少尿与无尿的病因诊断治疗

1、 少尿与无尿少尿与无尿 的病因诊断治疗的病因诊断治疗第一节 少尿与无尿概述少尿与无尿的定义少尿与无尿的定义n健康成人昼夜（健康成人昼夜（24小时）尿量为小时）尿量为10002000ml n少尿（少尿（oliguria）24小时尿量小于小时尿量小于400ml，或每小时尿量少于，或每小时尿量少于17mln无尿（无尿（anuria） 24小时内尿量少于小时内尿量少于l00ml，12小时内完全无尿小时内完全无尿n先驱症状先驱症状 如乏力、倦怠、水肿，大多数在先驱症状如乏力、倦怠、水肿，大多数在先驱症状n 1224小时后即开始出现少尿或无尿小时后即开始出现少尿或无尿 病因及发病机制病因及发病机制n肾前性

2、：肾血流量减少、肾小球滤过率降肾前性：肾血流量减少、肾小球滤过率降低低休克、大出血、重度失水、心功能不全、肾病休克、大出血、重度失水、心功能不全、肾病综合征、烧伤等综合征、烧伤等n肾性：肾实质病变所致肾小球和肾小管功肾性：肾实质病变所致肾小球和肾小管功能受损。能受损。急性肾炎、急进性肾炎、急性肾小管坏死等急性肾炎、急进性肾炎、急性肾小管坏死等n肾后性：尿路梗阻肾后性：尿路梗阻结石、血凝块、前列腺肥大、肿瘤压迫等结石、血凝块、前列腺肥大、肿瘤压迫等发病机制发病机制肾前性和肾性少尿的鉴别诊断肾前性和肾性少尿的鉴别诊断肾前性肾前性肾性肾性尿比重尿比重尿渗透压尿渗透压(mmol/L)尿钠尿钠(mmo/

3、L)钠滤过分数钠滤过分数(FeNa)肾衰指数肾衰指数尿蛋白质尿蛋白质尿沉渣尿沉渣1.0186002011无轻微无轻微一般正常一般正常1.0183022+-+颗粒管型、红白颗粒管型、红白细胞、肾衰管型细胞、肾衰管型 少尿与无尿的诊治流程图少尿与无尿的急诊处理n紧急处置应优先处理危及生命的严重液体过量或水不足、高血钾 如果血容量不足，应进行补液治疗 在上述治疗基础上，应进一步处理酸中毒、低钠血症、高磷血症、营养不良、脓毒症等 n病因治疗n对症治疗第二节第二节 充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭 n 充血性心力衰竭充血性心力衰竭（congestive heart failure

4、）n 也称慢性心力衰竭，是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少和心室充盈压升高，临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和（或）体循环淤血为主要特征的一种临床综合征充血性心衰分类n按心力衰竭的发生部位左心衰：特征是肺淤血右心衰：特征是循环淤血全心衰：上述二者皆有充血性心衰分类n按心脏收缩和舒张功能收缩性心力衰竭n特点是心腔扩大，收缩末期容积增大，射血分数降低舒张性心力衰竭n特点是舒张期心室充盈受损，心室舒张末期容积减少，心室压力的容积曲线向左上方移位。多见于高血压性心脏病、冠心病、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病等混合性心力衰竭充血性心衰分类n按心力衰竭时心排血量：高心排血量型心力

5、衰竭n休息时心排血量大于正常，但比出现心力衰竭前的心排血量仍然减少，不能满足机体的需要低心排血量型心力衰竭n因心肌舒缩功能受损或心脏整合功能不全等造成心排血量减少心力衰竭的常见诱因心力衰竭的常见诱因n全身感染，尤其是呼吸道感染（发热、毒素、用力呼吸）n心律失常，尤其是快速型心律失常n电解质、酸碱平衡紊乱（酸中毒、高钾）n妊娠和分娩n其他诱因：体力活动和情绪激动；输血输液过快或过多；出血；药物使用不当等病因病因收缩物质收缩物质 心肌肥大心肌肥大结构破坏结构破坏能量生成能量生成利用利用 能量代谢障碍能量代谢障碍钙转运异常钙转运异常钙内流钙内流 钙动员钙动员 钙结合障碍钙结合障碍心肌收缩性减弱心肌收

6、缩性减弱钙复位延缓钙复位延缓横桥解离横桥解离 舒张负荷舒张负荷 心室舒张心室舒张 心室内外心室内外因素因素心室顺应性心室顺应性 心室舒张顺应性异常心室舒张顺应性异常心力衰竭心力衰竭心力衰竭的病理生理心力衰竭的病理生理左心衰竭临床特点n左心衰竭的临床特点主要是由于左心房和（或）左心室衰竭引起肺瘀血、肺水肿；在发生左心衰竭后，右心也常相继发生功能损害，最终导致全心衰竭呼吸困难 咳嗽和咯血 疲乏无力、嗜睡、眩晕、失眠严重脑缺氧时可出现陈-斯呼吸 肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，两肺底部可听到散在性湿啰音，重症者两肺满布湿啰音并伴有哮鸣音，常出现交替脉 右心衰竭临床特点n右心衰竭却是由于右心房和（或）右心

7、室衰竭引起体循环静脉瘀血和水钠潴留上腹部胀满 颈静脉征 少尿、无尿与水肿 发绀 神经系统症状 n左心衰竭引起的肺淤血症状和肺动脉瓣区第二心音亢进，可因右心衰竭的出现而减轻心功能分级n美国纽约心脏协会 （NYHA）心功能分级 级：一般体力活动不受限制n无心力衰竭体征。通常称心功能代偿期级：体力活动稍受限制n休息时无症状，但中等体力活动时（如常速步行1.52km或登三层楼等）即出现乏力、心悸、呼吸困难症状及心力衰竭体征级：体力活动明显受限n休息时无症状，轻微体力活动（如日常家务劳动、常速步行0.51km或登二层楼），即出现心悸、呼吸困难、心绞痛、症状体征级：不能胜任任何体力活动n休息时仍有疲乏、心

8、悸、呼吸困难或心绞痛心功能分级n1994年美国心脏病学会对NYHA心功能分级进行了修订，增加了用客观检查来评估心脏病变的严重程度：A级：无心血管疾病B级：有轻度心血管疾病C级：有中度心血管疾病D级：有重度心血管疾病心功能分级nKillip分级只适用于急性心肌梗死的心力衰竭级：无心力衰竭征象n肺毛细血管楔压可升高，病死率05%级：轻至中度心力衰竭n肺啰音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音、奔马律、持续性窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10%20%III级：重度心力衰竭n肺啰音出现范围两肺的50%，可出现急性肺水肿，病死率35%40%级：出现心源性休克n血

9、压90mmHg，尿量20ml/h，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率100次/分，病死率85%95%级：出现心源性休克及急性肺水肿，病死率极高 心功能的临床发展和分级无症状无症状活动正常活动正常 LV功能正常功能正常无症状无症状活动正常活动正常LV 功能异常功能异常无症状无症状 活动能力活动能力LV 功能异常功能异常有症状有症状活动能力活动能力LV 功能异常功能异常治疗也无法控制症状治疗也无法控制症状正常无症状左室功能障碍代偿性CHF失代偿性CHF难治性CHF充血性心衰的治疗n包括病因治疗、诱因治疗，主要体现在急性加重期的抢救急性加重期的抢救 n 纠正恶化的血流动力学障碍 n 改善症状长期维持治疗 n

10、抑制心室重构n 调节神经内分泌活性充血性心衰的急诊治疗n吸氧n减轻心脏负荷 利尿剂 血管扩张剂 n加强心肌收缩力 洋地黄类药物 非强心甙类正性肌力药 n并发症治疗 呼吸道感染 血栓形成和栓塞 心源性肝硬化电解质紊乱 难治性心力衰竭的治疗n某些严重慢性心力衰竭的患者，各项治疗措施包括休息、饮食、洋地黄和利尿剂等均不能改善其心力衰竭状态，称为难治性心力衰竭。常见病因：诊断是否正确或有无遗漏，如隐匿型甲状腺功能亢进、贫血等应注意有无并发症存在，如肺部感染、亚急性细菌性心内膜炎、电解质紊乱、肺栓塞等洋地黄剂量是否适当，剂量不足或过量均可影响疗效所用利尿剂是否恰当所用药物中有无负性收缩能药物如普萘洛尔等

11、，常可使心力衰竭加重原有心脏病如慢性瓣膜病、先天性心脏病等是否及时手术治疗电解质紊乱是否纠正n近年来发现血液透析及血液滤过在治疗难治性心衰方面已显示出良好的疗效，药物疗效不佳时，可考虑使用n对每一例难治性心力衰竭患者都应详细观察和分析，找出影响疗效的原因，采取适当的治疗措施，心力衰竭亦可能改善第三节第三节 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭n急性肾功能衰竭（acute renal failure, ARF）是指由各种原因引起的肾功能短期内进行性下降，不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，机体内环境发生严重紊乱，出现少尿或无尿、氮质血症、高血钾和代谢性酸中毒等表现病因分类肾前因素肾前性急

12、性肾功能衰竭肾性因素肾性急性肾功能衰竭肾后因素肾后性急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭病因与分类 有效循环血量有效循环血量肾血管收缩肾血管收缩 肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧GFR肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭( (功能性肾衰功能性肾衰) )肾前性急性肾功能衰竭肾小管坏死肾小管坏死 肾小球损伤肾小球损伤肾间质疾患肾间质疾患GFRGFR肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭( (器质性肾衰器质性肾衰) )肾实质损害肾实质损害肾性急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭临床特点n起始期 以原发病为主，有肾前性氮质血症 n维持期 尿量明显减少生化及电解质异常代谢性酸中毒尿毒症症状n恢复期 即多尿期。尿量增加40

13、0500ml/d，即可认为多尿期的开始由于大量的水、钠及钾的排出，患者可发生脱水、低血钠及低血钾机体抵抗力降低，易发生感染 诊断要点n引起急性肾功能衰竭的病史，包括病因和药物史n全面体格检查n尿液分析n尿、血生化检查n特殊血清学检查n诊断性治疗（输液和利尿）nB超、腹部X线平片、CT、MRI及肾逆造影，以排除梗阻n肾活检可确定诊断急性肾功能衰竭紧急处置n纠正血容量 n感染与创伤的处理 n避免使用肾毒性药物 n应用呋塞米急性肾功能衰竭维持期治疗 n确定急性肾小管坏死诊断后，其治疗原则 保持体液平衡纠正电解质平衡纠正代谢性酸中毒防治感染高营养疗法透析疗法 急性肾功能衰竭维持期治疗n保持体液平衡量出

14、为入，宁少勿多 n保持电解质平衡 n纠正代谢性酸中毒n防治感染，加强营养 n透析疗法指征血清钾6.5mmol/L血清尿素氮28.7mmol/L或肌酐530.4mol/L体液过多，有心力衰竭及肺水肿征兆严重代谢性酸中毒，血HCO3-12mmol/L高代谢性急性肾小管坏死 急性肾功能衰竭多尿及恢复期治疗急性肾功能衰竭多尿及恢复期治疗 n多尿期早期不宜立即停止透析 n尿量增至2500mld以上时，入液总量应改为尿量的2/3 n其中半量补充生理盐水，半量为510葡萄糖急性尿潴留n尿潴留（urinary retention）为尿液在膀胱内不能排出的急症，如尿液完全潴留于膀胱，称为完全性尿潴留。急性发作者膀胱胀痛，尿液不能排出,称为急性尿潴留（acute urinary retention)n缓慢发生者常无疼痛，经常有少量持续排尿，称为慢性尿潴留，又称假性尿失禁 n引起急性尿潴留的原因主要有尿道梗阻性疾病、膀胱本身疾病或功能障碍、神经因素和药物n女性尿潴留最常见原因是由于常年憋尿导