科学合理安全有效用血讲座

1、12输血医学 3免疫反应输血感染疾病红细胞白细胞血小板血浆急性溶血迟迟发发性性溶溶血血发免 G热疫 V 抑 H 制 D血输小血板后输紫注癜无效肺过部敏浸反润应乙 丙 爱 人 C 其型 型 滋 类 M 它肝 肝 病 T V 病 炎 炎 细 感 原 胞 染 体 白 血 病4血液血液资源短缺资源短缺, ,供求失衡供求失衡需求不断增加，而来源有限需求不断增加，而来源有限(0.85/4%/6%).(0.85/4%/6%).19971997年红细胞用量年红细胞用量800800吨吨20112011年红细胞用量年红细胞用量41644164吨吨预计预计20152015年红细胞总需求达年红细胞总需求达522052

2、20吨吨血液供求失衡现象在短期内不可能解决血液供求失衡现象在短期内不可能解决临床不合理用血现象依然存在临床不合理用血现象依然存在RBCRBC输注合理率输注合理率:67.67%:67.67%FFPFFP输注合理率输注合理率:27.16%:27.16%血液制品使用不恰当影响效果血液制品使用不恰当影响效果 没有血用是最大的不安全没有血用是最大的不安全5医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法99999920122012版版6 6月月1212日颁发日颁发,8,8月月1 1日施行日施行临床输血技术规范临床输血技术规范2000-1842000-184省医疗机构输血科（血库）标准规范省医疗机构输血科

3、（血库）标准规范2007.22007.26l科学合理的现代输血理念科学合理的现代输血理念l血液成分合理有效应用血液成分合理有效应用l临床临床用血前评估输血后疗效评价用血前评估输血后疗效评价l临床临床输血全过程风险防范输血全过程风险防范7I. I.科学合理的科学合理的现代输血理念现代输血理念8血液生理血液生理 血液功能血液功能: :运输、调节、免疫、防御及凝血止血，运输、调节、免疫、防御及凝血止血，维持细胞内外平衡和起缓冲作用维持细胞内外平衡和起缓冲作用 输注不同的血液成分输注不同的血液成分, ,有不同的治疗目的有不同的治疗目的9l成分输血成分输血l科学、合理用血科学、合理用血10将全血分离，制

4、备成各种高浓度、高纯度的将全血分离，制备成各种高浓度、高纯度的血液成份制品。根据病情需要有针对性地输注不血液成份制品。根据病情需要有针对性地输注不同的血液成分，称为成分输血。同的血液成分，称为成分输血。 11高效高效 安全安全 易于保存易于保存 节约血液资源节约血液资源 12“不可替代时选择不可替代时选择”原则原则 满足生理需要原则满足生理需要原则 风险规避原则风险规避原则 恰当使用原则恰当使用原则 13. .血液成分的血液成分的合理有效应用合理有效应用14 冷沉淀输注冷沉淀输注15u可供选择的红细胞制品可供选择的红细胞制品16红细胞输注的适应症指征红细胞输注的适应症指征因因急性失血急性失血/

5、 慢性贫血慢性贫血HbHb水平降低导致的血液向组织供氧不足的病理状态水平降低导致的血液向组织供氧不足的病理状态临床输血技术规范附件临床输血技术规范附件3-3-基本要求基本要求| HbHb 100g/L 100g/L不输不输| HbHb 70g/L70g/L要输要输| Hb70-100g/LHb70-100g/L根据心肺代偿功能、有无代谢率增高及年根据心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素。龄等因素。心肺代偿功能不良:如冠心病、急性肺炎、依赖呼吸机维持呼吸；代谢率增高：严重感染、高热；严重缺氧：脑猝中、昏迷休克；耐受力差：70岁以上的老年人；小儿; 17估计失血量估计失血量mlml轻度轻度10

6、001000中度中度1000-20001000-2000重度重度2000-40002000-4000大量失血大量失血40004000占全身血量占全身血量% %202020-4020-4040-8040-808080输血指征输血指征- - + + + +RCSRCS输注剂量输注剂量200ml/200ml/单位单位3-53-56-156-151515其它制品其它制品晶体晶体溶液溶液晶体溶液晶体溶液胶体溶液胶体溶液晶体晶体+ +胶体胶体+FFP+ Plt+FFP+ Plt +Cryo+Cryo晶体晶体+ +胶体胶体 +FFP+ Plt+FFP+ Plt +Cryo+Cryo18|外伤、宫外孕等急性失

7、血，外伤、宫外孕等急性失血，HbHb70g/L70g/L要输要输|中度以上贫血患者中度以上贫血患者, ,术前术前24hr24hr纠正贫血并维持纠正贫血并维持HbHb70-70-80g80g/L/L|胸外、神外等大手术，手术前后胸外、神外等大手术，手术前后维持维持HbHb100g100g/L/L|主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创面弥漫主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症状明显、心肺性出血、纠正低血容量后缺氧症状明显、心肺代偿功能不良、高龄患者的手术，维持代偿功能不良、高龄患者的手术，维持HbHb70-70-100100g/Lg/L19慢性贫血慢性贫血的红细胞输注

8、指征的红细胞输注指征HbHb60g/L60g/L，且短期内无法去除病因者可以考虑输注，且短期内无法去除病因者可以考虑输注 HbHb60-80g/L60-80g/L，可通过减少活动量尽量避免输血；，可通过减少活动量尽量避免输血； Hb80-100g/LHb80-100g/L，避免输血，避免输血 儿童生长发育期宜将儿童生长发育期宜将HbHb提高到不影响正常生长发育提高到不影响正常生长发育为准为准HbHb 100-130100-130g/L g/L ； 根据病人对根据病人对HbHb降低发生代偿反应的能力来决定降低发生代偿反应的能力来决定20剂量核算：剂量核算： Wt x V x(Wt x V x(期

9、望期望HbHb值输注前值输注前HbHb 值值) )输注输注RCCRCC单位数单位数= = 每单位红细胞每单位红细胞HbHb总量总量注：注：Wt Wt 患者体重患者体重(Kg) (Kg) V V 每公斤体重的血容量，每公斤体重的血容量， 成人成人0.08L/Kg.BW0.08L/Kg.BW，婴幼儿，婴幼儿0.09L/Kg .BW0.09L/Kg .BW 每单位红细胞每单位红细胞HbHb总量按总量按24g24g计计(200ml(200ml全血制备全血制备) )儿童剂量：目标儿童剂量：目标HbHb%-%-实际实际HbHb% x% x体重体重KG x3 KG x3 如如12%-8% x5KG x3 =

10、60ML12%-8% x5KG x3 =60ML21 男性成人贫血患者，体重男性成人贫血患者，体重60Kg60Kg，输红细胞前，输红细胞前HbHb为为60g/L60g/L。 期望达到的期望达到的HbHb值为值为100g/L100g/L 60600.080.08( (100-60100-60) ) 输注输注RCCRCC单位数单位数= = 8 (= = 8 (单位单位) ) 24( 24(每单位红细胞每单位红细胞HbHb总量总量) ) 该患者应输该患者应输200ml200ml全血制备的全血制备的RCCRCC制品制品 8 8 个单位个单位。22红细胞输注效果的评估红细胞输注效果的评估600.08(-

11、60 ） Wt x V x (输血后输血后Hb值输血前值输血前Hb值值)血红蛋白恢复率血红蛋白恢复率 100 = 输入输入Hb总量总量（ 8）简易估算：成人简易估算：成人60kg60kg体重输个单位（体重输个单位（400 ml400 ml），），HbHb可增高可增高10 g/L10 g/L；婴儿每婴儿每kgkg体重输红细胞体重输红细胞10ml10ml，可使，可使HbHb升高升高30g/L30g/L；洗涤红剂量：成年病人输洗涤红剂量：成年病人输3 3个单位洗涤红可提高个单位洗涤红可提高Hb10g/LHb10g/L一般以一般以HbHb增高增高20 g/L20 g/L才算有效输注才算有效输注。23输

12、血后评价 “少量血少量血”的判断标准的判断标准|输注剂量输注剂量3U3UHbHb提高提高20g/L20g/L才能改善临床症状才能改善临床症状|没有明确指征的红细胞输注没有明确指征的红细胞输注病例病例: :输血后产生抗体输血后产生抗体, ,导致流产导致流产24输血后评价 “搭配血搭配血”的判断标准的判断标准|凝血功能正常的患者凝血功能正常的患者|红细胞输注红细胞输注6U6U|红细胞输注和血浆输注反复轮替红细胞输注和血浆输注反复轮替25输血后评价无效输注红细胞的判断标准无效输注红细胞的判断标准|患者输注红细胞后，患者输注红细胞后，HbHb升高达不到预期值升高达不到预期值; ;|HbHb短暂升高后又

13、很快下降，甚至比输血前更短暂升高后又很快下降，甚至比输血前更低。查低。查: :有无有无持续持续失血、有无失血、有无隐形隐形失血失血注意注意延迟性溶血反应延迟性溶血反应|HbHb升高升高, ,缺氧症状未能改善缺氧症状未能改善- -微循环因素微循环因素; ; 26 冷沉淀输注冷沉淀输注27血小板输血单采血小板单采血小板（一个治疗量（一个治疗量/ /袋袋, ,浓度高10倍、污染率低、高效）少白细胞血小板少白细胞血小板( (或幅照或幅照) )血小板用量近年持续上升，这与我们人类疾病谱的改变有关如体外循环、肿瘤放化疗、DIC、移植等-衡量该地区医疗技术水平高低或医疗难度的高低。28血小板输注适应症血小板

14、输注适应症血小板生成障碍血小板生成障碍白血病、白血病、急性血小板减少急性血小板减少失血血液稀释、免疫性失血血液稀释、免疫性血小板功能失常血小板功能失常血小板数量正常伴功能障碍血小板数量正常伴功能障碍29血小板输注指征血小板输注指征输注原则输注原则30 血小板的输注指征血小板的输注指征 酌情酌情 |PltPlt 体表无创伤、体内无出血、体表无创伤、体内无出血、近期无手术或分娩的机会，可以不输；近期无手术或分娩的机会，可以不输；有自发有自发性出血或伤口渗血要输；性出血或伤口渗血要输； |PltPlt505010109 9/L/L的术中、术后可预防性输注；的术中、术后可预防性输注；|PltPlt不低

15、但凝血功能低下，创面出现不可控渗血不低但凝血功能低下，创面出现不可控渗血要输要输 |预防血小板输注无效预防血小板输注无效 31血小板输注剂量血小板输注剂量 输注血小板数输注血小板数 ( (期望达到血小板数输注前血小板数期望达到血小板数输注前血小板数) )体表面积体表面积2.52.5 例：输血小板数例：输血小板数=(60-10) 1.72.5=212.5=2.11011体重体重(Kg)(Kg)身高身高(cm)(cm)160160注：注：体表面积体表面积(M(M2 2)=1)=1 100 100 50Kg.BW =1.6M2 60Kg.BW= 1.7M22.52.5为每为每 M M2 2体表面积含

16、血量（体表面积含血量（L L）血小板计数单位：血小板数血小板计数单位：血小板数/L/L输注血小板数输注血小板数10101111 输输 32血小板输注疗效评估血小板输注疗效评估血小板校正增高指数（血小板校正增高指数（CCICCI） （60-10) 1.7CCICCI=(=(输注后输注后PltPlt 输注前输注前Plt)(10Plt)(109 9/L/L）体表面积（体表面积（） 输入血小板数输入血小板数2.5( (10101111/L/L） =血小板数血小板数/L/L输注血小板数输注血小板数10101111输注后输注后PltPlt 为输注后为输注后1 1小时测量值，小时测量值， CCICCI大于大

17、于1010表示输注有效表示输注有效输注疗效主要看止血效果输注疗效主要看止血效果, ,临床出血症状好转临床出血症状好转 ， 不能单纯以血小板计数评判疗效不能单纯以血小板计数评判疗效33血小板输注无效的预防和处理血小板输注无效的预防和处理选择供者选择供者 配合性输注配合性输注 HLAHLA相合的供者相合的供者 血小板特异性抗原相合供者血小板特异性抗原相合供者静脉输注免疫球蛋白（抗抗体）静脉输注免疫球蛋白（抗抗体）血浆置换血浆置换34 冷沉淀输注冷沉淀输注35血浆输注血浆输注 可供选择的血浆制品可供选择的血浆制品新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 (FFP)(FFP)普通冰冻血浆普通冰冻血浆(FP)(FP)、

18、冷上清、冷上清冷上清缺少全部凝血因子冷上清缺少全部凝血因子36临床血液成分合理有效应用临床血液成分合理有效应用新鲜冰冻血浆的输注指征新鲜冰冻血浆的输注指征|先天性或获得性凝血功能障碍先天性或获得性凝血功能障碍 |PTPT及及APTT:APTT:标准值的标准值的1.51.5倍倍(INR)(INR)|急性失血、创面弥漫性渗血、紧急对抗华法令抗急性失血、创面弥漫性渗血、紧急对抗华法令抗凝血作用凝血作用 |补充抗凝血酶补充抗凝血酶 |有明确指征的有明确指征的血浆置换血浆置换和人工肝技术和人工肝技术 37血浆输注剂量血浆输注剂量补充凝血因子：补充凝血因子：初次剂量初次剂量150150200ml/10Kg

19、.BW200ml/10Kg.BW，多数凝血因子水平上升多数凝血因子水平上升25%-30%25%-30% 大出血和手术：初次剂量在大出血和手术：初次剂量在300300600ml/10kg600ml/10kg体重体重 ( (要加浓缩凝血因子要加浓缩凝血因子) )血浆置换：按治疗需要酌定血浆置换：按治疗需要酌定 38 冷沉淀输注冷沉淀输注39冷沉淀输注冷沉淀输注把从把从200ml200ml全血中获得的全血中获得的FFPFFP置于置于0 044条件下条件下融化，收集得到的冷不融部分称为冷沉淀融化，收集得到的冷不融部分称为冷沉淀1U1U。 因子因子(F(F：C) C) 因子（因子（纤维蛋白稳定因子）纤维

20、蛋白稳定因子） vWFvWF因子（血管性血友病因子）因子（血管性血友病因子） 纤维蛋白原纤维蛋白原(FI) (FI) 纤维结合蛋白纤维结合蛋白(Fn)(Fn)因子因子。40冷沉淀的输注指征冷沉淀的输注指征|先天性先天性: :甲型血友病、纤维蛋白原缺乏症甲型血友病、纤维蛋白原缺乏症1g/L1g/L |获得性获得性:DIC:DIC低凝期、活动性大出血、低凝期、活动性大出血、肝脏合成功肝脏合成功能障碍能障碍. |血小板功能降低血小板功能降低: : |严重感染细菌耐药时，用冷沉淀协同抗感染严重感染细菌耐药时，用冷沉淀协同抗感染 |外用：外用： 41冷沉淀的输注剂量冷沉淀的输注剂量先天性甲型血友病：先天

21、性甲型血友病：维持维持3-143-14天天 - -纤维蛋白原纤维蛋白原 42血液成分单位名称和概念血液成分单位名称和概念 每200全血制备的血液成分为1单位 43输血指征的把握输血指征的把握p一切以病人疗效来评价一切以病人疗效来评价 pHbHb、HctHct是输血的眼睛是输血的眼睛p凝血机制的动态测定凝血机制的动态测定p患者的心肺储备功能患者的心肺储备功能44 根据根据科学合理用血原则进行科学合理用血原则进行个性化输血个性化输血 患者的病情、失血量、体质、代偿能力、临患者的病情、失血量、体质、代偿能力、临床表现、控制出血能力；床表现、控制出血能力； 相关的检测数据；相关的检测数据； 可能的预后

22、；可能的预后； 临床医生正确的临机决断临床医生正确的临机决断=科学合理用血科学合理用血45输血流程的风险防范输血流程的风险防范 临床医师在用血时应负哪些责任？临床医师在用血时应负哪些责任？l 必须严格掌握输血指征必须严格掌握输血指征输血前评估输血前评估； l 要熟悉血液及成分的规格性质、适应症、剂量；要熟悉血液及成分的规格性质、适应症、剂量；l 输血前风险告知并签输血治疗同意书随病历存档；输血前风险告知并签输血治疗同意书随病历存档；l 规范填写输血申请单规范填写输血申请单; ;l 输血过程中必须严密观察病人的病情变化，注意迟发性输血过程中必须严密观察病人的病情变化，注意迟发性溶血性输血反应；溶

23、血性输血反应；l 要对输血的疗效作出评价；要对输血的疗效作出评价；46紧急非同型血液紧急非同型血液配合型配合型输注同意书输注同意书P56P56配合型输血配合型输血同意同意患者姓名患者姓名 性别性别 年龄年龄 住院号住院号 科别科别 临床诊断和输血目的 输血史：有/无；孕产史：孕 产 输血前检查项目：ALT U/L；HBsAg ；Anti-HBS ；HBeAg ；Anti-HBe ；Anti-HBC ；Anti-HCV ；Anti-HIV1/2 ；梅毒 ； 标本己送检结果未回报，标本送检日期 年 月 日 时 分尊敬的患者：尊敬的患者：临床输血治疗包括输用全血、成分血及血液制品，是临床治疗的重要措

24、施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。目前，您的病情不得不用输血来抢救/治疗疾病，以达到抢救、治疗的目的。然而您的血液为稀有血型（或急救用血），我们医院及血液中心目前没有和您相同的血液，为了为了抢救你的生命，我们不得不用异型血液来治疗，有可能刺激您抢救你的生命，我们不得不用异型血液来治疗，有可能刺激您的机体产生相应的抗体，对以后输血的机体产生相应的抗体，对以后输血/ /妊娠产生潜在的危害妊娠产生潜在的危害。在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，是否同意输血治疗，请表达意愿并履行签字手续。经治医师签名：经治医师签名： 年年 月月 日日一、一、同意输血治疗同意输血治疗 经医师已告知

25、可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受本次输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。因系本人愿意，目前及以后对此不提出异议。患者签名：患者签名： 或患者近亲属（受权委托人）签名：或患者近亲属（受权委托人）签名： 年年 月月 日日 二、二、拒绝输血治疗拒绝输血治疗 经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，不同意接受输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。因系本人愿意，目前及以后对此不提出异议。患者签名：患者签名： 或患者近亲属（受权委托人）签名：或患者近亲属（受权委托人）签名： 年年 月月 日日47输血流程的风险防范输血流程的风险防范 -规范填写用血申请单规范填写用血申请单 申请单填写规范无缺项漏项申请单填写规范无缺项漏项 受血者信息受血者信息( (输血前相关检查结果输血前相关检查结果) ) 血液成分信息血液成分信息 大量用血审批大量用血审批 申请签名申请签名 血液成分预约血液成分预约: