EUS诊断技术现状

1、湛先保湛先保 金震东金震东 第二军医大学附属长海医院消化内科第二军医大学附属长海医院消化内科2011.12.24 2011.12.24 乌鲁木齐乌鲁木齐 消化超声内镜诊断技术消化超声内镜诊断技术一、一、EUSEUS对胃肠道疾病的诊断对胃肠道疾病的诊断 1.食管癌食管癌根据浸润深度，EUS食管癌可分为：m癌：病变位于黏膜层， 即病变位于第一层和第二层；Sm癌：病变侵及黏膜下层， 即病变侵及第三层；Mp 癌：病变侵及固有肌层， 即病变侵及第四层；A癌：病变侵及外膜层和/或周围脏。 EUS在早期食管癌在早期食管癌TNM分期中的作用分期中的作用 EUS 判断食管癌侵犯深度的正确性为：黏膜下层75%，固

2、有肌层64%，外膜层94%，邻近器官100%。 食管癌食管癌T分期：分期： 1987年国际抗癌协会（IUCC）制定了食管癌的TNM分期标准，根据这一标准将食管癌分为：Tis：病变位于黏膜内；T1：病变位于黏膜层和/或黏膜下层；T2：病变侵及固有肌层；T3：病变侵及外膜层；T4：病变侵及周围脏器。 食管癌N分期： 由于受EUS检查深度和食管-淋巴结间含气结构如气管的遮挡，以及操作者经验等因素的限制，EUS检查N分期的准确性不如T分期，除EUS检查外，还需要结合其它影像检查如纵隔CT等，方可做出正确的分期。 如结合FNA，对食管癌淋巴结转移的诊断敏感性可达81%-97%，特异性83%-100%，准

3、确性83%-97%。 2.2.胃胃 癌癌EUS对早期胃癌的诊断价值及优缺点对早期胃癌的诊断价值及优缺点 EUS鉴别早期和进展期胃癌的准确率达95.1，鉴别粘膜癌和粘膜下癌的准确率、高估率和低估率分别为63.6、33.3和3.0。 对隆起型和平坦型早期胃癌浸润深度的判断准确率为100，而对凹陷型的准确率仅58.6。 对分化型和未分化型早期胃癌浸润深度的判断准确率分别为71.4和57.9。 EUS对早期胃癌浸润深度的判断准确率随着肿瘤直径的增大而降低，其中直径10mm为100，10-20mm为800，20mm为412。 EUS对早期胃癌淋巴结状况的判断准确率为909，对淋巴结转移的敏感性和特异性分

4、别为66.7和90.3，其阳性预测值和阴性预测值分别为80.0和92.9。 EUS在早期胃癌治疗中的价值在早期胃癌治疗中的价值 EUS在早期胃癌患者术前评估中的作用:EUS在淋巴结分期中特异性为93%。在评估EMR适应症方面，EUS的敏感性为93%，特异性为86%。 12-, 20- ,30-MHz这三种探头对 m+sm1组早期胃癌浸润深度评价的准确率分别为81.0%、86.0%和92.3%，与12或20HMz探头相比，30MHz探头判断病灶深度最为准确。EUS对MALT淋巴瘤的分期采用Musshoffs 修订的Ann Arbor临床分期法。期 1期：肿瘤浸润至黏膜及黏膜下层 2期：浸润至肌层

5、、浆膜层甚至一个周围临近器官期：病变侵犯横膈同侧的2个或更多的淋巴结区期：病变侵犯横膈2侧的淋巴结区期：病变侵犯淋巴组织以外的器官 EUS 对诊断原发性胃淋巴瘤敏感性为1 67% , 2 83% , 1 71%。 3.3.胃淋巴瘤胃淋巴瘤 MALT淋巴瘤1期，EUS示低回声肿瘤侵犯至黏膜下层MALT淋巴瘤2期，EUS示低回声肿瘤侵犯至浆膜层 MALT淋巴瘤期，EUS示胃周围多个肿大淋巴结MALT淋巴瘤期, EUS示病变侵犯胰腺 4.4.十二指肠乳头肿瘤十二指肠乳头肿瘤 十二指肠乳头肿瘤十二指肠乳头肿瘤 -可否切除？能否切除？可否切除？能否切除？EUSEUS对十二指肠乳头癌浸润深度诊断正确率84

6、.4 %，其中T1期癌60%, T2期癌92.3%, T3期癌为91.7%, T4期癌为50%。IDUS IDUS d0：肿瘤局限于相当于Oddi括约肌低回声带以内。d1：肿瘤突破Oddi括约肌低回声带,但未侵犯相当于十二指肠固有肌层的低回声带。d2：肿瘤侵犯固有肌层,但未超过相当于该层的低回声带。d3: 肿瘤超过相当于十二指肠固有肌层的低回声带。 5.5.结肠癌结肠癌 EUS 诊断结肠早期癌与进展期癌的准确率达89.4%，特异性达91.7%，判断癌肿浸润肠壁各层的准确率为81.9%。 T1-T4级的诊断准确率分别为83%、83%、93 %、71 %; 淋巴结转移总诊断准确率为77 %，敏感性

7、77%，特异性76 %。 EUS对早期结肠癌治疗中的价值对早期结肠癌治疗中的价值 应用ESD前，须确定癌肿有无浸润到黏膜下层，这对选择治疗方案极为重要，而EUS能为此提供帮助。 Saitoh用20MHz探头对75例早期结直肠癌患者进行探察，62例平坦型和凹陷型病变的诊断准确率为83.9%，而隆起型准确率仅46.2%。认为高频超声内镜对平坦型和凹陷型病变的诊断准确率高，低频则对隆起型病变有利。 南方医院：EUS对早期癌的判别率为95%，判断浸润深度的诊断正确率为83.33， 其中m癌为87.50，sm癌为81.82，pm癌为82.61，s癌为83.33。 EUS必将成为选择早期结肠癌进行腹腔镜切

8、除术的必要术前诊断手段。 普通内镜只能发现腔内复发，CT、MRI只能显示肠壁外复发，且术后组织解剖结构变化，胃肠造成的伪差使CT等其他影像学检查很难作出准确的判断。EUS 对发现以上三类复发均可奏效，且此时其检查灵敏度高达95%，特异性仍有80%。 Hnerbein 等应用三维EUS随访观察163例直肠癌术后患者，发现28例直肠旁病变，并用三维EUS引导下细针穿刺活检对26例（93%）患者作出正确诊断。 二、胆胰二、胆胰EUSEUS操作规范操作规范 乾乾 和郎和郎 木田木田 光広光広 藤田藤田 直孝直孝 真口真口 宏介宏介 安田安田 健治郎健治郎 山雄山雄 健次健次 胰胆胰胆EUSEUS标准技

9、术标准技术术者的位置及操作部的方向术者的位置及操作部的方向胰胆胰胆EUSEUS标准技术标准技术 检查位置观察区域 1胃胰体胰尾脾动脉/脾静脉左肾脾脏肠系膜上动脉腹腔动脉主动脉 2十二指肠球部（胃窦）(十二指肠降部胰头胰体胆管胆囊门静脉肠系膜上静脉脾静脉 3十二指肠降部胰头胰头胰体移行部主乳头部胆囊主动脉下腔静脉肠系膜上动脉/静脉门静脉 标志检查顺序：132或321胰胆胰胆EUSEUS标准技术标准技术观察步骤由胃内观察观察步骤由胃内观察 （1-5步步,第第1步）步） 胰胆胰胆EUSEUS标准技术标准技术观察步骤由胃内观察观察步骤由胃内观察 （1-5步步,第第2步）步） 胰胆胰胆EUSEUS标准技

10、术标准技术观察步骤由胃内观察观察步骤由胃内观察 （1-5步步,第第3步）步） 胰胆胰胆EUSEUS标准技术标准技术观察步骤由胃内观察观察步骤由胃内观察 （1-5步步,第第4步）步） 胰胆胰胆EUSEUS标准技术标准技术观察步骤由胃内观察观察步骤由胃内观察 （1-5步步,第第5步）步） 胰胆胰胆EUSEUS标准技术标准技术胰腺周围淋巴结肿大的观察胰腺周围淋巴结肿大的观察胰胆胰胆EUSEUS标准技术标准技术观察步骤由十二指肠球部观察纵向法观察步骤由十二指肠球部观察纵向法(1-6步步,第第1步）步）胰胆胰胆EUSEUS标准技术标准技术观察步骤由十二指肠球部观察纵向法观察步骤由十二指肠球部观察纵向法(

11、1-6步步,第第2步）步）胰胆胰胆EUSEUS标准技术标准技术观察步骤由十二指肠球部观察纵向法观察步骤由十二指肠球部观察纵向法(1-6步步,第第3步）步）胰胆胰胆EUSEUS标准技术标准技术观察步骤由十二指肠球部观察纵向法观察步骤由十二指肠球部观察纵向法(1-6步步,第第4步）步）胰胆胰胆EUSEUS标准技术标准技术观察步骤由十二指肠球部观察纵向法观察步骤由十二指肠球部观察纵向法(1-6步步,第第5步）步）胰胆胰胆EUSEUS标准技术标准技术观察步骤由十二指肠球部观察纵向法观察步骤由十二指肠球部观察纵向法(1-6步步,第第6步）步）胰胆胰胆EUSEUS标准技术标准技术观察步骤由十二指肠降部观察

12、横向法观察步骤由十二指肠降部观察横向法(1-6步步,第第1步）步）胰胆胰胆EUSEUS标准技术标准技术观察步骤由十二指肠降部观察横向法观察步骤由十二指肠降部观察横向法(1-6步步,第第2步）步）胰胆胰胆EUSEUS标准技术标准技术观察步骤由十二指肠降部观察横向法观察步骤由十二指肠降部观察横向法(1-6步步,第第3步）步）胰胆胰胆EUSEUS标准技术标准技术观察步骤由十二指肠降部观察横向法观察步骤由十二指肠降部观察横向法(1-6步步,第第4步）步）胰胆胰胆EUSEUS标准技术标准技术观察步骤由十二指肠降部观察横向法观察步骤由十二指肠降部观察横向法(1-6步步,第第5步）步）胰胆胰胆EUSEUS标

13、准技术标准技术观察步骤由十二指肠降部观察横向法观察步骤由十二指肠降部观察横向法(1-6步步,第第6步）步）胰胆胰胆EUSEUS标准技术标准技术观察步骤由十二指肠降部或球部观察拉出法观察步骤由十二指肠降部或球部观察拉出法 (1-3步步,第第1步）步）胰胆胰胆EUSEUS标准技术标准技术观察步骤由十二指肠降部或球部观察拉出法观察步骤由十二指肠降部或球部观察拉出法 (1-3步步,第第2步）步）胰胆胰胆EUSEUS标准技术标准技术观察步骤由十二指肠降部或球部观察拉出法观察步骤由十二指肠降部或球部观察拉出法 (1-3步步,第第3步）步）胰胆胰胆EUSEUS标准技术标准技术观察步骤由十二指肠降部或球部观察

14、观察步骤由十二指肠降部或球部观察插入法插入法(1-3步步,第第1步）步）胰胆胰胆EUSEUS标准技术标准技术观察步骤由十二指肠降部或球部观察观察步骤由十二指肠降部或球部观察插入法插入法(1-3步步,第第2步）步）胰胆胰胆EUSEUS标准技术标准技术观察步骤由十二指肠降部或球部观察观察步骤由十二指肠降部或球部观察插入法插入法(1-3步步,第第3步）步）胰胆胰胆EUSEUS标准技术标准技术利用图象可旋转功能观察胰头部利用图象可旋转功能观察胰头部（1-3步步,第第1步）步）胰胆胰胆EUSEUS标准技术标准技术利用图象可旋转功能观察胰头部利用图象可旋转功能观察胰头部（1-3步步,第第2步）步）胰胆胰胆

15、EUSEUS标准技术标准技术利用图象可旋转功能观察胰头部利用图象可旋转功能观察胰头部（1-3步步,第第3步）步）三、三、EUSEUS在胆道系统疾病的诊断在胆道系统疾病的诊断 IDUSIDUS对胆管良恶性狭窄的诊断对胆管良恶性狭窄的诊断日本学者报道，IDUS鉴别胆管狭窄总体准确率为88.2%，敏感性、特异性分别为89.7%、84%。证明IDUS用于鉴别胆管良恶性狭窄具有重要价值。Inui K, Yoshino J, Myoshi H. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:S79S83 自身免疫性胰腺炎患者，造影见胰腺段胆管狭窄A.IDUS于非狭窄段探得管壁厚2.7

16、mmB.IDUS于狭窄段探得管壁同样为2.7mm表明该狭窄以胰腺肿大压迫所致可能性大Hirano K, Tada M, Isayama H, et al. Gastrointest Endosc 2010;71:85-90.所有胆管癌病人均应行所有胆管癌病人均应行IDUSIDUS IDUS IDUS对胆总管癌的诊断对胆总管癌的诊断意大利胃肠病学会、肿瘤学会、肿瘤放疗学会的共识文件认为：EUS和胆管MR应作为诊断胆管癌的首选工具，IDUS可提供高解析度的胆管壁内图像，是诊断的重要工具，但应由有经验的内镜专家操作，辅以先进的内镜设备 IDUS IDUS对胆囊管癌的诊断对胆囊管癌的诊断Fujita

17、N, President V, Noda Y, et al. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 23 (2009) 729742 EUSEUS、IDUSIDUS对肝门部胆管癌的诊断对肝门部胆管癌的诊断以往对没有外侵的肝门部胆管癌的诊断通常较为困难，以往对没有外侵的肝门部胆管癌的诊断通常较为困难，传统传统EUSEUS结合结合FNAFNA的诊断准确率在的诊断准确率在25-83%25-83%不等，近年发明不等，近年发明的前视式线阵的前视式线阵EUS(FVL-EUS)EUS(FVL-EUS)使使FNAFNA的成功率、诊断准确的

18、成功率、诊断准确率进一步提高。率进一步提高。Larghi A, Lecca PG, Ardito F, et al. Gastrointest Endosc 2009; 69( 2) : 356-60研究发现IDUS结果中唯一与胆管镜阳性发现相关的因素是回声物的大小，经ROC曲线分析，分辨真实微结石的最佳大小是1.4mm，即当微结石大于1.4mm时IDUS判断结石的结果与胆管镜最一致（即最可能为真结石），该条件下IDUS的敏感性和特异性分别为71%和75%。 Are the Echogenicities on Intraductal Ultrasonography Really Biliary

19、 Microlithiasis? Kim BJ, Kang P, Lee JK, Dig Dis Sci. 2009 Mar 18. IDUS IDUS对胆管结石的诊断对胆管结石的诊断 四、四、EUSEUS对胰腺疾病的诊断对胰腺疾病的诊断 EUS EUS扫查胰腺的常见标志扫查胰腺的常见标志 胰腺的胰腺的EUSEUS测量方法测量方法 Lee YT, Chan FKL, Leung WK, et al: Comparison of EUS and ERCP in the investigation with suspected biliary obstruction caused by chole

20、docholithiasis: a randomized study. Gastrointest Endosc 67:660-668, 2008Polkowski M, Regula J, Tilszer A, et al: Endoscopic ultrasound versus endoscopic retrograde cholangiography for patients with intermediate probability of bile duct stones: a randomized trial comparing two management strategies.

21、Endoscopy 39:296-303, 2007 Liu CL, Fan ST, Lo CM, et al: Comparison of early endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of acute biliary pancreatitis: a prospective randomized study. Clin Gastroenterol Hepatol 3:1238-1244, 2005 1.1.急性胆源性胰腺炎急性胆源性胰腺

22、炎1.1.三项研究中均发现首先进行三项研究中均发现首先进行EUSEUS的一组有更低的的一组有更低的并发症发生率。并发症发生率。2.2.在在EUSEUS未发现胆胰管结石的病人中在随访的未发现胆胰管结石的病人中在随访的1 1到到2 2年中仅有年中仅有0 0到到4%4%发生症状。发生症状。3.3.平均平均EUSEUS操作时间为操作时间为1616分钟，而在行后续分钟，而在行后续ERCPERCP的的患者中总操作时间的中位值为患者中总操作时间的中位值为2626分钟，短于先行分钟，短于先行ERCPERCP组（组（3131分钟）。分钟）。4.EUS4.EUS引导引导ERCPERCP的方式减少了近的方式减少了近

23、70%70%不必要的诊断不必要的诊断性性ERCPERCP操作。操作。囊囊 肿肿胰石胰石回声粗大回声粗大EUS 2.2.慢性胰腺炎慢性胰腺炎 非钙化性胰腺炎（NCCP）的EUS声像学特征仍然没有解决。 Varadarajul通过ROC曲线分析表明，对于诊断NCCP，4个或更多的EUS诊断标准可以提供最佳灵敏度（90.5 ），特异性（85.7 ）和准确性（88.1）。 Chong等认为，三个或更多的超声内镜标准提供了用于预测异常组织，敏感性（83.3 ）和特异性（80.0 ）之间最好的平衡。钙化是EUS较为敏感而其他检查手段容易疏漏的特征。 Japanese Clinical Guidelines

24、 for Autoimmune Pancreatitis 3.3.自身免疫性胰腺炎自身免疫性胰腺炎4.4.胰腺癌胰腺癌EUSEUS对胰腺癌对胰腺癌TNMTNM分期的判断分期的判断 1.EUS1.EUS对胰腺癌的诊断敏感性达对胰腺癌的诊断敏感性达9898高于高于CTCT。但是随着螺旋但是随着螺旋CTCT的发展其诊断准确率不断增高而的发展其诊断准确率不断增高而EUSEUS的优点在于其的优点在于其FNAFNA。 2.EUS2.EUS对胰腺癌术前对胰腺癌术前T T分期准确率分期准确率93.193.1，判断血，判断血管浸润准确率管浸润准确率9090，淋巴结转移准确率，淋巴结转移准确率87.587.5。

25、3.EUS3.EUS判断胰腺癌手术切除准确率达判断胰腺癌手术切除准确率达8080。 EUSEUS对小胰癌的诊断对小胰癌的诊断 1.Maguchi1.Maguchi等报道等报道EUSEUS、USUS及及CTCT诊断胰腺肿瘤的准确率分诊断胰腺肿瘤的准确率分别是别是9797、6969及及7979，而对小于，而对小于2cm2cm的胰腺肿瘤，的胰腺肿瘤，EUSEUS诊诊断准确率是断准确率是100100，而，而USUS、CTCT分别是分别是6060和和50%50%。 2.EUS2.EUS对怀疑胰腺肿瘤的患者还有较高的阴性预测对怀疑胰腺肿瘤的患者还有较高的阴性预测 KlapmanKlapman等回顾分析了等

26、回顾分析了693693例临床怀疑胰腺癌的病例，其例临床怀疑胰腺癌的病例，其中中155155例例EUSEUS检查胰腺未见明显异常，随访检查胰腺未见明显异常，随访2525个月无一例进个月无一例进展为胰腺癌，展为胰腺癌，EUSEUS对胰腺癌的阴性预测值达到对胰腺癌的阴性预测值达到100100。1.Maguchi H.The roles of endoscopic ultrasonography in the diagnosis of pancreatic tumors.J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2004;11(1):1-3.2Klapman JB, Chang K

27、J,Lee JG,et al. Negative Predictive Value of Endoscopic Ultrasound in a Large Series of Patients with a Clinical Suspicion of Pancreatic Cancer.Am J Gastroenterol,2005,100:2658-2661 3.3.中国的资料如何？中国的资料如何？ 长海医院回顾性分析和比较188例胰腺小占位病灶的EUS、IDUS、EUS-FNA及其他影像学检查结果。 EUS诊断小胰腺癌的准确率是95.6。小胰腺癌EUS主要表现为声像图为类圆形、边界清楚、边

28、缘不规则的低回声肿块，内部回声多均匀。 25例胰腺小占位病灶行IDUS检查，其准确率是100，明显优于US（32）、CT（56.3）及MRI（57.9）等检查。 金震东金震东 蔡振寨蔡振寨 李兆申等李兆申等, , EUSEUS对胰腺肿瘤早期诊断的价值对胰腺肿瘤早期诊断的价值中华内科杂志中华内科杂志,2007;12,2007;12 5.IDUS 5.IDUS与胰腺肿瘤与胰腺肿瘤 胰管内超声胰管内超声(IDUS) IDUS IDUS有助于有助于IPMNIPMN性状的判断性状的判断, ,病变突起高于病变突起高于4mm4mm者者8888为恶性为恶性Gastroenterology. 2002;122(

29、1):34-43. 一个越来越多被诊断的病一个越来越多被诊断的病 -胰管内乳头状黏液瘤胰管内乳头状黏液瘤(IPMN)(IPMN)胰腺外分泌部肿瘤胰腺外分泌部肿瘤乳头状突起乳头状突起胰管囊性扩张胰管囊性扩张分泌粘液分泌粘液C Group病理病理 解剖学分型解剖学分型主胰管型主胰管型（MD-IPMN)分支胰管型分支胰管型（BD-IPMN)混合型混合型（MT-IPMN)多位于胰头多位于胰头胰头或胰尾的周围胰头或胰尾的周围分支胰管型的高级形态分支胰管型的高级形态主胰管型的终极的表现主胰管型的终极的表现相对较大相对较大病灶比较小病灶比较小胰管内壁含壁节结胰管内壁含壁节结乳头比较少乳头比较少慢性胰腺炎慢性

30、胰腺炎呈灰白色呈灰白色 / 葡萄串样葡萄串样预后较差预后较差预后较好预后较好Sohn 2004 Ann Surg 239(6):78897CO-IPMNBD-IPMNMD-IPMNBD-IPMNMD-IPMNMD-IPMN主胰管型主胰管型敏感性敏感性56%特异性特异性71%正确率正确率63%分支胰管型分支胰管型敏感性敏感性77%特异性特异性100%正确率正确率88%Takayama, Y 2002 Gastrointestinal Endoscopy 混合型混合型敏感性敏感性77%特异性特异性100%正确率正确率88%MD-IPMNBD-IPMN正确率正确率US82%ERCP89%EUS92%

31、CO-IPMN发现主胰管与分支胰管的交通发现主胰管与分支胰管的交通鉴别粘液栓与壁结节鉴别粘液栓与壁结节发现分隔与壁结节发现分隔与壁结节Hiroki Sakamoto 2010 World J RadiolEUS+FNA 敏感性敏感性75%特异性特异性91%正确率正确率86%Sole, M., C. Iglesias 2005 Cancer Cytopathology Ohno, E 2008 Gastrointestinal EndoscopyABCEUSEG score random pattern moderate pattern uniform pattern CP15/172/17IP

32、MN4/127/121/12Normal 2/108/10T. O. Hirche 2008 Endoscopy 五、五、EUSEUS设备基础研究对设备基础研究对EUSEUS的诊断价值的诊断价值 M. Pioche等报道以该内镜进行的12例（其中4例为常规EUS下引流术失败者）胰腺囊肿引流均获得了成功，置入支架1至3枚不等，4周后复查CT，10例囊肿消失，2例囊肿变小。A. Larghi等应用该型内镜对胃肠道上皮下肿瘤进行细针穿刺活检，均获得明确诊断。M. Pioche et al. Endoscopy 2009; 41 (Suppl 1) A214A. Larghi et al. Endos

33、copy 2009; 41 (Suppl 1) A3791.1.前向扫描超声内镜有何价值？前向扫描超声内镜有何价值？ 2.EUS 2.EUS计算机辅助技术有何价值？计算机辅助技术有何价值？D.I. Gheonea等报道了应用EUS弹性图结合计算机技术鉴别诊断慢性胰腺炎和胰腺癌的资料。测试发现，无论包含2或3个隐含层，其诊断正确率均高于80%，平均ROC曲线下面积为0.837，认为该方法对于鉴别慢性胰腺炎与胰腺癌是可行的。 基于数字化EUS弹性图的人工神经网络技术作为鉴别胰腺病变的可靠方法学是可行的。D.I. Gheonea et al. Gut 2009; 58 (Suppl II) A55Panreatic cancerorNot pancreatic cancer上海长海医院消化内科上海长海医院消化内科上海长海医院消化内科上海长海医院消化内科3.3.对比增强对比增强EUSEUS与普通与普通EUSEUS相比在诊断方面的优势？相比在诊断方面的优势？C.G. De Angelis et al. Endoscopy 2009; 41 (Supp II) A525C.G. De Angel