老年高血压的诊断与治疗

1、老年高血压的诊断与治疗老年高血压的诊断与治疗内 容前言前言老年高血压的定义老年高血压的现状老年高血压的临床特点老年高血压的治疗高龄老年高血压的治疗建议老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点我国高血压防治现状：三高三低2004年年:中国居民营养与健康状况调查报告中国居民营养与健康状况调查报告 三高三高三低三低05101520253035知晓率治疗率控制率百分比（）百分比（）30.224.7 患病率高（超过1.6亿）增长趋势高危害性高治疗率低知晓率低控制率低6.1%前 言医生往往乐观估计了整体血压达标医生往往乐观估计了整体血压达标率率96%的医生了解血压达标值1实际世界范围内仅有30%50

2、%的高血压患者血压达标10%20%40%60%80%100%据医生估计有70%的患者血压已经达标1我国高血压患者血压达标率仅为6.1%21.2006年世界高血压联盟 (WHL)血压调查2.2002 年全国居民营养与健康状况调查 前 言最主要的心血管危险是脑卒中高血压发生和血压水平与摄盐量或饮食钠/钾比值较高密切有关老年人占的比例很高老年人占的比例很高约1/10男性患者有嗜酒行为前前 言言中国中国高血压高血压人群的临床特点人群的临床特点前 言中国人口老龄化中国人口老龄化 高血压是老年人最常见的疾病 高血压是最常见的心血管病 老年高血压易导致：前 言老年高血压的问题及特点老年高血压的问题及特点充血

3、性心力衰竭脑卒中冠心病肾功能衰竭主动脉疾病发病率发病率病死率病死率 外周血管阻力升高，心排量降低 血容量进行性减缩 大血管僵硬度改变，脉压增大 中心动脉压显著增加 收缩压持续升高前前 言言老年心脏、血管等增龄性改变特点老年心脏、血管等增龄性改变特点 肾脏的增龄性改变肾脏的增龄性改变 交感神经交感神经 RASSRASS 糖耐量呈增龄性改变糖耐量呈增龄性改变前前 言言老年人其它方面增龄性改变老年人其它方面增龄性改变肾脏的灌流量降低肾小球滤过率下降肾排钠功能下降-盐敏感性增强内 容前言老年高血压的定义老年高血压的定义老年高血压的现状老年高血压的临床特点老年高血压的治疗高龄老年高血压的治疗建议老年高血

4、压的诊断与治疗2008中国专家共识要点 欧美国家一般以65岁 老年界限为60岁老年高血压的定义老年高血压的定义老年的定义老年的定义中华医学会老年医学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定 老年高血压：年龄在60岁以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg 老年单纯收缩期高血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg，老年ISH占60%老年高血压的定义老年高血压的定义老年高血压的定义1999年WHO/ISH高血压防治指南内 容前言老年高血压的定义老年高血压的现状老年高血压的现状老年高血压的临床特点老年高血压的治疗高龄老年高血压的治疗建议老年

5、高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点 美国： 年龄增长，患病率和血压升幅增加 中国：60岁及以上老年人群高血压的患病率 为49%老年高血压的现状老年高血压的现状老年高血压的患病率老年高血压的患病率2002 年卫生部组织的全国居民27 万人营养与健康状况调查Framingham心脏研究年龄60岁，27%患有高血压，其中20%为2 级高血压年龄80岁左右，75%患有高血压，其中60% 为2级高血压年龄80岁，高血压的患病率高达90%以上我国老年高血压患者中 仅32.2%接受治疗 仅7.6%得到控制 治疗率治疗率控制率控制率患者百分比患者百分比(%)(%)老年高血压的现状老年高血压的现状老年高

6、血压的控制率老年高血压的控制率内 容前言老年高血压的定义老年高血压的现状老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点老年高血压的治疗高龄老年高血压的治疗建议老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点随着收缩压的升高, 冠心病死亡率增加 NT=NT=正常血压正常血压IDH=IDH=单纯舒张期高血压单纯舒张期高血压SDH=SDH=舒张压收缩压均增舒张压收缩压均增高高ISH=ISH=单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压Adjusted relative risk of stroke according to categori

7、es of baseline blood pressure in the subjects for the Copenhagen City Heart Study. Am J Hypertens 1997;10:634NTNTNTNTIDHIDHIDHIDHSDHSDHSDHSDHISHISHISHISH154320老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点改变体位为直立位的3分钟内，收缩压下降20mmHg 或舒张压下降10mmHg，同时伴有低灌注的症状(通常)老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点p 血压波动大，易发生体位性低血压夜间血压下降幅度不足10%（非杓型）或超过20%（超杓型）非杓

8、型血压发生率可高达60%以上老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点p 常见血压昼夜节律异常常伴动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾病易发生靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、缺血性肾病及间歇性跛行等老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点p 常与多种疾病并存，并发症多 特点：特点：血压大的波动、急剧升高诱发急性肺水肿 Flash pulmonary edema） 血流动力学异常：血流动力学异常：左心室肥厚和心室舒张功能受损 处理的目标：用特异性措施处理急性肺水肿 处理原则：减低左心室的前、后负荷 改善心肌缺血状态 清理肺泡中的液体，改善通气老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点p 老年

9、高血压易伴发急性肺水肿老年高血压易伴发急性肺水肿内 容前言老年高血压的定义老年高血压的现状老年高血压的临床特点老年高血压的治疗老年高血压的治疗高龄老年高血压的治疗建议老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点主要目标 保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险老年高血压的治疗老年高血压的治疗p 老年高血压的治疗目标降压目标 老年高血压的治疗老年高血压的治疗p 老年高血压的治疗目标 危险因素较低者：收缩压降至150mmHg以下， 如能耐受可进一步降低；ISH者收缩压140 mmHg，舒张压70 mmHg 有高危险因素：包括糖尿病和肾功不全等， 目标血压130/80 mmHg减少钠盐的

10、摄入适当补充钾和钙盐减少脂肪摄入老年高血压的治疗老年高血压的治疗p 老年高血压的非药物治疗改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯限制饮酒适当减轻体重减轻精神压力平稳、有效安全，不良反应少依从性高老年高血压的治疗老年高血压的治疗p 老年高血压的药物治疗理想降压药物u常用的5类降压药物中， 利尿剂和钙拮抗剂较好u部分存在前列腺肥大患 者或其他降压药物不能 理想控制血压的患者， -受体阻滞剂亦可用 兼顾组织器官灌注，强调个体化 长效CCB、利尿剂等 具有降低动脉僵硬度和改善大动脉弹性的药物如他汀类 合用硝酸酯类药物可预防舒张压的过度老年高血压的治疗老年高血压的治疗p 老年高血压的药物治疗

11、ISH药物治疗老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点心肌梗死发生率与舒张压的关系8%9%16%32%36%老年高血压的治疗老年高血压的治疗利尿剂降压治疗的基本用药SHEP、 ALLHAT、HYVET等表明：降低中风的发 生率、减少心血管事件,尚缺乏我国人群的大 规模临床对照试验证据尤其适用于合并心衰、水肿的老年高血压患者严重肾功能不全的患者应使用呋塞米等氢氯噻嗪、吲达帕胺、呋塞米等老年高血压的治疗老年高血压的治疗钙拮抗剂（CCB）Syst-Eur、 Syst-China、HOT-CHINA等长效、血管选择性较高的CCB作为老年高血压 患者降压治疗的基本药物CCB降压疗效显著,无绝对禁忌证与其

12、他四类基本降压药物均可联合使用非洛地平、氨氯地平、硝苯地平缓释片等老年高血压的治疗老年高血压的治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）适用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病 CKD等的患者，对低肾素高血压老年患者的降压 效果可能较差ACEI对心率和心排出量无明显影响，不影响代谢主要副作用是咳嗽、皮疹，肾功能恶化，血管神经 性水肿罕见，但可危及患者生命苯那普利、咪达普利、福辛普利、卡托普利等老年高血压的治疗老年高血压的治疗血管紧张素受体拮抗剂（ARB）降压作用与ACEI相似尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者改善了病人对治疗的依从性氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦和坎地沙坦等老年高血压的治疗老年高

13、血压的治疗-受体阻滞剂近年对-受体阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议对于合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的老年高血 压仍应使用此类药物禁用于二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘患者长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱氨酰心胺、美托洛尔、比索洛尔等老年高血压的治疗老年高血压的治疗-受体阻滞剂一般不作为老年高血压患者的首选用药合并前列腺疾病的患者可优先选用-受体阻滞剂治疗时应从小剂量开始睡前服用，并监测立位血压 以避免体位性低血压的发生哌唑嗪等降压效果好不良反应少依从性高老年高血压的治疗老年高血压的治疗p 老年高血压的药物治疗联合药物治疗u以长效CCB为基础的联 合降压治疗副作用小、 降压疗效好u国产复方降压

14、制剂价格 低廉，可供经济条件较 差的患者选用老年高血压的治疗老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并冠心病 血压控制的目标为130/80mmHg 如无禁忌证，应使用-受体阻滞剂和ACEI 对于血压难以控制的冠心病患者，可使用 长效CCB 对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者，可 选择非洛地平缓释片及氨氯地平老年高血压的治疗老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并心力衰竭 血压控制的目标为130/80mmHg 选用ACEI、-受体阻滞剂及利尿剂 如果不能使血压达标，可加用血管选择性 较高的二氢吡啶类CCB老年高血压的治疗老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合

15、并房颤 阵发性房颤患者：用ACEI 或ARB 持续性房颤患者：-受体阻滞剂及非二 氢吡啶类CCB有助于控制心室率老年高血压的治疗老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并糖尿病 血压控制的目标为130/80mmHg ARB或ACEI应作为首选药物，有利于延 缓糖尿病肾病的发生 长效CCB对代谢无不良影响，也适用老年高血压的治疗老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并肾功能不全 血压控制的目标为130/80mmHg ARB或ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善 肾功能，减少终末期肾病发生 为达到降压目标，常需联合多种药物， 包括袢利尿剂老年高血压的治疗老年高血压的治疗合并其

16、他疾病时的降压目标及药物选择合并脑卒中 急性脑梗死：72小时内降压治疗应慎重， SBP200mmHg或病情稳定后再进行降 压治疗，SBP如需降至180mmHg以内， 24小时的降压幅度应15%。 急性脑出血：SBP180mmHg时应给予 降压治疗，目标血压为160/90 mmHg老年高血压的治疗老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并脑卒中 有脑卒中、TIA病史者，如无禁忌证，在 保障脑供血的前提下，逐步将血压控制 至130/80mmHg 伴有双侧颈动脉70%狭窄时降压治疗应 慎重，收缩压不应低于150mmHg内 容前言老年高血压的定义老年高血压的现状老年高血压的临床特点老年高血

17、压的治疗高龄老年高血压的治疗建议高龄老年高血压的治疗建议老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点高龄老年高血压的治疗建议高龄老年高血压的治疗建议 血压控制的目标：150/80mmHg以内 临床特征复杂，治疗困难，更易发生不良反应 控制血压同时，注意合并疾病及靶器官的保护 逐步降压，尽量避免波动，在患者能耐受的前 提下，在数周内逐渐使血压达标 非洛地平缓释片、缓释吲达帕胺、培哚普利等高龄老年高血压的治疗建议高龄老年高血压的治疗建议 HYVET研究 (HYpertension in the Very Elderly Trial， 高龄老年高血压试验)HYVETHYVET研究研究迄今唯一针对8

18、0岁以上高龄老年高血压患 者的大规模临床研究国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究主要终点：所有卒中(致死和非致死性)International, multi-centre, randomised International, multi-centre, randomised double-blind placebo controlleddouble-blind placebo controlledInclusion CriteriaInclusion Criteria Aged 80 or more,Aged 80 or more,Systolic BP160 -199mmHg + dias

19、tolic BP110 Systolic BP160 -199mmHg + diastolic BP110 mmHgmmHgTarget blood pressure 150/80 mmHg19331912Median follow-up 1.8 years15 mmHg 6 mmHg Blood pressure separation020.50.20.1 ITT Summary 安全性安全性 不良事件 安慰剂组 448/1912 治疗组 358/1933高龄老年高血压高龄老年高血压降压不仅有效而且安降压不仅有效而且安全全高龄老年高血压的治疗建议高龄老年高血压的治疗建议评价“高血压最佳治疗(

20、HOT-Plendil)方案”在中国高龄老年原发性高血压患者中的10周降压疗效HOT-CHINAHOT-CHINA研究研究HOT-CHINAHOT-CHINA研究研究高血压分期高血压分期例数例数%I 期期38412.59II 期期121239.74III期期86728.43ISH58719.25HOT-CHINA研究高龄亚组分析高血压高龄亚组人群(n=3050) 80-90岁，平均年龄82.592.52岁60708090100110120130140150160170180基基线线第第1周周第第2周周第第6周周第第8周周第第10周周SBP(mmHg)DBP(mmHg)心率心率(次次/分分)16

21、7.9135.494.979.5刘力生等. 中华心血管病杂志2004;32(4):291-4. HOT-CHINAHOT-CHINA研究研究HOT-CHINA高龄亚组分析血压下降与心率变化刘力生等. 中华心血管病杂志2004;32(4):291-4. HOT-CHINAHOT-CHINA研究研究HOT-CHINA高龄亚组分析血压达标率高龄老年高血压的治疗建议高龄老年高血压的治疗建议以长效CCB非洛地平缓释片为基础的五步降压治疗法。 符合方案人群治疗10周后血压达标率为86.0%。对高龄老年亚组分析显示，3050例高龄老年高血压患 者降压效果显著，达标率高，不良事件的发生率低。提示以非洛地平缓释

22、片为基础的降压方案，对高龄老 年患者具有良好的疗效、安全性和依从性。 HOT-CHINAHOT-CHINA研究研究 高血压对于老年人的危害更大高血压对于老年人的危害更大 临床实践中，其治疗率、达标率极低临床实践中，其治疗率、达标率极低 有效地控制血压可获得与年轻高血压有效地控制血压可获得与年轻高血压 患者一样或更大的益处患者一样或更大的益处总总 结结董平栓09-5-23我国高血压防治现状：三高三低2004年年:中国居民营养与健康状况调查报告中国居民营养与健康状况调查报告 三高三高三低三低05101520253035知晓率治疗率控制率百分比（）百分比（）30.224.7 患病率高（超过1.6亿）增长趋势高危害性高治疗率低知晓