老年人发生心力衰竭的特点老年人发生心力衰竭的特点3.3.对负荷的心率反应低对负荷的心率反应低 因窦房结等传导组织的退行性变，老年

6、人因窦房结等传导组织的退行性变，老年人心衰时心率可不增快，即使在运动和发热等负心衰时心率可不增快，即使在运动和发热等负荷情况下，心率增快也不明显荷情况下，心率增快也不明显4.4.多数心衰患者存在房室收缩、双心室间收缩不多数心衰患者存在房室收缩、双心室间收缩不同步。同步。ECGECG表现为表现为QRSQRS增宽（存在束枝传导阻滞）增宽（存在束枝传导阻滞） 老年人发生心力衰竭的机制老年人发生心力衰竭的机制 再同步治疗主要机制再同步治疗主要机制 CRTCRT治疗的适应症治疗的适应症 循证医学证据和指南循证医学证据和指南主要内容主要内容再同步治疗主要机制再同步治疗主要机制什么是什么是CRTCRT？lC

7、RTCRT：心脏再同步治疗：心脏再同步治疗( Cardiac Resynchronization ( Cardiac Resynchronization Therapy)Therapy)又称为双心室起搏又称为双心室起搏/ /除颤治疗除颤治疗( (Biventricular Biventricular Pacing)Pacing)心力衰竭心力衰竭l30%30%进展性心衰患者存在心室收缩不协调。进展性心衰患者存在心室收缩不协调。ECGECG表现为表现为QRSQRS波增波增宽（宽（ 120ms120ms ）lCRTCRT患者多无传统单、双腔起搏适应征患者多无传统单、双腔起搏适应征l与传统起搏不同，要

8、求尽量与传统起搏不同，要求尽量100%100%起搏左、右心室起搏左、右心室 A A：房室失同步收缩导致等容收缩时间延长，相应的舒张期充盈房室失同步收缩导致等容收缩时间延长，相应的舒张期充盈 时间缩短时间缩短B B：室间、室内失同步收缩。相对于室间、室内失同步收缩。相对于LVLV，右室和室间隔先激动，右室和室间隔先激动， 最后是最后是LVLV。C C：LVLV收缩延迟和收缩末期二尖瓣返流。舒张期充盈时间减少、收缩延迟和收缩末期二尖瓣返流。舒张期充盈时间减少、 非有效的收缩、二尖瓣返流导致每搏输出量减少。非有效的收缩、二尖瓣返流导致每搏输出量减少。D D：CRTCRT采用最佳的房室采用最佳的房室A

9、VAV延迟和延迟和LVLV起搏，来增加舒张期充盈时间。起搏，来增加舒张期充盈时间。E E：室间、室内再同步收缩减少二尖瓣返流，增加每搏输出量室间、室内再同步收缩减少二尖瓣返流，增加每搏输出量。心室失同步收缩的病理生理和心室失同步收缩的病理生理和CRTCRT的作用机制的作用机制心衰双心室起搏为什么有效？心衰双心室起搏为什么有效？ 心衰中束支传导阻滞非常常见心衰中束支传导阻滞非常常见 (30% (30%53%)53%)，导致心功能受损导致心功能受损 VESTVEST研究中研究中, ,QRS 200 msQRS 200 ms的死亡率比的死亡率比90/= 5.0 mVVoltage threshold

10、 0.5 ms: /= 5 mV 起搏阈值 o.5 ms: /= 2 mV 起搏阈值 o.5 ms: 11年年对于典型的对于典型的LBBBLBBB患者有强力的证据患者有强力的证据CRT-PCRT-P和和CRT-DCRT-D证据水平是一样的证据水平是一样的在在NYHANYHA心功能心功能 II II 级心衰患者中的建议级心衰患者中的建议建议建议患者人群患者人群类别类别证据水证据水平平推荐推荐CRT偏向于偏向于 CRT-D减少发病或预防疾病减少发病或预防疾病的的进程进程NYHA心功能心功能 II级，级，LVEF 35%, QRS 150 ms, 窦律，窦律，优化的药物治疗优化的药物治疗IA最近两个

11、在轻度最近两个在轻度HFHF患者中的随机，前瞻，多中心临床研究患者中的随机，前瞻，多中心临床研究(MADIT-CRT(MADIT-CRT和和REVERSE)REVERSE)证明证明减少发病减少发病18%REVERSE18%REVERSE和和5%MADIT-CRT5%MADIT-CRT的患者，尽管他们中的大多数先前有症状，但是入选时的患者，尽管他们中的大多数先前有症状，但是入选时NYHANYHA是是 I I 级级主要的改善见于主要的改善见于QRS 150msQRS 150ms和和/ /或典型或典型LBBBLBBB患者患者在在MADIT-CRTMADIT-CRT中中, ,有有LBBBLBBB的女性

12、证实有显著的反应的女性证实有显著的反应没有确定对生存有利没有确定对生存有利在在MADIT-CRTMADIT-CRT中重构逆转的程度和预计临床结果的改善是一致的中重构逆转的程度和预计临床结果的改善是一致的心衰合并永久房颤患者的建议心衰合并永久房颤患者的建议建议建议患者人群患者人群类别类别证据水平证据水平必须考虑必须考虑CRT-P/CRT-D减少发病减少发病NYHA 心功能心功能III/IV级级 房室结消融导致的起搏依赖房室结消融导致的起搏依赖LVEF 35%， QRS130msIIaB必须考虑必须考虑CRT-P/CRT-D 减少发病减少发病NYHA 心功能心功能III/IV级级 LVEF 35%

13、, QRS 130 ms 心室率缓慢并且经常需要起搏心室率缓慢并且经常需要起搏IIaC在欧洲植入在欧洲植入CRTCRT中的中的1/51/5是永久是永久AFAF患者患者NYHANYHA心功能心功能III/IVIII/IV级症状和级症状和LVEF35%LVEF35%是是ICDICD的适应证的适应证95%95%起搏依赖定义为频繁起搏起搏依赖定义为频繁起搏需要房室结消融确保足够的起搏需要房室结消融确保足够的起搏LBBBLBBB患者有强力的证据患者有强力的证据对于死亡率的建议没有足够的证据对于死亡率的建议没有足够的证据心衰合并有心衰合并有I I类起搏器适应证患者的建类起搏器适应证患者的建议议建议建议患者

14、人群患者人群类别类别证据水平证据水平推荐推荐CRT-P/CRT-D减少发减少发病病NYHA 心功能心功能 III/IV 级级LVEF 35%, QRS 120 ms IB必须考虑必须考虑CRT-P/CRT-D减减少发病少发病NYHA 心功能心功能 III/IV 级级LVEF 35%, QRS 120 ms IIaC可以考虑可以考虑CRT-P/CRT-D减减少发病少发病NYHA 心功能心功能 II级级LVEF 35%, QRS 120 ms IIbC有传统起搏适应证，有传统起搏适应证，NYHANYHA心功能心功能III/IVIII/IV级，级，LVEF35%LVEF35%，且，且QRSQRS波宽

15、度波宽度120ms120ms的患者是的患者是CRT-P/CRT-DCRT-P/CRT-D的适应证的适应证RVRV起搏会导致不同步起搏会导致不同步应该避免有应该避免有LVLV功能不全患者的慢性功能不全患者的慢性RVRV起搏起搏CRTCRT可能允许增加可能允许增加 阻滞剂的治疗阻滞剂的治疗 I I类适应证类适应证 左心室射血分数左心室射血分数(LVEF) (LVEF) 0.12s 0.12s，窦，窦性节律，性节律，CRTDCRTD优先于优先于CRTCRT治疗且同为经药物优化治治疗且同为经药物优化治疗，纽约心功能疗，纽约心功能(NYHA) III(NYHA) III级或非卧床级或非卧床IV IV 级

16、心衰级心衰症状患者的治疗适应证症状患者的治疗适应证. . 左心室射血分数左心室射血分数(LVEF) (LVEF) 0.15s 0.15s，窦，窦性节律，性节律， CRTDCRTD优先于优先于CRTCRT治疗且同为是经药物优化治疗且同为是经药物优化治疗，纽约心功能治疗，纽约心功能(NYHA) II(NYHA) II级心衰症状患者的治级心衰症状患者的治疗适应证疗适应证. .（根据（根据MADIT-CRTMADIT-CRT研究结果）研究结果） 左心室射血分数左心室射血分数(LVEF) (LVEF) 0.12s 0.12s，伴，伴I I类起搏适应证，类起搏适应证，CRT/CRTDCRT/CRTD治疗是

17、纽约心功能治疗是纽约心功能(NYHA) (NYHA) IIIIII级或非卧床级或非卧床IV IV 级心衰症状患者的治疗适应证级心衰症状患者的治疗适应证. . IIaIIa类适应证类适应证 持续性房颤，左心室射血分数持续性房颤，左心室射血分数(LVEF) (LVEF) 0.13s0.13s，经房室结消融后起搏依赖，纽约心功能，经房室结消融后起搏依赖，纽约心功能(NYHA) (NYHA) IIIIII级或非卧床级或非卧床IV IV 级心衰症状患者植入级心衰症状患者植入CRTD/CRTCRTD/CRT是合是合理的理的 持续性房颤，左心室射血分数持续性房颤，左心室射血分数(LVEF) (LVEF) 0

18、.13s0.13s，预期心室起搏依赖，纽约心功能，预期心室起搏依赖，纽约心功能(NYHA) III(NYHA) III级级或非卧床或非卧床IV IV 级心衰症状患者植入级心衰症状患者植入CRTD/CRTCRTD/CRT是合理的是合理的 I I类起搏适应证，左心室射血分数类起搏适应证，左心室射血分数(LVEF) (LVEF) 35% 35%，QRS QRS 0.12s 0.12s，纽约心功能，纽约心功能(NYHA) III(NYHA) III级或非卧床级或非卧床IV IV 级心级心衰症状患者应考虑植入衰症状患者应考虑植入CRTD/CRTCRTD/CRT IIbIIb类适应证类适应证 I I类起搏

19、适应证，左心室射血分数类起搏适应证，左心室射血分数(LVEF) (LVEF) 35% 35%，QRS QRS 0.12s 0.12s，纽约心功能，纽约心功能(NYHA) II(NYHA) II级心衰症状级心衰症状患者应考虑植入患者应考虑植入CRTD/CRTCRTD/CRT IIIIII类适应证类适应证 CRTCRT不是不是 LVEFLVEF降低但没有心衰症状并无起搏适应证患者的适应证降低但没有心衰症状并无起搏适应证患者的适应证小小 结结 老年心衰患者心室收缩失同步发生率较高老年心衰患者心室收缩失同步发生率较高 CRTCRT可以有效改善老年心衰患者房室不同步、室可以有效改善老年心衰患者房室不同步

20、、室内不同步、室间不同步，从而改善心功能和预内不同步、室间不同步，从而改善心功能和预后。后。谢谢！心肌损伤心肌损伤心肌重构心肌重构无症状性心室功能不全无症状性心室功能不全神经体液系统恶性激活神经体液系统恶性激活血管收缩血管收缩钠储留钠储留明显明显CHF心室重构及功能不全心室重构及功能不全心肌损伤可致心室扩张和肥大心肌损伤可致心室扩张和肥大( (重构重构) )，心力衰竭早期由于有，心力衰竭早期由于有血流动力学的代偿作用，并不血流动力学的代偿作用，并不出现体液潴留或出现体液潴留或CHF症候群症候群老年人发生心力衰竭的机制老年人发生心力衰竭的机制最终，神经体液系统恶性激活, ,心室功能不全进一步恶化

21、，导致血管收缩过度、钠潴留及临床CHF表现心心肌肌梗梗死死心心肌肌病病血血液液动动力力学学负负荷荷过过重重炎炎症症心心肌肌老老化化老年人发生心力衰竭的特点老年人发生心力衰竭的特点3.3.对负荷的心率反应低对负荷的心率反应低 因窦房结等传导组织的退行性变，老年人因窦房结等传导组织的退行性变，老年人心衰时心率可不增快，即使在运动和发热等负心衰时心率可不增快，即使在运动和发热等负荷情况下，心率增快也不明显荷情况下，心率增快也不明显4.4.多数心衰患者存在房室收缩、双心室间收缩不多数心衰患者存在房室收缩、双心室间收缩不同步。同步。ECGECG表现为表现为QRSQRS增宽（存在束枝传导阻滞）增宽（存在束枝传导阻滞） IIbIIb类适应证类适应证 最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上EF 35%EF 35%、 NYHANYHA心心功能功能I I或或IIII级的心力衰竭患者，在植入永级的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或久起搏器或ICDICD时若预期需长期心室起搏时若预期需长期心室起搏可考虑植入可考虑植入CRTCRT。III类适应证 - - 心功能正常，不存在室内阻滞者。心功能正常，不存在室内阻滞者。ECGCaptureTemplates“定位图定位图 右前斜的造影右前斜的造影电极的最后放置电极的最后放置: :右前斜右前斜术后三个月复查术