PA感染特征及治疗

1、铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌Pseudomonas aeruginosa ，PA感染的临床特征及治疗策略东莞市黄江医院 内一科潘利英1不同部位感染铜绿假单胞菌的临床表现2铜绿假单胞菌在临床上耐药现状铜绿假单胞菌感染的治疗策略生物学特性及致病性43主要内容生物学特性及致病性u 假单胞菌属，是最常见的非发酵革兰阴性菌之一，菌体细长且长短不一，铜绿假单胞菌有时呈球杆状或线状，成对或短链状排列。带菌毛。u 专性需氧菌，抵抗力强，最适生长温度为35，在4 不生长而在42度生长是它的一个特点。u 可产生带荧光的水溶性色素，故在血平板上会有透明溶血环。 u 本菌为条件致病菌，是医院内感染的重要致病菌之一。可引起

2、皮肤、呼吸道、泌尿系、烧伤感染等。生物学特性及致病性致病物质致病物质生物学活性生物学活性菌毛对宿主细胞具有粘附作用荚膜多糖抗吞噬作用毒素毒素内毒素致发热，休克，DIC等外毒素A抑制蛋白质合成细胞溶解毒素有杀白细胞素等，能损伤细胞和组织蛋白分解酶蛋白分解酶分解蛋白质，损伤多种细胞和组织胞外酶S人类肺部感染的重要因子弹性蛋白酶损伤血管，抑制中性粒细胞功能碱性蛋白酶损伤组织，抗补体，灭活IgG，抑制中性粒细胞功能磷酸酯酶C组织损伤非发酵菌分离率PA感染的危险因素 皮肤粘膜屏障发生破坏，如气管插管、机械通气、严重烧伤、留置中心静脉导管或尿管； 免疫功能低下，如中性粒细胞缺乏、实体肿瘤化疗、糖皮质激素治

3、疗、AIDS ； 菌群失调； 慢性结构性肺病，如肺囊性纤维化、支气管扩张、COPD ； 长期住院，尤其是长期住ICU ； 曾经长期使用三代头孢菌素或者含酶抑制剂青霉素。 临床表现败血症 多继发于大面积烧伤、白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤、气管切开、静脉导管、心瓣膜置换术及各种严重慢性疾病 占革兰阴性杆菌败血症的第三至第四位，病死率则居首位 临床过程与其他革兰阴性杆菌败血症相似 发热：除早产儿及幼儿可不发热外，病人可有弛张热或稽留热 休克、急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)或弥散性血管内凝血 (DIC)等 皮疹：皮肤出现坏疽性深脓疱为其特征性表现，周围环以红斑，皮疹出现后4872小时，中心呈灰黑色坏疽或

4、有溃疡，小血管内有菌栓，将渗液涂片革兰染色或培养易找到细菌。皮疹可发生于躯体任何部位，但多发于会阴、臀部或腋下，偶见于口腔粘膜，疾病晚期可出现肢端迁徙脓肿 临床表现呼吸道感染 在呼吸道的定植极为常见 原发性PA肺炎少见，常继发于宿主免疫功能受损后，尤其易发于原有肺部慢性病变基础上，如：慢性支气管炎、支气管扩张、气管切开、应用人工呼吸机 咳嗽、咳痰，有黄绿色脓痰，发热、慢性、反复感染者可表现为进行性肺功能减退。 X线表现为两侧散在支气管肺炎伴结节状渗出阴影，极少发生脓胸。 结构性肺病，应用糖皮质激素，过去1月内应用广谱抗菌药，中性粒细胞23% PA对抗菌药物的耐药率仍处于较高水平，但近年耐药性增

5、长趋势稳定耐药机制主动外排机制：铜绿假单胞菌细胞外膜上有主动外排系统，该系统可将细菌体内的药物排出，致使药物浓度不足以发挥抗菌作用。渗透障碍：抗菌药物进入细菌体内主要靠渗透作用，细菌外膜有亲水性的外膜孔蛋白(Outer membrane protein，Omp)协助药物渗透入细菌体内，一旦Omp 缺失，则导致耐药产生。铜绿假单胞菌 Omp 的 OprO2 缺失是亚胺培南耐药的主 要 机 制 。 细 菌 生 物 被 膜 (Bacterial biologicalfacing，BBF)：铜绿假单胞菌是产生 BBF 的主要常见细菌。灭活酶与钝化酶：铜绿假单胞菌通过染色体或质粒介导可产生-内酰胺酶、氨

6、基糖苷钝化酶及 DNA 旋转酶等，致相应抗菌药物耐药。第三代头孢菌素的不适当应用具有强烈诱导和筛选超广谱-内酰胺酶(ESBLs)的作用，导致第三代头孢菌素的耐药。PA感染的诊断 有PA感染的危险因素 如免疫功能低下、长期入住ICU 病房，机械通气，气管切开，留置中心静脉导管，长期使用三代头孢菌素或者碳青霉烯类抗生素 相关部位感染的临床表现 体液或分泌物细菌培养阳性呼吸道PA感染诊断 在呼吸道标本分离到PA 的患者是否需要抗生素治疗应当参考以下几点： 有与下呼吸道感染相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗生素治疗、

7、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等； 正在接受非抗PA 抗生素治疗的患者如果一度好转，复又加重，在时间上与PA 的出现相符合，并排除其他感染如鼻窦炎、尿路感染或导管相关感染等； 从标本采集方法、标本质量、细菌浓度 （定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义。如痰培养多次提示PA 优势生长则具有较大的临床意义 治疗策略 PA 肺部感染的治疗，应该遵循以下原则：选择有抗PA 活性的抗生素，通常需要联合治疗； 根据PK/PD 理论选择正确的给药剂量和用药方式； 充分的疗程； 消除危险因素； 重视抗感染外的综合治疗。具有抗PA活性的抗生素 1.抗假单胞菌青霉素类及酶抑制剂复合制

8、剂：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸。 每日哌拉西林剂量应达到达1216g，分34次给药，常用方法为（4:1制剂），4.5g，q68h。 2.抗假单胞菌头孢菌素及其酶抑制剂合剂：头孢他定、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦 常用剂量如下：头孢吡肟和头孢他啶的充分治疗剂量均为2g ，q8h；头孢哌酮/舒巴坦（2:1 制剂）为3g，q8h 具有抗PA活性的抗生素 3.抗假单胞菌碳青霉烯类：包括美罗培南，亚胺培南，帕尼培南、多尼培南 美罗培南的常用剂量为1g，q68h，最好能使用静脉泵给药，每次持续3h。亚胺培南的常用剂量为1g，q68h，泵入，每次持续2h 4

9、.抗假单胞菌喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星 此类药物为浓度依赖性抗生素，主张1天1次给药，如左氧氟沙星0.50.75g，静滴，qd ；欧洲建议重症感染可以用到0.5g，q12h。环丙沙星由于半衰期较短，依然采用分次给药，轻至中度感染，400mg ，静滴，q12h ；重症感染400mg ，q8h。 具有抗PA活性的抗生素5.氨基糖苷类：常用的有阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素；应用于临床的还有异帕米星、奈替米星，依替米星，其中阿米卡星的活性最强 推荐剂量阿米卡星为15mg/kg/d ，静滴，qd ；欧洲推荐的阿米卡星剂量为1520mg/kg/d ，ATS 推荐的剂量为20mg/kg/d，疗程通常不超

10、过1 周6.其他：多粘菌素B 、多粘菌素E、单环酰胺类（氨曲南） 药物治疗方案 新研发的抗假单胞菌药物多利培南 (Doripenem)西他沙星（sitafloxacin）比阿培南（Biapenem )铜绿假单胞菌对以下药物具有天然耐药性铜绿假单胞菌对以下药物具有天然耐药性:氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第一、二代头孢菌素、头孢噻肟、头孢曲松、萘啶酸和甲氧嘧啶等。哌拉西林，替卡西林头孢他定，头孢哌酮哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉维酸头孢哌酮舒巴坦环丙沙星，左氧氟沙星多粘菌素类（多粘菌素B,E）亚胺培南、美罗培南传统治疗药物抗假单胞头孢菌素抗假单胞喹诺酮类抗假单胞菌碳青霉烯类-内酰胺类

11、/-内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类针对MDR-PA的联合治疗方案疗程对于PA感染的诊断不确定或者临床症状在3 天内稳定，推荐8天疗程。如果PA 为MDR 或PDR ，或者重症HAP ，则推荐1014 天局部抗生素的雾化治疗主要是氨基糖苷类和多黏菌素类，主要用于有结构性肺病的PA感染，如支气管扩张症、COPD、囊性肺纤维化和肺移植后 其他辅助治疗：祛痰、排痰营养及免疫支持治疗 目前尚缺乏有效杀灭目前尚缺乏有效杀灭 MDR-PA 并控制其播散的方法。并控制其播散的方法。依据临床特点及其耐药机制依据临床特点及其耐药机制 ,MDR-PA 的预防与治疗需的预防与治疗需要采用综合措施要采用综合措施。MDR -P

12、A的预防策略消除感染危险因素：要尽量避免或减少入住 ICU、机械通气、使用多种抗生素等危险因素。 由于经手传播可造成 ICU内同一克隆 MDR-PA菌株感染的流行 ,因此强调防止致病菌经污染的医务人员手、鼻饲液、导尿管及水浴加温等途径传播与扩散。 主动监测并隔离 MDR-PA感染的患者 ,实施环境卫生及隔离等综合预防措施可有效地控制克隆菌株扩散。 尽早拔除各类导管如导尿管、深静脉置管和气管插管等可减少PA侵入机会。严格隔离 ,切断传播途径 ,以防止发生多重耐药菌株交叉感染。病例分享 刘玉连参考文献何建方, 沈翠芬, 张晓祥, 等. 2002-2010 年医院临床分离铜绿假单胞菌的分布特征及耐药谱变迁 JJ. 中华医院感染学杂志, 2012, 22(4): 834-837. 钱远宇. 多重耐药铜绿假单胞菌感染的临床治疗J. 临床药物治疗杂志, 2010, 8(003): 25-28. 杨平满, 程正文, 许攀峰, 等. 氨溴索雾化吸入治疗铜绿假单胞菌下呼吸道感染的临床研究J. 中华医院感染学杂志, 2012, 22(1): 166-167. 施晓群, 孙景勇, 倪语星, 等. 2011 年中