郑九生 早发型重度子痫前期

1、早发型重度子痫前期的早发型重度子痫前期的诊治进展诊治进展江西省妇幼保健院江西省妇幼保健院 郑九生郑九生主要内容主要内容定义定义重度子痫前期的临床症状和体征重度子痫前期的临床症状和体征 早发型重度子痫前期的临床特点早发型重度子痫前期的临床特点早发型重度子痫前期的期待治疗早发型重度子痫前期的期待治疗一、定义一、定义 目前国内外仍无早发型重度子痫前期统一标准。由于早产儿的存活率在孕龄达34周才得到明显改善，多数认为指孕周小于34周的重度子痫前期为早发型重度子痫前期。发病时孕周不足28周者占70%。早发型子痫前期，有较严重的母婴并发症，是孕产妇、围产儿死亡主要原因之一。二、重度子痫前期的临床症状和体征

2、二、重度子痫前期的临床症状和体征妊娠期高血压疾病，伴随以下至少一条者，为重度子痫前期：1、收缩压160180mmHg或舒张压110mmHg2、24h尿蛋白2.0g或随机尿蛋白定性检查+ +3、少尿，24h尿量500ml4、肝酶升高，ALT或AST升高正常值1倍、黄疸5、血清肌酐增高1.2mg/dl（106mol/L）6、血小板减少100109/L7、微血管溶血（LDH600U/L）8、视网膜出血、视乳头水肿、视力障碍9、肺水肿、心力衰竭10、腹腔积液（包括胸腔积液、心包积液）11、上腹部疼痛12、抽搐、昏迷三、早发型重度子痫前期的临床特点三、早发型重度子痫前期的临床特点1、发病孕周早，病情发展

3、迅速，血压升高多达天谢 180/120mmHg。2、各器官损害的不平衡性： 各器官功能均可能受损，大部分表现为单器官 功能损害，有的并发多器官损害（MODS）。3、肾功能损害 全身小血管痉挛，多器官血流灌注不足，常出 现多器官功能损害，其中以肾功能及胎盘功能损害最常见。4、胎盘早剥 是孕妇最常见的并发症。5、低蛋白血症 肾功能受损大量蛋白滤出致严重蛋白尿，蛋白 丢失；肝细胞缺血缺氧，蛋白合成减少；间质 水肿、并发腹水，孕妇处于低血容量状态，血 流动力学变化多为低排高阻。6、无明显出血倾向 血液粘滞度增高，继发血小板减少，但临床上 并无明显出血倾向。7、肺水肿及心衰 妊娠3234周孕妇血容量增加

4、达高峰，心脏负担 最重的时期。8、围产儿预后差： 由于胎盘功能受损害，羊水量减少， FGR,胎儿慢性缺氧,严重者出现胎死宫内。9、易栓症及代谢综合症： 血液高凝，慢性DIC、血管内皮损伤，易形成血栓前状态。 APS(ACA、LA阳性）导致子宫及胎盘血管内皮损伤，血栓形成，妊娠不良结局。 高血脂、血糖升高、高血压，同时合并胰岛素抵抗，即代谢综合症。四、早发型重度子痫前期的期待治疗四、早发型重度子痫前期的期待治疗 及早终止妊娠是预防早发型子痫前期发生严重并发症的有效手段，但孕周过小，增加了因胎儿不成熟所致的围产儿死亡率，提出了延长孕龄的期待治疗。但为了延长孕周而不及时终止妊娠，孕妇可能发生严重并发

5、症。要掌握终止妊娠的时机和指征，找到母胎平衡点。1、治疗原则：、治疗原则：针对早发型重度子痫前期的个体化原则。（1）控制血压；（2）预防子痫；（3）严密监测母儿病情变化；（4）适时终止妊娠。2、保守治疗、保守治疗 选择合适的病例：（1）血压控制稳定者（2）出现蛋白尿，但病情比较稳定（3）发生过子痫，但病情控制良好（4）伴有HELLP综合征，但病情稳定，不伴 有消化道状态和右上腹部疼痛者（5）超声监测胎儿宫内继续生长（6）羊水指数5cm（7）胎儿监护正常，脐动脉脐血流舒张末期正相波形（S/D正常）（8）生物物理评分6分3、孕、孕34周前终止妊娠指征周前终止妊娠指征（1）血压难以控制者（2）子痫发

6、作，病情控制不好（3）血小板进行性下降（4）肝酶升高，ALT、AST超出正常值上限2倍（5）持续性头痛、视力模糊、右上腹部疼痛（6）少尿、血肌酐升高（7）出现肺水肿、心衰（8）B超监测胎儿停止生长或脐动脉舒张末 期血流缺失（AEDV）（9）胎儿监护异常，胎动减少、胎儿窘迫、 羊水少（10）NICU的条件良好，如不好，可行宫内 转运4、病情监测：、病情监测：（1）临床症状的发展，包括：头痛、视觉异常、上 腹部痛和体重增加过快（2）称体重，入院后每天一次（3）测定尿蛋白，入院后至少每周2次（4）用合适的袖带测坐位血压，每4小时一次，除了午夜到清晨（5）测定血肌酐、红细胞压积、血小板、凝 血功能和肝

7、酶,测定的间隔根据高血压严 重程度决定。（6）眼底检查，每周一次。（7）B超、脐血流S/D比值、NST检查、胎儿生物物理评分。5、治疗方案、治疗方案（1）硫酸镁解痉：）硫酸镁解痉：主张中小剂量。每日1520克。 用法：用法：静脉给药，首次负荷剂量，25%硫酸镁20ml加入5%葡萄糖注射液100ml，静脉点滴，1h滴完，接着25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖注射液1000ml，静脉点滴，滴速12g/h。避免镁离子中毒：避免镁离子中毒：确保尿量足够膝反射存在没有呼吸抑制监测血清镁离子浓度硫酸镁对孕妇及新生儿的影响：硫酸镁对孕妇及新生儿的影响：发热、头痛、烦躁、无力、呼吸抑制、肌张力下降。低血钙。子

8、宫张力下降、产程延长、产后出血。肠蠕动减少。NST无反应胎心变异减少胎心音基线下降低Apgar评分。（2）降压治疗）降压治疗当血压160170/110mmHg，或舒张压110mmHg，须用降压药。强调稳步有效控制血压，不致血压急剧下降或下降过低，影响心排出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量。理想降压至收缩压140150mmHg舒张压90100mmHg。硝苯地平控释片（拜心通）：30mg 口服，1次/日。拉贝洛尔：100mg口服，2次/日。可静脉点滴血压稳定后改口服维持。血压过高时可给予静脉点滴酚妥拉明或硝酸甘油。（3）利尿、扩容治疗）利尿、扩容治疗利尿指征：利尿指征：全身水肿或伴腹水并发心衰、肺水肿

9、严重贫血、血容量过多、或伴潜在性肺水肿者常用利尿剂：呋噻米。扩容指征：扩容指征：尿少、尿比重1.020红细胞压积0.35全血粘度3.6，血浆粘度1.6严重的低蛋白血症禁忌症：禁忌症：必率100次/分心衰肺水肿肾功能不全扩容治疗：扩容治疗：可选用人血白蛋白、血浆和全血。（4）促胎肺成熟）促胎肺成熟地塞米松 5mg im q6h2d。单疗程。作用：促进胎肺成熟，减产新生儿脑室出血 及坏死性小肠炎的发生。（5）小剂量的肝素抗凝治疗）小剂量的肝素抗凝治疗方法：给予低分子肝素5000IU皮下注射每日1次，7d，为一个疗程。作用机理：低分子肝素有抗凝、抗血栓的作用：妊娠期血液处于高凝状态，子痫前期患者存在明显的血栓前状态，应用肝素能改善全身器官血液循环，改善胎盘功能。治疗效果：治疗组的血压、蛋白尿、尿量、自觉症状较对照组有明显改善；脐动脉血流S/D比值异常，胎儿窘迫、新生儿窒息发生率减少，且产后出血并未增加。凝血功能检查：PT、APTT、Fbg无明显改变。眼底检查：眼底有出血者禁用肝素。（6）促胎儿生长治疗）促胎儿生长治疗三大营养素和微量元素：能量合剂，静脉点滴。复方氨基酸250ml ivgtt 1/d 7d；脂肪乳注射液250500ml ivgtt qod 7d 低分子右旋糖酐500ml+丹参16ml vgtt 1/d 7d。改善微循环降低血粘度,提高胎盘灌