黄磷烧伤伴铜中毒

1、 一般情况 患者男，37岁，因全身广泛黄磷烧伤1小时余于2011年10月05日23时急诊入院。 在工作中被喷出的黄磷烧伤全身并引燃衣裤， 跑离现场后用自来水冲灭火焰并冲洗全身约10分钟， 用约3%的硫酸铜持续湿敷大部分创面 伤后1小时余到我科就诊。 入院查体 体温：35.5C， 脉搏：108次/min， 呼吸：32次/min， 血压：132/99mmHg（1mmHg=0.133kpa）入院查体 咽部充血水肿 四肢凉，足背动脉搏动弱 创面广泛分布于面颈、躯干、四肢、臀部等，部分创面呈铜绿色改变 右侧面颈部，四肢、躯干等创面基底苍白，弹性差，痛觉消失。入院诊断 1、全身广泛黄磷烧伤 90% （浅2

2、%，深6%，82%） 2、低血容量性休克 3、轻中度吸入性损伤。入院后处理 双通道静脉补液抗休克 气管切开术 先后右上肢、双侧侧胸壁切开减张术 简单清创 创面制痂-5%磺胺嘧啶银混悬液 其他一系列辅助治疗措施。 伤后12小时呕吐咖啡色胃内容物1次，量约200ml， 给予胃管注入凝血酶500u+生理盐水20ml， 1次/4h， 硫糖铝口服混悬液1g，3次/d， 凝血酶组与硫糖铝组间隔2小时执行， 进行止血及保护胃黏膜； 改兰索拉唑为奥美拉唑40mg静脉滴注Q12h。 伤后17小时再次呕吐咖啡色胃内容物1次，量约200ml， 之后解过黑大便1次， 未再呕吐，3天后停凝血酶与硫糖铝。 伤后第一个24

3、小时共补液23150ml，其中： 晶体8460ml， 胶体5790ml（聚明胶肽3000ml、血浆2590ml、20%白蛋白200ml）， 5%碳酸氢钠950ml， 尿量2164ml。 伤后第二个24小时共补液13580ml，其中： 晶体5830ml， 胶体4600ml（聚明胶肽500ml、血浆3500ml、20%白蛋白200ml、红细胞400ml）， 5%碳酸氢钠400ml， 尿量2890ml。 休克期第一个24小时心率100次/分左右，未超过120次/分； 第二个24小时心率120次/分左右，未超过140次/分； 心功能状况良好，无补液过量导致心衰、肺水肿等临床表现 ； 无肉眼血尿及血红蛋

4、白尿，尿色正常、尿量较多、尿常规监测基本正常 伤后第3天血生化示肝肾功能异常：BUN-14.72 mmol/L ， CR-137.60umol/L， TP-26.30g/L， ALB-15.20g/L， TBIL-70.80 umol/L， D-BIL-22.50 umol/L； 血常规： HGB-46.20 g/L ， RBC-1.511012/L， HCT-14.02%， PLT-25.40109/L， WBC-12.24109/L。 患者出现皮肤黄染， 床旁彩超显示肝大。 先后补充诊断： 1、磷中毒（首次血磷1.76mmol/L ）； 2、溶血性贫血； 3、MODS。 出现溶血性贫血，提

5、示有铜中毒，给予纠正贫血、保护器官功能等治疗。 输注红细胞纠正贫血； 碳酸氢钠碱化尿液护肾； 还原型谷胱甘肽、多烯磷脂胆碱、门冬氨酸鸟氨酸保肝； 果糖二磷酸钠保护心功能； 静脉滴注氢化可的松200mg+生理盐水100ml，1次/d等治疗-主要作用是清除红细胞溶血后产生的抗体（抗体使红细胞变性、寿命缩短）。 伤后第9天氢化可的松改为强的松口服，逐渐减量，伤后24天停药。 患者伤后第4天出现一过性呼吸困难，咳出的痰中可见气管黏膜样组织，行床旁纤维支气管镜检查见气管隆突处有白色斑块样坏死组织，左右支气管、段支气管均见出血，修正诊断为重度吸入性损伤。 继续给予雾化液（生理盐水250ml+庆大霉素8万U

6、+地塞米松10mg+-糜蛋白酶8000U+氨溴索30mg） 雾化液气管导管内滴入，3-5滴/min； 雾化液雾化吸入； 加强气道内灌洗等治疗。 伤后第8天行“双下肢右上肢切痂生物敷料A覆盖术”， 第11天行“左上肢切痂，四肢自体微粒皮移植异体皮覆盖术”， 第16天行“躯干背侧创面削痂生物敷料A覆盖术”， 第21天行“躯干背侧自体刃厚点状皮移植异体皮覆盖术”， 第34天行“躯干前侧创面剥痂自体刃厚点状皮移植生物敷料A覆盖术”， 多次残余创面植皮治疗，3个月后全身创面逐渐愈合，随后下翻身床进行功能锻炼，能够下床行走，四肢各关节功能需要进一步恢复，肝肾心肺等各重要器官功能正常，治愈出院。讨论 磷烧伤

7、是化学及热力的复合烧伤，冲洗创面后可用1%2%硫酸铜溶液进一步清洗创面，由于硫酸铜与磷颗粒起化学反应，生成不能继续燃烧的黑色磷化铜，有助于清除磷颗粒； 硫酸铜具有一定的毒性，治疗大面积磷烧伤用量不宜过大（低于10g），否则很难避免铜中毒。 国外学者Eldad等将黄磷烧伤后使用硫酸铜与不使用进行对比，发现使用硫酸铜组的病死率高于不用组。所以目前已很少使用硫酸铜，近年来已为硝酸银所取代 动物实验见摄入大量硫酸铜时肝、肾、脑铜含量增高，引起肝、肾、脑的损害，含量过高还可引起蛋白质变性。肝内存储大量铜可引起肝坏死，突然释放到血液可引起溶血性贫血、黄疸等。 铜离子对红细胞有多方面的氧化作用：铜能抑制G6

8、PD、谷胱甘肽还原酶、过氧化氢酶的活性，降低红细胞内还原型谷胱甘肽（GSH）量，铜的这些氧化作用能导致红细胞膜损伤、血红蛋白变性以及抑制红细胞的代谢，而引起溶血。攀枝花市地处攀西大裂谷，有数家较大规模的黄磷厂，黄磷烧伤较常见，而特大面积黄磷深度烧伤相对少见。本病例入院时查血磷增高，磷中毒诊断成立，烧伤后有明确的用硫酸铜湿敷创面的病史，铜经烧伤创面吸收引起中毒。 患者有肝大、黄疸、肝肾功能异常、呕血、黑便、溶血性贫血等临床表现，急性酮中毒诊断成立（医院条件限制未能检验铜），经过采取相关治疗后病情逐渐平稳，多次手术植皮后创面痊愈。通过本病例的成功救治，主要有以下几点体会：1、严重化学烧伤，休克期补

9、液量应偏大，尿量应偏多，有利于毒素排出，本病例属于超常规补液，补液量大但质量有待进一步提高；2、休克期度过相对平稳，为后续治疗打好了坚实的基础；3、铜中毒出现溶血现象时，及时给予氢化可的松、碳酸氢钠、输血等有效治疗 4、出现MODS后积极采取相应治疗措施，防止了MOF的发生；5、患者系青壮年，体质好，头皮完好，保证了皮源，反复多次利用头皮是创面能够完全封闭的关键；6、对于化学烧伤，急救时笔者认为最好的办法是用大量清水冲洗，不主张使用中和剂，否则会适得其反。 7、该患者虽然救治成功，但是切痂时间较晚，致使磷、铜吸收中毒，导致病情凶险，如病情允许应尽可能早期切痂清除病灶，可有效防治吸收中毒，病情平稳再考虑更替植皮，可能对患者更加安全。 伤后第3天血生化示肝肾功能异常：BUN-14.72 mmol/L ， CR-137.60umol/L， TP-26.30g/L， ALB-15.20g/L， TBIL-70.80 umol/L， D-BIL-22.50 umol/L； 输注红细胞纠正贫血； 碳酸氢钠碱化尿液护肾； 还原型谷胱甘肽、多烯磷脂胆碱、门冬氨酸鸟氨酸保肝； 果糖二磷酸钠保护心功能； 患者伤后第4天出现一过性呼吸困难，咳出的