临床医学概论-循环系统-冠心病

1、临床医学概论临床医学概论第二章循环系统第二章循环系统第第 五五 节节上海中医药大学普陀临床医学院上海中医药大学普陀临床医学院 内科教研室内科教研室“冠心病冠心病” 冠脉粥样硬化使管腔阻塞致心肌缺血冠脉粥样硬化使管腔阻塞致心肌缺血 缺氧引起心脏病。与冠脉功能性改变缺氧引起心脏病。与冠脉功能性改变（痉挛），一并称为冠状动脉性心脏病（痉挛），一并称为冠状动脉性心脏病（或缺血性心脏病）（或缺血性心脏病） 常见多发病：常见多发病： 以以40岁以上为多，男性多于女性岁以上为多，男性多于女性“冠心病冠心病”定义定义【冠心病分型】【冠心病分型】根据：根据： 冠脉阻塞程度、心肌供血不足发展程度冠脉阻塞程度、心肌

2、供血不足发展程度1隐匿型冠心病隐匿型冠心病 无症状、无症状、ECG改变改变2心绞痛型心绞痛型发作性胸骨后疼痛发作性胸骨后疼痛3心肌梗死型心肌梗死型心肌急性缺血性坏死心肌急性缺血性坏死4心力衰竭心力衰竭/心律失常型心律失常型 “缺血性心肌病缺血性心肌病”5猝死型冠心病猝死型冠心病原发心脏骤停原发心脏骤停一、心绞痛一、心绞痛 供血不足（冠心病供血不足（冠心病）心肌心肌性性“心绞痛心绞痛”定义定义【病因和发病机制】【病因和发病机制】冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化冠脉狭窄或部分闭塞冠脉狭窄或部分闭塞扩张能力下降扩张能力下降血流量减少（满足一般供氧）血流量减少（满足一般供氧）心肌负荷加重心肌负荷加重( (劳累

3、、激动等劳累、激动等) ) 突发冠脉痉挛、休克、心动过速突发冠脉痉挛、休克、心动过速冠脉血流骤减冠脉血流骤减 心肌血液心肌血液不能满足心肌代谢需要不能满足心肌代谢需要心肌急剧、暂时缺血缺氧心肌急剧、暂时缺血缺氧 心绞痛心绞痛“疼痛疼痛”直接原因直接原因 心肌耗心肌耗氧增加氧增加冠脉血冠脉血流剧减流剧减无氧代谢产物增加无氧代谢产物增加心脏内植物神经末梢心脏内植物神经末梢斑斑块块破破裂裂冠冠脉脉痉痉挛挛不稳定不稳定心绞痛心绞痛心肌心肌梗死梗死稳定型稳定型心绞痛心绞痛冠脉冠脉不完全闭塞不完全闭塞短暂缺血短暂缺血冠脉冠脉完全闭塞完全闭塞持续缺血持续缺血血血栓栓形形成成猝死猝死心肌心肌坏死坏死稳定斑块稳

4、定斑块冠脉冠脉狭窄狭窄心肌心肌缺血缺血心肌心肌损伤损伤病理解剖病理解剖 至少一支冠脉主支狭窄至少一支冠脉主支狭窄 达达75以上；侧支循环以上；侧支循环 较好者，在狭窄程度更较好者，在狭窄程度更 加严重时才出现心绞痛加严重时才出现心绞痛 510为冠脉痉挛为冠脉痉挛 冠脉小动脉病变等所致冠脉小动脉病变等所致主支狭窄主支狭窄狭窄狭窄75%侧支循环侧支循环缺血区缺血区【临床表现】【临床表现】1症状症状典型心绞痛特点典型心绞痛特点（l） 部位部位胸骨体上、中段后胸骨体上、中段后 波及心前区波及心前区 界限不清楚界限不清楚 放射放射（2）性质）性质压榨、闷痛或紧缩感压榨、闷痛或紧缩感 发作时被迫停止活动发

5、作时被迫停止活动（3）诱因体力活动、激动、饱餐）诱因体力活动、激动、饱餐 寒冷、吸烟、休克等寒冷、吸烟、休克等 劳累或激动当时发作，在相似条件下发生劳累或激动当时发作，在相似条件下发生（4）持续时间）持续时间 35 min内渐消失内渐消失 硝酸酯类制剂舌下含，迅速缓解硝酸酯类制剂舌下含，迅速缓解 数日至数周数日至数周 1 次，可一日数次次，可一日数次2体征体征 一般无特殊体征一般无特殊体征 心率快、血压高、表情紧张、皮肤多汗心率快、血压高、表情紧张、皮肤多汗 听诊可闻及奔马律听诊可闻及奔马律 暂时性心尖部收缩期杂音暂时性心尖部收缩期杂音 乳头肌缺血、功能失调致二尖瓣关闭不全乳头肌缺血、功能失调

6、致二尖瓣关闭不全【辅助检查】【辅助检查】0.1mV， ，伴，伴T波倒置波倒置 活动平板、踏车试验活动平板、踏车试验 阳性：阳性：ST段下移段下移0.lmV 、0.08s 禁忌：急性心梗、禁忌：急性心梗、UAP、心衰、心衰 严重心律失常或全身性疾病严重心律失常或全身性疾病 STT改变、心律失常等出现时间改变、心律失常等出现时间 以及病人活动与出现症状之间关系以及病人活动与出现症状之间关系 静息时灌注缺损：心肌梗死后瘢痕部位静息时灌注缺损：心肌梗死后瘢痕部位 运动后灌注缺损：缺血区周围血流增多运动后灌注缺损：缺血区周围血流增多 适应证为：适应证为： 明确冠脉病变明确冠脉病变 介入治疗或介入治疗或C

7、ABG者者 胸痛不能除外心绞痛者胸痛不能除外心绞痛者l 管腔缩小管腔缩小 7075以上严重影响供血以上严重影响供血 5070有临床意义有临床意义【诊断依据】【诊断依据】典型发作特点典型发作特点 + 检查结果检查结果 + 年龄、性别、易患因素年龄、性别、易患因素除外：其他原因胸痛、心前区不适除外：其他原因胸痛、心前区不适检查：疼痛发作时心电图检查：疼痛发作时心电图 + 辅助检查辅助检查确诊：冠状动脉造影确诊：冠状动脉造影1心绞痛分型心绞痛分型（1）劳累型心绞痛）劳累型心绞痛 WHO“诊断标准诊断标准”： 稳定型稳定型：发作性质发作性质13个月无明显改变个月无明显改变 诱因、时间、部位及药物效果均

8、相似诱因、时间、部位及药物效果均相似 初发型初发型：初发时间不满初发时间不满 1 个月个月 稳定型数月无发作，再出现未满稳定型数月无发作，再出现未满 1 个月个月 恶化型恶化型：稳定型近稳定型近 3 个月里疼痛频率、个月里疼痛频率、 程度、诱因等变化较大，并进行性恶化程度、诱因等变化较大，并进行性恶化 可发展为心肌梗死、猝死可发展为心肌梗死、猝死 亦可恢复成稳定型亦可恢复成稳定型（2）自发性心绞痛）自发性心绞痛 可发展为心肌梗死或猝死可发展为心肌梗死或猝死 卧位型：卧位型：休息熟睡时发生，不易为药物缓解休息熟睡时发生，不易为药物缓解 变异型：变异型：继发于冠脉痉挛继发于冠脉痉挛 静息状态下发病

9、，同卧位型静息状态下发病，同卧位型 心电图有关导联心电图有关导联ST段均抬高段均抬高 急性冠脉功能不全：急性冠脉功能不全：中间综合征中间综合征 休息和睡眠中，持续休息和睡眠中，持续 30 minl h 无心梗客观证据无心梗客观证据 梗死后心绞痛梗死后心绞痛： 急性心梗后急性心梗后1个月内又出现心绞痛个月内又出现心绞痛（3）混合性心绞痛）混合性心绞痛 特点：心肌需氧明显特点：心肌需氧明显/无明显增加时发生无明显增加时发生 原因：冠脉狭窄，冠脉血流储备量减少原因：冠脉狭窄，冠脉血流储备量减少 并经常波动并经常波动 “不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛” 稳定型心绞痛和心肌梗死之间中间状态：稳定型心绞痛和

10、心肌梗死之间中间状态：初发性、恶化性、自发性心绞痛初发性、恶化性、自发性心绞痛2鉴别诊断鉴别诊断（1）急性心肌梗死急性心肌梗死l 疼痛较心绞痛剧烈，持续时间达数小时疼痛较心绞痛剧烈，持续时间达数小时l 常伴休克、心律失常和心力衰竭常伴休克、心律失常和心力衰竭l 含硝酸甘油不能使疼痛彻底缓解含硝酸甘油不能使疼痛彻底缓解l 心电图心电图“心梗心梗”特征：特征：ST段抬高，异常段抬高，异常Q波波l 白细胞计数增加、血清酶增高白细胞计数增加、血清酶增高（2）心脏神经官能症）心脏神经官能症（3）肋间神经痛）肋间神经痛（4）其他心血管病：）其他心血管病：l 严重主动脉瓣狭窄或关闭不全严重主动脉瓣狭窄或关闭

11、不全l 风湿性冠脉炎、梅毒性主动脉炎风湿性冠脉炎、梅毒性主动脉炎l 肥厚型心肌病等疾病肥厚型心肌病等疾病【治疗原则】【治疗原则】1发作时治疗发作时治疗 （1）休息）休息 发作时立即休息发作时立即休息 （2）药物治疗口含硝酸酯制剂）药物治疗口含硝酸酯制剂2缓解期治疗缓解期治疗 应避免已知诱发因素应避免已知诱发因素 并服用抗心绞痛药物并服用抗心绞痛药物3常用抗心绞痛药物常用抗心绞痛药物（l）硝酸酯制剂硝酸酯制剂硝酸异山梨醇酯硝酸异山梨醇酯 / 缓释制剂缓释制剂（2）阻滞剂阻滞剂美托洛尔美托洛尔 减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力耗氧减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力耗氧 与硝酸酯类合用与硝酸酯类合

12、用 支气管哮喘、心动过缓、重度心衰者不宜支气管哮喘、心动过缓、重度心衰者不宜（3）钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂地尔硫卓地尔硫卓 抑制心肌收缩，降低耗氧，解除冠脉痉挛抑制心肌收缩，降低耗氧，解除冠脉痉挛 阻滞剂合用会过度抑制心脏阻滞剂合用会过度抑制心脏 停用时要逐渐减量，避免诱发冠脉痉挛停用时要逐渐减量，避免诱发冠脉痉挛 4外科治疗主动脉外科治疗主动脉 冠状动脉旁路移植术（冠状动脉旁路移植术（CABG）5介入性治疗介入性治疗 创伤性小、疗效确切、可重复性创伤性小、疗效确切、可重复性 经皮冠状动脉腔内成形术经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA） 冠状动脉内旋切或旋磨术冠状动脉内旋切或旋磨术 冠状动脉内支架

13、安置术冠状动脉内支架安置术 （PCI） 冠状动脉内激光成形术冠状动脉内激光成形术 冠状动脉内超声成形术冠状动脉内超声成形术【预防预防】 预防动脉粥样硬化预防动脉粥样硬化 经皮冠状动脉腔内成形经皮冠状动脉腔内成形/支架术支架术（PCI）二、心肌梗死二、心肌梗死 冠脉病变基础（粥样斑块）冠脉病变基础（粥样斑块）冠脉冠脉血供急剧减少血供急剧减少 / 中断中断心肌心肌持久持久严重严重缺血缺血性性坏死坏死斑斑块块破破裂裂冠冠脉脉痉痉挛挛不稳定不稳定心绞痛心绞痛心肌心肌梗死梗死稳定型稳定型心绞痛心绞痛冠脉冠脉不完全闭塞不完全闭塞短暂缺血短暂缺血冠脉冠脉完全闭塞完全闭塞持续缺血持续缺血血血栓栓形形成成猝死猝

14、死心肌心肌坏死坏死稳定斑块稳定斑块冠脉冠脉狭窄狭窄心肌心肌缺血缺血心肌心肌损伤损伤【病因和发病机制病因和发病机制】1发病机制发病机制病因：主要病因：主要冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 偶为偶为冠脉栓塞、炎症等冠脉栓塞、炎症等 管腔严重狭窄管腔严重狭窄部分阻塞粥样部分阻塞粥样斑块破裂斑块破裂血栓血栓血供急剧减少、中断（侧支未建）血供急剧减少、中断（侧支未建）严重持续严重持续急性缺血达急性缺血达1h以上以上心肌梗死心肌梗死其他原因：其他原因： 冠脉灌注量锐减冠脉灌注量锐减心肌供氧不足心肌供氧不足 左心负荷显增、儿茶酚胺分泌增多左心负荷显增、儿茶酚胺分泌增多 心肌需氧量骤增心肌需氧量骤增冠脉明显供

15、血不足冠脉明显供血不足n 粥样硬化斑块内膜破裂粥样硬化斑块内膜破裂诱发血小板聚集诱发血小板聚集血栓形成血栓形成：23 血栓自溶血栓自溶13 梗死后梗死后24 h造影血管完全阻塞造影血管完全阻塞 心肌梗死后心律失常、休克、心力衰竭心肌梗死后心律失常、休克、心力衰竭 冠脉灌注进一步降低冠脉灌注进一步降低 坏死范围扩大坏死范围扩大2病理和病理生理变化病理和病理生理变化（1）冠状动脉病变）冠状动脉病变广泛弥漫粥样硬化广泛弥漫粥样硬化，可累及，可累及 1、2 3 支支受累血管腔受累血管腔狭窄狭窄，横切面，横切面减少减少75以上以上完全阻塞的血管大多有完全阻塞的血管大多有血栓形成血栓形成（2）心肌病变）心

16、肌病变l 112 h： 凝固性坏死凝固性坏死 QMI并发并发： 心包炎症、附壁血栓、心脏破裂、室壁膨胀瘤心包炎症、附壁血栓、心脏破裂、室壁膨胀瘤 NQMI（小透壁性）（小透壁性）l 1 2周：坏死心肌周：坏死心肌“肌溶灶肌溶灶” 吸收吸收 纤维化纤维化肉芽组织肉芽组织l 6 8周：瘢痕愈合周：瘢痕愈合陈旧性心梗陈旧性心梗（3）病理生理）病理生理 心室收缩、舒张功能改变心室收缩、舒张功能改变血流动力学变化血流动力学变化 严重程度取决于：梗塞部位、程度、范围严重程度取决于：梗塞部位、程度、范围 “” ： 级级无明显心衰无明显心衰 级级左心衰竭左心衰竭 级级肺水肿肺水肿 级级心源性休克心源性休克【临

17、床表现临床表现】 与梗塞大小、部位、侧支循环密切相关与梗塞大小、部位、侧支循环密切相关1先兆先兆： 发病前数日发病前数日 数周数周活动心悸、气急、烦躁等活动心悸、气急、烦躁等以初发型和恶化型心绞痛最为突出以初发型和恶化型心绞痛最为突出心电图：一过性心电图：一过性ST段抬高段抬高/压低，压低，T波倒置波倒置/增高增高 2症状症状（1）最早出现最早出现 清晨，清晨， 部位、性质同心绞痛，程度重，时间长部位、性质同心绞痛，程度重，时间长 休息、口含硝酸甘油多不能缓解休息、口含硝酸甘油多不能缓解 烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感 少数无疼痛，发病表现为：休克或心衰少数无疼痛

18、，发病表现为：休克或心衰 部分首发以放射性疼痛部分首发以放射性疼痛：上腹痛上腹痛、上肢、牙痛、上肢、牙痛（2）全身症状）全身症状38左右。发病左右。发病2448h出现，持续出现，持续1周周（3）胃肠道症状）胃肠道症状恶心、呕吐，胀气。呃逆恶心、呕吐，胀气。呃逆（4）心律失常）心律失常起病后起病后12周周 伴头晕、昏厥等伴头晕、昏厥等室性心律失常室性心律失常：频发室早、成对频发室早、成对 短阵室速、多源性、短阵室速、多源性、RonT室颤先兆室颤先兆房室传导阻滞房室传导阻滞和束支传导阻滞较常见：和束支传导阻滞较常见： 前壁心梗伴房室传导阻滞前壁心梗伴房室传导阻滞梗塞广泛、危重梗塞广泛、危重（5）休

19、克与低血压）休克与低血压 起病后数小时起病后数小时 1 周内，周内， 心肌广泛坏死心肌广泛坏死伴容量不足等其他因素伴容量不足等其他因素疼痛缓解后收缩压疼痛缓解后收缩压80 mmHg烦躁不安、面色苍白、脉细快、大汗淋漓烦躁不安、面色苍白、脉细快、大汗淋漓尿少、神志不清尿少、神志不清（6）心力衰竭）心力衰竭 梗死后心肌收缩力显著减弱或不协调梗死后心肌收缩力显著减弱或不协调 严重者严重者，可发生右心衰，可发生右心衰3体征体征（1）心脏体征）心脏体征心脏浊音界轻、中度大，心率增快心脏浊音界轻、中度大，心率增快 / 减慢减慢 心尖部心尖部S1减弱、奔马律，心包摩擦音减弱、奔马律，心包摩擦音 心尖区粗糙心

20、尖区粗糙SM乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂（2）血压）血压超急期可增高，几乎所有患者超急期可增高，几乎所有患者 血压均较梗死前降低，血压均较梗死前降低，多数不能恢复至梗死前多数不能恢复至梗死前（3）其他）其他与心律失常、休克或心衰有关体征与心律失常、休克或心衰有关体征【辅助检查辅助检查】1心电图心电图（1）特征性改变）特征性改变Q波心肌梗死波心肌梗死： 宽而深的宽而深的Q波波 ST段抬高呈弓背向上型段抬高呈弓背向上型 T波倒置波倒置 （梗死区对应导联）（梗死区对应导联）无无Q波心肌梗死（波心肌梗死（心内膜下心肌梗死心内膜下心肌梗死）： 无病理性无病理性Q波，普遍波，普遍ST段压低段压

21、低0.lmV 但但aVR、Vl导联导联ST段抬高段抬高 或对称性或对称性T波倒置（波倒置（“冠状冠状 T 波波”）（2）动态变化）动态变化：发病数小时内：发病数小时内 异常高大、两肢不对称异常高大、两肢不对称T波波急性期急性期：数小时后数小时后单向曲线单向曲线 12d内病理性内病理性Q波，波，R波降低波降低 ST段抬高数日段抬高数日2周回落周回落，T波平坦倒置波平坦倒置亚急性期（近期）亚急性期（近期）：数周数月数周数月 ST段在基线，段在基线，Q波持续存在，倒置波持续存在，倒置T波渐浅波渐浅陈旧期（慢性期）陈旧期（慢性期）：数月后：数月后 ST段和段和T波不变，留下坏死性波不变，留下坏死性Q波

22、波AMI时时ECG动态变化动态变化 6h： 12h：36h： 72h： 18d（3）心电图定位）心电图定位前间隔心梗：前间隔心梗： V1、V2广泛前壁心梗：广泛前壁心梗：V1 V6高侧壁心梗：高侧壁心梗： V7、V8正后壁心梗：正后壁心梗： V9、V10右室心梗：右室心梗： V1、V3R、V4R急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死ECG急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死ECG2显示心肌梗死部位和范围显示心肌梗死部位和范围观察梗死后室壁运动失调和室壁膨胀瘤观察梗死后室壁运动失调和室壁膨胀瘤测定左心室射血分数测定左心室射血分数判断心室功能判断心室功能3了解心室壁运动了解心室壁运动 左心室功能、室壁膨胀瘤

23、左心室功能、室壁膨胀瘤乳头肌功能失调乳头肌功能失调4实验室检查实验室检查（1）白细胞、中性粒细胞增多、血沉增快白细胞、中性粒细胞增多、血沉增快起病后起病后2448h，可持续可持续13周周（2）血清）血清增高增高 起病起病 6h 612h 乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH） 810h 4h 准确反映梗死范围，高峰提前判断溶栓成功准确反映梗死范围，高峰提前判断溶栓成功（3）血）血增高增高 3h（TnT、TnI）【诊断依据诊断依据】1诊断诊断 高度警惕：突发加重而持久胸痛、胸闷高度警惕：突发加重而持久胸痛、胸闷 突发心律失常、休克、心衰突发心律失常、休克、心衰短期内心电图和血清心肌酶等动态观察短期内心

24、电图和血清心肌酶等动态观察无无Q波、小透壁性心肌梗死波、小透壁性心肌梗死心肌酶价值更大心肌酶价值更大2鉴别诊断鉴别诊断（1）心绞痛）心绞痛（2）急性心包炎）急性心包炎 急性非特异性心包炎急性非特异性心包炎 疼痛发热同时，呼吸咳嗽疼痛加重疼痛发热同时，呼吸咳嗽疼痛加重 全身症状不重。一过性心包摩擦音全身症状不重。一过性心包摩擦音 ECG：除：除aVR导联，导联，ST段弓背向下抬高段弓背向下抬高 T波倒置，无异常波倒置，无异常Q波波（3）急腹症急腹症 急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎 胆石症等均有上腹部疼痛，并可伴休克胆石症等均有上腹部疼痛，并可伴休克

25、详问病史，细致查体，心电图和心肌酶详问病史，细致查体，心电图和心肌酶 3并发症并发症（l）乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂发生率发生率50 缺血坏死收缩障碍，二尖瓣脱垂和关闭不全缺血坏死收缩障碍，二尖瓣脱垂和关闭不全 心尖部收缩中期喀喇音、吹风样收缩晚期杂音心尖部收缩中期喀喇音、吹风样收缩晚期杂音 后乳头肌断裂后乳头肌断裂下壁心梗，心衰肺水肿、死亡下壁心梗，心衰肺水肿、死亡（2）室壁膨胀瘤室壁膨胀瘤520 ，左心室，左心室 ST段持续性抬高段持续性抬高 超声心动图、放射性核素、左心室造影超声心动图、放射性核素、左心室造影 局部心缘突出，搏动减弱、反常搏动局部心缘突出，搏动减弱、反常搏动

26、（3）心肌）心肌梗死后综合征梗死后综合征10 心梗后数周或数月内反复出现心梗后数周或数月内反复出现 表现：心包炎、胸膜炎表现：心包炎、胸膜炎/肺炎、发热、胸痛肺炎、发热、胸痛 对坏死物质过敏反应，对坏死物质过敏反应，继发自身免疫性疾病继发自身免疫性疾病（4）栓塞栓塞16 心梗后心梗后12周周 左室附壁血栓脱落左室附壁血栓脱落 脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞 下肢静脉血栓脱落下肢静脉血栓脱落肺动脉栓塞肺动脉栓塞（5）心脏破裂心脏破裂较为少见较为少见 梗死梗死 1 周内发生，心室游离壁破裂周内发生，心室游离壁破裂 心脏压塞而猝死心脏压塞而猝死【治疗原则治疗原则】主要原则：主要

27、原则：保护维持心功能保护维持心功能 挽救濒死的心肌挽救濒死的心肌 防止梗死面积的扩大防止梗死面积的扩大 缩小心肌缺血的范围缩小心肌缺血的范围 处理严重并发症：心律失常、泵衰竭处理严重并发症：心律失常、泵衰竭1一般治疗一般治疗（1）休息保持环境安静，防止不良刺激）休息保持环境安静，防止不良刺激（2）吸氧最初数日间断或持续吸氧）吸氧最初数日间断或持续吸氧（3）监测心率、血压、心电图、呼吸）监测心率、血压、心电图、呼吸 血流动力学，避免猝死发生血流动力学，避免猝死发生【治疗原则治疗原则】（4）护理）护理第第1周应绝对卧床周应绝对卧床 易消化、低钠、低脂流食易消化、低钠、低脂流食 保持大便通畅保持大便

28、通畅 轻微活动轻微活动防止静脉血栓形成防止静脉血栓形成2止痛止痛（1）杜冷丁、吗啡）杜冷丁、吗啡（2）罂粟碱）罂粟碱（3）口含硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯）口含硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯 3心肌再灌注心肌再灌注（1）溶栓疗法）溶栓疗法80年代重大进展年代重大进展 降低病死率、改善预后降低病死率、改善预后 机制：机制：纤维蛋白纤维蛋白溶解酶原溶解酶原激活剂激活剂 血栓纤溶酶原血栓纤溶酶原纤溶酶纤溶酶溶栓溶栓冠脉再通冠脉再通 常用药物：常用药物：尿激酶、链激酶、尿激酶、链激酶、rt-PA 溶栓治疗早开始溶栓治疗早开始 l h，死亡率降，死亡率降1.6 链激酶抗原性，发热、皮疹等过敏反应链激酶抗原性，发热、皮疹等过敏反应 半年内不宜重复使用半年内不宜重复使用（2） 溶栓治疗后冠脉再阻塞溶栓治疗后冠脉再阻塞 急诊急诊PTCA直接直接PTCA 再通率高，再梗死率低再通率高，再梗死率低 对高危患者降低病死率作用显著对高危患者降低病死率作用显著 4纠正心律失常纠正心律失常室早、室速室早、室速利多卡因利多卡因室颤室颤非同步直流电非同步直流电除颤除颤二、三度二、三度AVB、心率缓慢、心率缓慢临时临时起搏器起搏器5抗休克抗休克血容量不足血容量不足