脓毒症休克指南指导危重手足口抢救治疗

1、用脓毒性休克指南指导危重型用脓毒性休克指南指导危重型手足口病患儿的早期抢救治疗手足口病患儿的早期抢救治疗佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院患儿陆xx，男，10月， 因“发热2天，抽搐2小时”于2014-03-14 07:20收入ICU， 12:20宣告临床死亡。患儿张xx，男，2岁4月，因：“发热3天，气促半天，抽搐1分钟”20140413 23：58入院，3：00宣告临床死亡。患儿黄xx，男，2岁，因“发热4天，惊跳2天，口烂、皮疹1天”于2014-06-12 20:35收入本区。7:55宣告临床死亡。临床病例临床病例危重型手足危

2、重型手足口病口病佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院 2014年1月1日至4月30日，我省手足口病报告病例数51586例、重症病例102例和死亡病例9例，较2013年同期（报告病例数30304例、重症病例数61例和死亡病例1例）均明显增加。截至2014年5月5日24时，我市累计报告手足口病病例10291例，发病率141.13/10万，较去年同期（5310例）上升93.80%，其中重症病例1例，报告突发公共卫生事件7起，无死亡报告。佛山市卫生和计划生育局 佛山市卫生和计划生育局 佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院最近1年我国手足口病发病情况中国疾病控制预防中心佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院最近1年我

3、国手足口病死亡病例数中国疾病控制预防中心佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A群16，EV71型多见）引起的急性传染病,重症病原主要为EV71多发于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高主要临床表现为手、足、口腔等部位斑丘疹、疱疹 重症病例可出现，神经源性肺水肿神经源性肺水肿、肺出血肺出血、循环衰竭、脑炎循环衰竭、脑炎、脑脑脊髓炎脊髓炎、脑膜炎脑膜炎、等传染源为现症患者和隐性感染者主要通过人群消化道、呼吸道和分泌物密切接触等途径传播概述概述佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院背景资料背景资料From:N Engl J Med 1999;341:929-35. In Ta

4、iwan, based on 1998 epidemic, the sentinel physicians reported 129,106 cases of hand-foot-and-mouth disease or herpangina in two waves of the epidemic, which probably represents less than 10 percent of the estimated total number of cases. There were 405 patients with severe disease, most of whom wer

5、e five years old or younger. Seventy-eight patients died （19.2）, 71 of whom (91 percent) were five years of age or younger. Of the patients who died, 65 (83 percent) had pulmonary edema or pulmonary hemorrhage. Complications included encephalitis, aseptic meningitis, pulmonary edema or hemorrhage, a

6、cute flaccid paralysis, and myocarditis. EV71EV71感染发病机制感染发病机制EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快、血压升高心率增快、血压升高皮肤花纹、四肢发凉皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促、呼吸困难呼吸浅促、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院EV71EV71感染感染重症病例的早期识别重症病例的早期识别卫生部卫生部2011.05印发印发下列指标提示可能发展为重症病例危重型： 持续高热

7、：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳。 神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。 呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。 循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。 外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素。 血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患

8、儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录。佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院 病史：因“发热4天，惊跳2天，口烂、皮疹1天”于2014-06-12 20:35收入我院儿科， 4天前发热，热峰达39，无寒战、抽搐；伴有呕吐胃内容物3次。2天前出现惊跳，1天前出现口烂，流涎，伴手、足、臀有红色斑丘疹及小疱疹，无咳嗽、气促、呼吸困难。精神稍倦，胃纳欠佳，大小便正常。 查体：T：36.6腋温，P：133次/分，R：30次/分，BP：113/81mmHg，皮肤可见花斑纹，口唇红润，咽部充血双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率 133次/分

9、，律齐，心音有力，无杂音。四肢肢端稍凉，毛细血管再充盈时间2.0秒。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理反射。 4：50出现烦躁，神志不清，呼吸不规则，口吐白沫，查体：T：40.0（肛温），P 202次/分，R 40-50次/分，Bp 131/90mmHg。双肺闻及较多湿性罗音。皮肤苍白，肢端凉，毛细血管再充盈时间3.0秒。迅速气管插管，可见出现较多粉红色泡沫痰 6:25心电监护可见宽大畸形波，心率230-240次/分，立即予电复律（10J）, 未转律，后改20J重复2次，仍未转律，后予胺碘酮（5mg/kg）半小时内静滴抗心律失常。 6:50心率逐渐下降治疗160次/分，血压在98/

10、62mmHg，末梢循环仍凉，持续胸外按压，心肺复苏，气管内可见血性痰。 7:25心率降至30-40次/分，经皮血氧降至78%，持续予心脏按压，反复静推1:10000肾上腺素强心，予电除颤2次。 7:55宣告临床死亡。 肛咽拭子EV-71阳性 ，入院血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶等生化检查未见异常。黄XX，2岁，病案分析佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院患者胸片对比2014-06-13 06：152014-06-12 22：13佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院4:50初调：呼吸机参数为PIP 30cmH2O，PEEP 15cmH2O，FiO2 100%，R 40次/分，I：E 1：3.1，后不断

11、吸出血性痰液，PEEP升至18cmH2O。入院动脉血气分析：PH 7.44，PCO2 28.6mmHg，PO2 166mmHg，HCO3 19.6mmol/L。上机后半小时复查血气分析：PH 7.07，PCO2 51.2mmHg，PO2 84.1mmHg， BE-E -15.3mmol/L。呼吸机参数及血气分析结果佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院 病史：因“皮疹3天，发热2天，惊跳、呕吐1天”于2014-04-28 16:15收入我院儿科。3天前出现手足皮疹；2天前热峰为39.6，今出现惊跳数次，伴手足抖动，呕吐胃内容物3次，无气促、呼吸困难，无抽搐、大汗淋漓、意识模糊。病后患儿精神可、胃纳欠

12、佳，大小便未见异常。 查体：T：39.6 P：125次/分 R：30次/分 BP：92/56mmHg。查体：神志清。双手、足部见散在红色斑丘疹，心肺腹、神经系统查体未及异常，末梢循环好。 22：30出现气促、心率增快，心率170-180次/分，呼吸60-80次/分，血压120/88mmHg。双肺闻及中细湿啰音。10：00血气分析提示I型呼衰，气管插管（PEEP 15cmH20， PIP 30cmH20 R 30次/分 I:E=1:1.5）后转入ICU，可吸出血性痰液。 转入时心率180次/分，脉搏细数，肢端凉，毛细血管再充盈时间3s。 转入诊断：手足口病（危重型）、重症肺炎 、肺出血、急性呼吸

13、衰竭（型）、脓毒症休克。周xx，男，2岁，病案分析佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院治疗抗休克抗休克 液体复苏，液体复苏，（晶体（晶体+血浆血浆,维持维持CVP 10-12cmH2O，乳，乳酸正常范围），酸正常范围），改善微循环改善微循环呼吸支持呼吸支持 呼吸机辅助通呼吸机辅助通气，减少吸痰气，减少吸痰操作，维持氧操作，维持氧合合抗感染抗感染 泰能泰能针对原发病针对原发病 丙球、激素、丙球、激素、利巴韦林支持利巴韦林支持治疗治疗脑功能保护脑功能保护 甘露醇脱水甘露醇脱水 冰帽持续降温冰帽持续降温佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院日期日期模式模式PIP(不含不含PEEP）（cmH2O）PEEP（cm

14、H20)R（次（次/分）分）FiO2（%）29/4A/C2510308030/4A/C251032801/5A/C20832502/5A/C16528503/5A/C16528504/5A/C17625505/5A/C1652540呼吸机参数佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院日期日期PHPO2（mmHg）PCO2（mmHg）HCO3-(mmol/L)BE-(mmol/L）乳酸乳酸（mmol/L)29/47.461083625.62.01.930/47.21975923.6-4.32.81/57.5613130444.81.42/57.401063924.6-0.61.43/57.46229362

15、5.61.81.44/57.522063125.31.81.25/57.431174227.93.60.8血气分析结果佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院转入当晚室颤佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院炎症指标变化（109/L）（ng/ml）特治星+氟康唑佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院对呼吸系统的影响2014-04-28 23：452014-04-29 09：39佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院对呼吸系统的影响2014-04-30 16：552014-05-02 11：38佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院对呼吸系统的影响2014-05-06 11：19佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院对呼吸系统的影响

16、2014-05-13 06：442014-05-23 11：07佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院呼吸系统影响2014-06-04 11：44佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院对神经系统的影响2014-05-06 11:13 佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院对神经系统的影响2014-05-13 10:55 2014-05-27 10:28 佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院29/4 心脏彩超结果：各房室不大，EF 43%。3/5 心脏彩超结果：各房室不大，EF 55%。8/5 心脏彩超结果：各房室不大，EF 80%。1/6 心脏彩超结果：各房室不大，EF 75%。对循环影响佛山市妇幼保健院佛山市妇幼

17、保健院对循环影响cTN-T（ng/ml）CK-MB（ng/ml）佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院住院期间照片佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院出院照片佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院讨论 脓毒症休克指南指导危重型手足口病脓毒症休克指南指导危重型手足口病早期抢救治疗早期抢救治疗佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院危重手足口与普通脓毒症对比相同点相同点 1、发热、心率快、呼吸急促等SIRS反应 2、休克临床表现：如皮肤湿冷、脉搏细数、心率快、末梢循环差、尿量少 3、感染指标明显升高，如白细胞、CRP等不同点不同点 1、神经源性肺水肿、肺出血 2、血压明显升高 3、更早出现

18、神经系统临床表现，如意识障碍、惊跳、手抖等 4、高血糖佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院1、上述两例患儿发生恶性心律失常的原因？2、高PEEP、高PIP对心功能正常患者血流动力学如心输出量、心功能的影响？3、高机械通气参数下的液体管理？4、高通气参数所致低心输出量下如何保证微循环灌注？临床思考佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院BaselinePEEP 5 cmH2OInterventionPEEP 8 cmH2OReturn toPEEP 5 cmH2Op ValueRight ventricular output (ml/kg/min)10395870.014SVC (ml/kg/min)363

19、6340.207SVC diameter (mm)3.73.63.70.014Resistance (cmH2O/l/s)3341340.000PEEP对婴幼儿血流动力学影响de Waal KA, Evans N. Cardiorespiratory effects of changes in end expiratory pressure in ventilated newborns. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007 Nov;92(6):F444-8.佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院PEEP对血流动力学影响佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院PEEP

20、对CO影响佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院氧输送氧传输 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率 X 前负荷 CVP 每搏输出量 心肌 后负荷佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院机械通气患儿或基础疾病患儿会造成心室顺应性下降 ，扩容至CVP达 1215mm Hg 才能保证心室充盈 腹压升高、心室舒张功能不全致心室顺应性下降 ，扩容至CVP达 1215mm Hg 才能保证心室充盈基础病伴有明显肺高压时基础CVP已较高 已升高的脉率下降是血管床容量在液体复苏后改善的实用指标尽管使用CVP存在一定的不足和限制，但纵向评估扩容效果最常用 Surviving

21、 Sepsis Campaign: International guidelines for management ofsevere sepsis and septic shock:2008机械通气时液体管理佛山市妇幼保健院佛山市妇幼保健院脓毒症休克液体复苏及复苏目标 Table 5. Initial Resuscitation and Infection Issues 2012A. 启动液体复苏 1. 当患者出现脓毒症诱导的组织低灌注 本文定义为当启动扩容（initial fluid challenge）后仍然持续低血压 或单独出现血乳酸 4 mmol/L即可实施程序化和量化的液体复苏。首六小时内液体复苏达到四项导向目标: (1C) a) CVP 812 mm Hg b) MAP 65 mm Hg c) 尿量 0.5 mL/kg/hr d)中心静脉(如上腔静脉) 氧饱和度或混合静脉（SO2）分别达70% 或 65%。 2.乳酸水平升高患者的液体复苏导向目标是乳酸恢复正常 (2C)