β受体阻滞剂是治疗冠心病的基石专家版

1、.1.2 临床第一个临床第一个 受体阻受体阻滞剂滞剂PronethalolPronethalol于于19621962年问世，其发明者年问世，其发明者James James W Black W Black 因因提出提出 受体阻受体阻滞剂的概念而获得滞剂的概念而获得1988年年诺贝尔医学奖诺贝尔医学奖受体阻滞剂受体阻滞剂.3受体阻滞剂受体阻滞剂.4严重不足严重不足 ？！受体受体阻滞剂临床应用阻滞剂临床应用.5.6.7心率在心血管疾病中的意义心率在心血管疾病中的意义.8Gillman MW, et al. Am Heart J 1993; 125:1148-1154 .9Kolloch et al.

2、 Eur Heart J. 2008;29:1327-345020104030 060 0 3.5 4.0 4.53.0 2.5 2.01.5 1.0 0.5不良终点事件发生率不良终点事件发生率 (%)(%)估计的风险率估计的风险率终点事件终点事件 ( (全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中) )风险率风险率静息心率静息心率 (bpm)(bpm) 50 to 55 to 60 to 65 to 80 to 85 to 70 to 75 to 90 to 95 to 100INVEST研究研究: : n=22,576（CHD）.10稳定性冠脉疾病患者稳定性

3、冠脉疾病患者 全因死亡全因死亡051015200.50.60.70.80.91.0累积生存概率累积生存概率入组后时间（年）入组后时间（年）62 HR=1 83 HR=1.32 (CI 1.191.47)p0.00017782 HR=1.16( 99% CI 1.041.28)心血管死亡心血管死亡051015200.50.60.70.80.91.0p0.0001入组后时间（年）入组后时间（年）累积生存概率累积生存概率62 HR=1 83 HR=1.31 (CI 1.151.48)7782 HR= 1.14 ( 99% CI 1.001.29).11 Benetos A, ect. Hyperte

4、nsion. 1999 Jan;33(1):44-52. .12J Am Coll Cardiol 2007;50:82330心率降低与心肌缺血心率降低与心肌缺血R2=0.9627060504030201000 5 10 15 20 25心率降低（心率降低（bpmbpm）运动诱发心肌缺血时间的变化（运动诱发心肌缺血时间的变化（S S）心率降低与心梗后的死亡率心率降低与心梗后的死亡率50403020100-10-20-30-400 5 10 15 20 25心率降低（心率降低（bpmbpm）死亡率降低（死亡率降低（% %）.13Perski A, Am Heart J 1992;123:609-

5、616.14心率心率60607070717190909191101101AMI(%)AMI(%)3939 41 414545 61 61 7272心率与心率与AMIAMI发生发生.15Zuanetti G， Eur Heart J. 1998 Jun;19 Suppl F:F19-26.16.17.18.19Oestlund-Lindqvist A-M et al Arterioscler 1988;8:40-45102030405060%动脉弓动脉弓胸主胸主动脉动脉腹主腹主动脉动脉兔兔主动脉主动脉对照组对照组美托洛尔组美托洛尔组p0.015 受体阻滞剂抗受体阻滞剂抗动脉粥样硬化作用动脉粥样硬

6、化作用对照组对照组美托洛尔治疗组美托洛尔治疗组.20颈动脉颈动脉ITMITM18个月个月36个月个月安慰剂安慰剂 mm全部随机分组全部随机分组高胆固醇血症高胆固醇血症总胆固醇总胆固醇6.5mmol/Lp0.001p=0.018p=0.002p=0.00218个月个月36个月个月美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片25mg Qd随访时间随访时间0.350.300.250.200 0.150.100.05 受体阻滞剂抗受体阻滞剂抗动脉粥样硬化作用动脉粥样硬化作用BCAPSBCAPS研究随访期颈动脉研究随访期颈动脉IMTIMT变化变化793793例颈动脉斑块者例颈动脉斑块者(49(497070岁岁）Hedb

7、lad B et al. Circulation 2001;103: 1721-1726.21%5432100612 18 24 30 36p=0.031美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片25mg Qd安慰剂安慰剂随访时间（月）随访时间（月） 受体阻滞剂抗受体阻滞剂抗动脉粥样硬化作用动脉粥样硬化作用BCAPS研究结果研究结果所有原因死亡或任何心血管事件（心梗或卒中）所有原因死亡或任何心血管事件（心梗或卒中）Hedblad B et al. Circulation 2001;103: 1721-1726.22Bongers V, Sabin GV. Clin Drug Invest. 1999; 17

8、(12): 103-110.121086420美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片100mg/100mg/天天n=52n=52P P0.0010.001美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片安慰剂安慰剂3030天内心绞痛发生次数天内心绞痛发生次数102.23Kaul UA, Bhargava M, Singh PP, Bhat A, Jain P, Khalilullah M. Indian Heart J. 1991;43:377-9.0100200300400500心肌缺血发生次数心肌缺血发生次数445无症状心肌缺血发生次数无症状心肌缺血发生次数149P0.001治疗前治疗前4 4周周治疗后治疗后4 4周周

9、0100200300400500409140美托洛尔美托洛尔100-200mg/天天n=20P0.001治疗前治疗前4 4周周治疗后治疗后4 4周周.241015安慰剂安慰剂美托洛尔静注美托洛尔静注n=475n=461n=202n=22212 h12 h5热稳定乳酸脱氢酶峰值热稳定乳酸脱氢酶峰值kat.l-1p=NSp0.01Herlitz J, et al. Am J Cardiol 1984;53:9D-15D13951395例例AMIAMI，24h24h内美托洛尔内美托洛尔15mg15mg静脉注射，静脉注射，1515分分钟后开始钟后开始50mg50mg，q6hq6h，共，共48h48h，

10、以，以后后100mg100mg口服，口服，bidbid，治疗，治疗3 3个月个月.25Herlitz J, et al. Am J Cardiol 1984;53:9D-15D相对相对危险性危险性降低降低36%相对相对危险性危险性降低降低31%31%相对相对危险性危险性降低降低23%23%.26European Heart Journal 1985;6:199-226死亡率（死亡率（%）危险因素个数危险因素个数3 4 5121086420P=0.0333安慰剂安慰剂美托洛尔美托洛尔高危患者高危患者.27 受体受体阻滞剂早期治疗阻滞剂早期治疗AMIAMI的疗效的疗效2828项临床试验汇总分析（项

11、临床试验汇总分析（n n2700027000）10%5%死亡死亡(07天天)再梗死再梗死心脏骤停心脏骤停(或室颤或室颤)累计事件累计事件 -阻滞剂治疗组阻滞剂治疗组对照组对照组51313815(3.7%)58613721(4.3%)30811025(2.8%)37111066(3.4%)30613776(2.2%)35513706(2.6%)112712954(8.7%)131212738(10.3%)相对危险相对危险(%): (%): 14(14( 6 6) ) 18(18( 7) 7) 1515( ( 7) 7) 16(16( 4)4)绝对疗效绝对疗效( (): 6(): 6( 2 2)

12、6() 6( 2 2) 4() 4( 2 2) 16() 16( 4 4) )p p值值: : 0.02 0.02 0.02 0.02 0.05 0.05 0.00020.0002发发生生率率 ISIS Collaborative Group. Lancet 1986, 2(8498):57-66.28Kendall, M. J. et. al. Ann Intern Med 1995;123:358-367在在5 5项心肌梗死后的研究中猝死的累积病例数项心肌梗死后的研究中猝死的累积病例数RRR42%1201008060402000 1 2 3累积病例数累积病例数安慰剂安慰剂（n=2721）美

13、托洛尔美托洛尔（n=2753）P=0.002随访时间（年）随访时间（年）.292.718.85.124.1051015202530再梗再梗心绞痛再发心绞痛再发发生率（发生率（% %）美托洛尔组（美托洛尔组（n=720n=720）对照组（对照组（n=714n=714）P=0.02P0.02Circulation. 1991;83:422-437.30Chen J, et al. Arch Intern Med 2000, 160(7):947-52 .31Jnosi A, et al. Am Heart J. 2003;146(4):721-728.32Jose Lopez-Sendon,et

14、al. European Heart Journal.2004;25:13411362.33Freemantle N, et al. BMJ; 1999;318: 1730-1737.0-5-10-15-20-25长期治疗长期治疗短期治疗短期治疗死亡风险死亡风险-4%-23%8282项随机对照研究项随机对照研究metameta回归分析回归分析.34危险因素：危险因素：高血压高血压糖尿病，高脂血症糖尿病，高脂血症吸烟，胰岛素抵抗吸烟，胰岛素抵抗动脉粥样硬化动脉粥样硬化左心室肥厚左心室肥厚心肌缺血心肌缺血心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死二级预防二级预防心室重构心室重构心室扩大心室扩大充血性心力衰竭

15、充血性心力衰竭心源性猝死心源性猝死终末期心脏病终末期心脏病死亡死亡死亡死亡Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.35.36.37q抑制过度激活的交感神经抑制过度激活的交感神经 儿茶酚胺对心肌的毒性作用儿茶酚胺对心肌的毒性作用主要通主要通过过 1 1受体介导受体介导q作用于作用于RASRAS系统系统降低肾素水平降低肾素水平q长期治疗长期治疗延缓延缓 、逆转心肌重构、逆转心肌重构q缓解胸痛，缓解胸痛，限制梗死面积限制梗死面积作用机理作用机理.38q降低心肌氧耗降低心肌氧耗心率心率，心肌收缩力，心肌收缩力，血

16、压，血压q增加冠脉血流灌注增加冠脉血流灌注心率心率，冠脉舒张充盈时间延长，冠脉舒张充盈时间延长q增加心内膜下缺血心肌血流再分布增加心内膜下缺血心肌血流再分布心外膜心外膜心内膜分流心内膜分流q改善心肌能量代谢改善心肌能量代谢阻断阻断 1 1，脂肪分解，脂肪分解，游离脂肪酸，游离脂肪酸作用机理作用机理.39q降低降低AMI心室破裂可能的发生心室破裂可能的发生q抗心律失常作用：抗心律失常作用：减少致命性心律失常减少致命性心律失常q其它：其它： 微血管损伤微血管损伤 血小板聚集血小板聚集作用机理作用机理.40.41 慢性稳定性冠心病伴高血压、既往有慢性稳定性冠心病伴高血压、既往有MIMI病史或左病史或

17、左室功能低下患者首选室功能低下患者首选受体阻滞剂（受体阻滞剂（类推荐，类推荐，证据水平证据水平A A） 慢性稳定性冠心病患者不论既往有无慢性稳定性冠心病患者不论既往有无MIMI病史均应病史均应长期使用，以控制心肌缺血、预防长期使用，以控制心肌缺血、预防MIMI和改善生存和改善生存率（率（类推荐，证据水平类推荐，证据水平B B）受体阻滞剂应用专家共识受体阻滞剂应用专家共识(2010).42受体阻滞剂应用专家共识受体阻滞剂应用专家共识(2010).43硝酸酯类硝酸酯类钙拮抗剂钙拮抗剂 阻滞剂阻滞剂以改善心绞痛症状为主，以改善心绞痛症状为主，对远期降低死亡率尚无确切证据对远期降低死亡率尚无确切证据2

18、007年中国年中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会20072007年中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南：年中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南：.44.45受体阻滞剂应用专家共识受体阻滞剂应用专家共识(2010).46受体阻滞剂应用专家共识受体阻滞剂应用专家共识(2010).47受体阻滞剂应用专家共识受体阻滞剂应用专家共识(2010).48受体阻滞剂应用专家共识受体阻滞剂应用专家共识(2010).49.50受体阻滞剂应用专家共识受体阻滞剂应用专家共识(2010).5

19、1受体阻滞剂应用专家共识受体阻滞剂应用专家共识(2010).52受体阻滞剂应用专家共识受体阻滞剂应用专家共识(2010).53Clive Rosendorff et al. Circulation. 2007;115;2761-2788.“ACEI/ARB/利尿剂存在类效应利尿剂存在类效应,它们它们的作用机制和副反应存在一致性；的作用机制和副反应存在一致性；同样明确的是同样明确的是,阻滞剂阻滞剂和和CCB存在存在较大的异质性较大的异质性,不同药物差异很大不同药物差异很大”AHA Statement: 治疗高血压防治缺血性心脏病治疗高血压防治缺血性心脏病.54 Wikstrand J. Basic Res Cardiol. 2000;95 Suppl 1:I46-51. .55血药浓度血药浓度时间（小时）时间（小时）80040006121824平片半衰期短，一次服平片半衰期短，一次服药，药，2 2个半衰期后血药个半衰期后血药浓度低于有效血药浓度浓度低于有效血药浓度（需增加服药次数）（需增加服药次数）缓释片一次服药能保持缓释片一次服药能保持在有效血药浓度在有效血药浓度.56Wieselgren I et al, J Clin Pharmacol 1