咳嗽变异性哮喘

1、前前 言言讲稿题目讲稿题目咳嗽变异性哮喘及早给予抗哮喘治疗咳嗽变异性哮喘及早给予抗哮喘治疗审批编号审批编号SRD-2010-SS-07-0218批准时间批准时间2010年7月有效限期有效限期2012年7月制作与审制作与审批者批者医学部适用会议适用会议城市级别会议适用讲者适用讲者呼吸专科医生适用听者适用听者呼吸专科医生讲授时间讲授时间约30分钟SRD-2010-SS-07-0218 咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（CVA）及早给予抗哮喘治疗及早给予抗哮喘治疗SRD-2010-SS-07-0218内容内容 超过超过30的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘 (CVA) 咳嗽变异性哮喘

2、的本质就是哮喘咳嗽变异性哮喘的本质就是哮喘 咳嗽变异性哮喘应及早给予抗炎治疗咳嗽变异性哮喘应及早给予抗炎治疗SRD-2010-SS-07-0218中国高达中国高达33.3%的慢性咳嗽的慢性咳嗽由咳嗽变异性哮喘所致由咳嗽变异性哮喘所致 刘国梁,林江涛.中华结核和呼吸杂志. 2009;32(6):422-42522%20.3%24.4%33.3%05101520253035咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘n=41鼻炎鼻炎/鼻窦炎鼻窦炎n=30胃食管返流性咳嗽胃食管返流性咳嗽n=25其他其他n=26慢性咳嗽病因频率分布（慢性咳嗽病因频率分布（%）n=123例次例次慢性咳嗽定义为慢性咳嗽定义为8周周SRD

3、-2010-SS-07-021830%咳嗽变异性哮喘患者可在数年内进展为典型哮喘咳嗽变异性哮喘患者可在数年内进展为典型哮喘Fujimura M, Thorax. 2003;58(1):14-18.咳嗽变异咳嗽变异性哮喘性哮喘典型哮喘典型哮喘30%37%间歇喘鸣间歇喘鸣咳嗽变异咳嗽变异性哮喘性哮喘咳嗽变异咳嗽变异性哮喘性哮喘SRD-2010-SS-07-0218咳嗽变异性哮喘占儿童慢性咳嗽的咳嗽变异性哮喘占儿童慢性咳嗽的75%Makoto Todokoro，et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6):652-9SRD-2010-SS-07-

4、021854%的咳嗽变异性哮喘患儿可进展至典型哮喘的咳嗽变异性哮喘患儿可进展至典型哮喘Makoto Todokoro，et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6):652-975例咳嗽变异性哮喘患儿随访例咳嗽变异性哮喘患儿随访3年年SRD-2010-SS-07-0218小结小结 高达高达33.3%的成人慢性咳嗽由咳嗽变异性哮喘所致的成人慢性咳嗽由咳嗽变异性哮喘所致 75%的儿童慢性咳嗽为咳嗽变异性哮喘的儿童慢性咳嗽为咳嗽变异性哮喘 30%的成人咳嗽变异性哮喘患者可在数年内进展为典型哮的成人咳嗽变异性哮喘患者可在数年内进展为典型哮喘，在儿童咳

5、嗽变异性哮喘患者中，则高达喘，在儿童咳嗽变异性哮喘患者中，则高达54SRD-2010-SS-07-0218内容内容 超过超过30的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘 (CVA) 咳嗽变异性哮喘的本质就是哮喘咳嗽变异性哮喘的本质就是哮喘 咳嗽变异性哮喘应及早给予抗炎治疗咳嗽变异性哮喘应及早给予抗炎治疗SRD-2010-SS-07-0218中国咳嗽的诊断与治疗指南（中国咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）版）咳嗽变异性哮喘的定义及典型症状咳嗽变异性哮喘的定义及典型症状定义定义一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现,无明显喘息、气促

6、等症状或体征，但有气道高反应性无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性 典型症状典型症状刺激性干咳刺激性干咳咳嗽通常比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征咳嗽通常比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽中华结核和呼吸杂志. 2009;32(6):407-413 SRD-2010-SS-07-0218中国咳嗽的诊断与治疗指南（中国咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）版） 咳嗽变异性哮喘诊断依据咳嗽变异性哮喘诊断依据中华结核和呼吸杂志. 2009;32(6):407-413 诊断标准诊断标准慢性咳嗽，常伴慢性咳嗽，常伴有明显

7、的夜间刺有明显的夜间刺激性咳嗽激性咳嗽支气管激发试验支气管激发试验阳性，或呼气峰阳性，或呼气峰流速日间变异率流速日间变异率20%，或支气，或支气管舒张试验阳性管舒张试验阳性支气管舒张剂治支气管舒张剂治疗有效疗有效CVA 的诊断与典型哮喘一致SRD-2010-SS-07-0218儿童支气管哮喘诊断与防治指南：儿童支气管哮喘诊断与防治指南：咳嗽变异性哮喘诊断依据咳嗽变异性哮喘诊断依据1.咳嗽持续咳嗽持续4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主2.临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效3.抗哮喘药

8、物诊断性治疗有效抗哮喘药物诊断性治疗有效4.排除其他原因引起的慢性咳嗽排除其他原因引起的慢性咳嗽5.支气管激发试验阳性和（或）支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测每日变异率（连续监测1-2周）周）20%6.个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志2008;46(10):745-53.儿童CVA 的诊断与典型哮喘一致SRD-2010-SS-07-0218CVA的简易诊断的简易诊断2006年日本呼吸学会咳嗽指南年日本呼吸学会咳嗽指南1.咳嗽持续咳嗽持续8周以上周以上,不伴喘鸣和呼不伴喘

9、鸣和呼吸困难吸困难2.既往无喘息、呼吸困难等症状既往无喘息、呼吸困难等症状3.近近8周内无急性上呼吸道感染病周内无急性上呼吸道感染病史史4.气道反应性增高气道反应性增高5.支气管舒张剂治疗有效支气管舒张剂治疗有效6.咳嗽敏感性正常咳嗽敏感性正常7.胸部胸部X线检查无异常线检查无异常咳嗽变异性哮喘的咳嗽变异性哮喘的诊断标准需满足所诊断标准需满足所有的有的1-7标准标准咳嗽变异性哮喘的咳嗽变异性哮喘的简化诊断标准需满简化诊断标准需满足第足第1和和5条标准条标准Respirology (2006) 11 (Suppl. 4) S135S186SRD-2010-SS-07-0218Diego AD,

10、et al. Allergy. 2005;60:1407-1411.P0.05咳嗽变异性哮喘气道炎症与典型哮喘相似咳嗽变异性哮喘气道炎症与典型哮喘相似CA：典型哮喘CVA：咳嗽变异性哮喘CVA组与CA组的炎症介质没有统计学差异SRD-2010-SS-07-0218咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘的气道反应性的气道反应性与典型哮喘相似与典型哮喘相似Nakajima T, et al.Allergol Int, 2006;55:149-155 典型哮喘典型哮喘咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘Log PD35Grs（单位）（单位）PD35Grs：呼吸传导呼吸传导 (Grs)自基线自基线下降下降35%时时 乙

11、酰甲胆碱乙酰甲胆碱的累积剂量的累积剂量SRD-2010-SS-07-0218咳嗽变异性哮喘出现与典型哮喘相似的气道重建咳嗽变异性哮喘出现与典型哮喘相似的气道重建Niimi A, et al. Lancet ,2000;356:564565健康对照组咳嗽变异性哮喘典型哮喘基底膜厚度（m）SRD-2010-SS-07-0218小结小结 咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型的哮喘咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型的哮喘 咳嗽变异性哮喘与典型哮喘有相似的气道炎症、气道咳嗽变异性哮喘与典型哮喘有相似的气道炎症、气道反应性与气道重塑反应性与气道重塑SRD-2010-SS-07-0218内容内容 超过超过30%的慢性咳嗽

12、是咳嗽变异性哮喘的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘 (CVA) 咳嗽变异性哮喘的本质就是哮喘咳嗽变异性哮喘的本质就是哮喘 咳嗽变异性哮喘应及早给予抗炎治疗咳嗽变异性哮喘应及早给予抗炎治疗SRD-2010-SS-07-0218咳嗽变异性哮喘的治疗原则咳嗽变异性哮喘的治疗原则MORICE AH, et al. Thorax (2006) 61(Suppl. 1):i1-124. Peter V. /Dicpinigaitis,et .Chest 2006;129;75-79 /中华医学会. 中华结核和呼吸杂志, 2009,32:407-413 / Respirology (2006) 11 (Suppl.

13、 4) S135S136 / Eur Respir J 2004; 24: 481492治疗原则治疗原则指南指南病理基础病理基础咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘与哮喘均存在气与哮喘均存在气道道慢性炎症慢性炎症及及气气道高反应性道高反应性的病的病理和病理生理学理和病理生理学特征特征中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009年年ACCP的的CVA指南指南2006年年欧洲慢性咳嗽诊断欧洲慢性咳嗽诊断及治疗指南及治疗指南2004年年咳嗽变异性咳嗽变异性哮喘的治疗哮喘的治疗总体与典型总体与典型哮喘相似哮喘相似日本咳嗽指南日本咳嗽指南2006年年权威指南推荐：咳嗽变异性哮喘的治疗原则与典型哮喘相似SRD-2010-SS

14、-07-0218咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘应及早给予抗炎治疗应及早给予抗炎治疗抗炎治疗糖皮质激素糖皮质激素（ICS）ICS+LABASRD-2010-SS-07-0218糖皮质激素糖皮质激素 以吸入给药为主，吸入激素（以吸入给药为主，吸入激素（ICSICS）可有效抑制气道内）可有效抑制气道内炎性细胞数量及其活性炎性细胞数量及其活性 早期应用吸入激素可能会延缓咳嗽变异性哮喘向典型早期应用吸入激素可能会延缓咳嗽变异性哮喘向典型哮喘发展哮喘发展 美国胸科医师学会美国胸科医师学会ACCPACCP建议建议: : 咳嗽变异性哮喘一旦确诊应尽早进行正规的抗哮喘治咳嗽变异性哮喘一旦确诊应尽早进行正规的抗哮喘

15、治疗，即吸入支气管舒张剂和糖皮质激素（疗，即吸入支气管舒张剂和糖皮质激素（A类证据）类证据）Weili Wei, et al.Respiration 2009;77:259-64.Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest,2006,129:1s292s.SRD-2010-SS-07-0218Chaudhuri R, et al. J Allergy Clin Immuno 2004;113:1063-70.Fujimura M, et al. Cough,20

16、05; 1: 5. 10.1101000100PC20FEV1(mg/ml)ICS治疗组治疗组1.80（1.36） 10.7（1.63）P0.0001治疗前 治疗后吸入性糖皮质激素有效治疗吸入性糖皮质激素有效治疗CVA的炎症和气道高反应的炎症和气道高反应痰中嗜酸粒细胞的下降比例（%）吸入氟替卡松能显著减少咳嗽变异性哮喘患者痰中嗜酸粒细胞，缓解炎症反应*P0.0001*SRD-2010-SS-07-0218吸入性糖皮质激素有效预防吸入性糖皮质激素有效预防CVA进展为典型哮喘进展为典型哮喘10%0%20%40%30%50%CVA进展为典型哮喘的比例进展为典型哮喘的比例使用二丙酸倍氯米松使用二丙酸倍

17、氯米松治疗组治疗组N=35未使用二丙酸倍氯米松未使用二丙酸倍氯米松治疗组治疗组N=205.7%30.0%P0.02Fujimura M, et al.Thorax 2003; 58: 1418.SRD-2010-SS-07-0218糖皮质激素糖皮质激素+支气管舒张剂支气管舒张剂 大多数咳嗽变异性哮喘患者吸入大多数咳嗽变异性哮喘患者吸入小剂量糖皮质激素联合小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂支气管舒张剂（2 2- -受体激动剂或氨茶碱等）即可，受体激动剂或氨茶碱等）即可，或或用两者的复方制剂，如氟替卡松用两者的复方制剂，如氟替卡松/ /沙美特罗，沙美特罗，必要时可短必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治

18、疗。治疗时间不少于期口服小剂量糖皮质激素治疗。治疗时间不少于8 8周。周。咳嗽的诊断与治疗指南（咳嗽的诊断与治疗指南（20092009版）版） 咳嗽的诊断与治疗. 中华结核和呼吸杂志, 2009,32:407-413SRD-2010-SS-07-0218舒利迭有效改善舒利迭有效改善CVA咳嗽症状和气道高反应性咳嗽症状和气道高反应性 20%0%40%80%60%100%患者比例自基线的变化（患者比例自基线的变化（%）哮喘症状改善哮喘症状改善气道高反应性降低气道高反应性降低80.3%86.7%N=77例例研究纳入了77例咳嗽变异性哮喘患者，给予沙美特罗/氟替卡松 50/100 g 每晚1次，吸入治

19、疗。治疗后4周进行支气管激发试验和哮喘控制测试（ACT），结果显示舒利迭治疗能显著改善患者症状，降低气道高反应性。雒志明等. 临床肺科杂志. 2009;14(4):443-444. SRD-2010-SS-07-0218小结小结权威指南推荐：咳嗽变异性哮喘的治疗与典型哮喘相似权威指南推荐：咳嗽变异性哮喘的治疗与典型哮喘相似吸入性糖皮质激素有效针对炎症和气道高反应性吸入性糖皮质激素有效针对炎症和气道高反应性，预防咳，预防咳嗽变异性哮喘进展为典型哮喘嗽变异性哮喘进展为典型哮喘舒利迭舒利迭 有效改善咳嗽变异性哮喘患者的咳嗽症状和气道高有效改善咳嗽变异性哮喘患者的咳嗽症状和气道高反应性反应性 SRD-