自发性气胸(课)-南京大学医学院

1、自发性气胸自发性气胸南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸内科南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸内科张德平张德平概述概述n气胸（气胸（pneumothorax）是由于某种原因是由于某种原因导致脏层或壁层胸膜破裂，空气进入胸导致脏层或壁层胸膜破裂，空气进入胸膜腔，导致胸腔内气体的积聚。膜腔，导致胸腔内气体的积聚。n气胸是内科常见的急症之一，其发病率气胸是内科常见的急症之一，其发病率约约546/10万。万。n起病急骤，症状可能严重，如不及时诊起病急骤，症状可能严重，如不及时诊断与处理，有可能导致患者呼吸和循环断与处理，有可能导致患者呼吸和循环功能障碍甚至死亡。功能障碍甚至死亡。 概述概述n自发性气胸自发性气胸

2、 原发（特发）性气胸原发（特发）性气胸 继发性气胸继发性气胸( (COPDCOPD、肺结核等）肺结核等）n外伤性气胸外伤性气胸 创伤性气胸创伤性气胸 人工气胸（诊断性、治疗性）人工气胸（诊断性、治疗性） n特殊类型的气胸特殊类型的气胸 气压伤（正压机械通气）气压伤（正压机械通气） 月经性气胸、妊娠反复发作性气胸月经性气胸、妊娠反复发作性气胸 马凡氏（马凡氏（MarfanMarfan）综合征合并气胸综合征合并气胸 概述概述诱因：诱因：n大多数（约大多数（约2/32/3以上）是在正常活动或安以上）是在正常活动或安静休息时发病，常无明显诱因可寻静休息时发病，常无明显诱因可寻 ；n部分患者可有用力动作

3、，如体力劳动、部分患者可有用力动作，如体力劳动、提重物、体育活动、分娩、高声喊叫、提重物、体育活动、分娩、高声喊叫、大笑等；大笑等；n部分患者由于支气管炎症或痉挛所致。部分患者由于支气管炎症或痉挛所致。 临床表现临床表现n气胸的症状气胸的症状取决于胸腔内气体量、气胸发生的取决于胸腔内气体量、气胸发生的速度、气胸的类型、肺脏及身体原来的健康状速度、气胸的类型、肺脏及身体原来的健康状况以及有无并发症等。况以及有无并发症等。 n胸痛与呼吸困难为气胸最突出和最早出现的症胸痛与呼吸困难为气胸最突出和最早出现的症状（约状（约90%90%），常同时出现；），常同时出现； n约约1/31/3患者可有干咳患者可

4、有干咳 ；n张力性气胸与血气胸患者除呼吸困难加重外，张力性气胸与血气胸患者除呼吸困难加重外，还可能有烦躁不安、大汗淋漓、四肢厥冷、脉还可能有烦躁不安、大汗淋漓、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降等休克症状搏细速、血压下降等休克症状 。临床表现临床表现n体征：体征：n少量气胸可无异常体征；少量气胸可无异常体征；n肺压缩肺压缩30%30%以上时可患有侧胸廓饱满、肋以上时可患有侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减弱、叩诊过度反间隙增宽、呼吸运动减弱、叩诊过度反响或呈鼓音、语颤和呼吸音减低甚至消响或呈鼓音、语颤和呼吸音减低甚至消失；失；n大量气胸时，心脏及气管向对侧移位。大量气胸时，心脏及气管向对侧移位。 影

5、像学检查影像学检查nX线检查线检查是诊断气胸最可靠的方法。是诊断气胸最可靠的方法。n典型的气胸典型的气胸X线表现为气胸部分透亮度增线表现为气胸部分透亮度增加，无肺纹理，肺向肺门萎缩，密度增加，无肺纹理，肺向肺门萎缩，密度增高，其边缘可见发线样脏层胸膜阴影；高，其边缘可见发线样脏层胸膜阴影；n健侧肺可有代偿性肺气肿，肺纹理增粗；健侧肺可有代偿性肺气肿，肺纹理增粗；n气管与纵隔可向健侧移位；气管与纵隔可向健侧移位；n并发胸水或血液时，可见到液平面。并发胸水或血液时，可见到液平面。 影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查nsubpulmonic pneumothorax影像学检

6、查影像学检查n液气胸液气胸影像学检查影像学检查n胸部胸部CT可清晰地显示少量气胸和与肺组可清晰地显示少量气胸和与肺组织重叠部位的气胸；织重叠部位的气胸；n确定胸腔积气的位置、程度；确定胸腔积气的位置、程度；n有可能发现肺气肿疱；有可能发现肺气肿疱；n易于鉴别局限性气胸和肺大疱。易于鉴别局限性气胸和肺大疱。影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查胸部胸部CTCT影像学检查影像学检查纵隔和皮下气肿纵隔和皮下气肿影像学检查影像学检查纵隔气肿纵隔气肿诊诊 断断n症状症状 n体征体征 nX线与线与CT检查检查n胸腔诊断性穿刺胸腔诊断性穿刺n胸腔内压力测定胸腔内压力测定 n胸腔镜检查胸腔镜检查 临床分型临

7、床分型n1 1、单纯性（闭合性）气胸：、单纯性（闭合性）气胸：约约50%80%，胸膜裂口较小，肺脏萎缩到胸膜裂口较小，肺脏萎缩到一定程度后裂口自行闭合，经抽气后气一定程度后裂口自行闭合，经抽气后气体逐渐减少；胸腔测压显示胸腔内压力体逐渐减少；胸腔测压显示胸腔内压力为低度正压或负压。为低度正压或负压。临床分型临床分型n2 2 、 交 通 性 （ 开 放 性 ） 气 胸 ：、 交 通 性 （ 开 放 性 ） 气 胸 ： 约约20%30%20%30%，胸膜裂口较大，或因胸，胸膜裂口较大，或因胸膜粘连的牵引妨碍肺脏萎缩，使裂口张膜粘连的牵引妨碍肺脏萎缩，使裂口张开不易关闭，或因裂口与支气管相通形开不易

8、关闭，或因裂口与支气管相通形成支气管胸膜瘘，空气可随呼吸自由出成支气管胸膜瘘，空气可随呼吸自由出入胸腔；胸膜腔测压在入胸腔；胸膜腔测压在“0 0”上下波动，上下波动，抽气后很快回复到原来的压力。抽气后很快回复到原来的压力。临床分型临床分型n3 3 、 张 力 性 （ 高 压 性 ） 气 胸 ：、 张 力 性 （ 高 压 性 ） 气 胸 ： 约约3%5%3%5%，胸膜裂口呈单向活瓣，吸，胸膜裂口呈单向活瓣，吸气时裂口张开气体进入胸腔，呼气时裂气时裂口张开气体进入胸腔，呼气时裂口关闭气体不能排出，胸膜腔中积气迅口关闭气体不能排出，胸膜腔中积气迅速增多，压力迅速上升；胸膜腔测压为速增多，压力迅速上升

9、；胸膜腔测压为正压，抽气至负压不久又变为正压。正压，抽气至负压不久又变为正压。临床分型临床分型n张力性气胸张力性气胸临床分型临床分型n张力性气胸张力性气胸鉴别诊断鉴别诊断n慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病（COPD）n支气管哮喘支气管哮喘n急性肺栓塞急性肺栓塞n急性心肌梗塞急性心肌梗塞 n巨型肺大疱与肺囊肿巨型肺大疱与肺囊肿 鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断npneumothorax and bleb治疗治疗n一、保守治疗：一、保守治疗：n肺压缩肺压缩20%，症状轻微或无症状的单纯性气胸，症状轻微或无症状的单纯性气胸，不需排气；不需排气；n限制活动或卧床休息，让胸腔内气体自行吸收，限制活动或卧床休

10、息，让胸腔内气体自行吸收，但需注意观察病情变化，警惕气胸扩大；但需注意观察病情变化，警惕气胸扩大； n胸腔气体每日吸收胸腔气体每日吸收1.25% ；n吸氧（吸氧（30%40%）可加速气胸的吸收（吸氧可降）可加速气胸的吸收（吸氧可降低胸膜毛细血管内氮分压，加快吸收率约低胸膜毛细血管内氮分压，加快吸收率约4倍）。倍）。 治疗治疗n二、胸腔穿刺抽气：二、胸腔穿刺抽气：对气胸量对气胸量 20%，或，或气胸量虽不足气胸量虽不足20%但患者症状明显者，但患者症状明显者，应给予胸腔穿刺抽气，及时缓解症状，应给予胸腔穿刺抽气，及时缓解症状，加速肺的复张。加速肺的复张。 n1、紧急简易排气法、紧急简易排气法 n

11、2、人工气胸器抽气、人工气胸器抽气 n3、胸腔闭式引流（正压连续排气法）、胸腔闭式引流（正压连续排气法） n4、负压吸引排气（负压连续排气、负压吸引排气（负压连续排气法）法） 治疗治疗n抽气或插管常用部位：锁骨中线外侧第抽气或插管常用部位：锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第肋间或腋前线第45肋间；肋间；n进针部位：下一肋骨上缘；进针部位：下一肋骨上缘；n抽气量：每次不超过抽气量：每次不超过1000ml；n抽气时间：抽气时间：23日一次；日一次；n注意引流瓶的消毒。注意引流瓶的消毒。治疗治疗 胸腔闭式引流胸腔闭式引流（正压连续排气法）（正压连续排气法） 治疗治疗 负压吸引排气（负压连续排气负压吸引排

12、气（负压连续排气法）法）治疗治疗n三、胸腔镜治疗：三、胸腔镜治疗：对经抽气或引流处理对经抽气或引流处理710天仍有漏气者，或有支气管胸膜瘘天仍有漏气者，或有支气管胸膜瘘者，或经胸膜粘连术后又复发者均可采者，或经胸膜粘连术后又复发者均可采用胸腔镜治疗。用胸腔镜治疗。n四、外科手术治疗：四、外科手术治疗：手术的目的是结扎手术的目的是结扎或切除肺大疱、或胸膜修补、或对壁层或切除肺大疱、或胸膜修补、或对壁层胸膜切除或摩擦促使其与脏层胸膜粘连，胸膜切除或摩擦促使其与脏层胸膜粘连，防止气胸复发。防止气胸复发。 治疗治疗n五、经支气管镜支气管填塞术：五、经支气管镜支气管填塞术：插入支气管镜插入支气管镜后，由

13、支气管镜吸引孔插入一带气囊的导管后，由支气管镜吸引孔插入一带气囊的导管（如（如Fogarty导管或导管或Swan-Gans导管），然后将导管），然后将支气管镜依次嵌入各段支气管开口，将其前端支气管镜依次嵌入各段支气管开口，将其前端的气囊充气，并观察闭式引流水封瓶内气泡逸的气囊充气，并观察闭式引流水封瓶内气泡逸出情况，若逸出气泡消失或明显减少，即可确出情况，若逸出气泡消失或明显减少，即可确认该段支气管远端肺泡破裂，然后经支气管镜认该段支气管远端肺泡破裂，然后经支气管镜吸引管道插入一细塑料管，并注入吸引管道插入一细塑料管，并注入0.51ml医医用胶。用胶。 治疗治疗n六、胸膜粘连术（六、胸膜粘连术（Pleurodesis）：）：n对复发性气胸不宜手术切除或修补者，对复发性气胸不宜手术切除或修补者，可胸腔内注入药物，造成人工胸膜炎，可胸腔内注入药物，造成人工胸膜炎，使胸腔粘连，从而预防自发性气胸复发。使胸腔粘连，从而预防自发性气胸复发。n常用四环素常用四环素0.51g或滑石粉或滑石粉24g。n应在肺完全复张或引流液体少于应在肺完全复张或引流液体少于100ml/d时