脑小血管病的诊断和治疗讲解学习

1、脑小血管病的诊断和治疗脑小血管病定义脑小血管病是指由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。主要表现为腔隙性脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、脑微出血和微梗死。脑小血管病病因按照脑小血管病的病因可将其分为6大类：u小动脉硬化也称为年龄和血管危险因素相关性小血管病，其最常见的危险因素是年龄、糖尿病以及高血压，其中，高血压的相关性最为明显；u散发性或遗传性脑淀粉样血管病；u其他遗传性小血管病；u炎性或免疫介导性小血管病；u静脉胶原化疾病；u其他脑小血管病。流行病学资料在我国，脑小血管病变所引起的腔隙性梗死占缺血性脑卒中的25-50，而脑出血占所

2、有类型脑卒中的25，显著高于西方国家。脑小血管病的发病率与年龄呈正相关。研究表明，在60-70岁的人群中，87存在皮质下白质改变，68存在脑室周围白质改变；而在80-90岁的人群中，100存在皮质下白质改变，95存在脑室周围改变。流行病学资料脑微出血在45-50岁的人群中发生率约为6，而在80岁人群中比例可达36。另一方面，脑小血管病引起的脑卒中复发率较大血管动脉粥样硬化引起的脑卒中复发率略低，3年脑卒中复发率约为9.6，其中1/3为脑出血。发病机制CSVD分为散发型和遗传型2大类。前者的主要病理学表现为血管壁平滑肌细胞脱失、纤维素样变性、管壁增厚、管腔狭窄和淀粉样物质沉积、微小动脉粥样硬化、

3、微动脉瘤等。其发病机制尚未完全阐明，可能包括微小血管结构和功能改变所致的血脑屏障(blood-brain barrier, BBB)破坏和脑灌注降低，进而导致反应性胶质增生、髓鞘变性、少突胶质细胞脱失、轴索损伤等。此外，还包括免疫激活、局部炎性反应、神经胶质损伤等机制假说。发病机制严重的小血管病变会导致血管壁损伤、微小动脉瘤形成或者淀粉样物质沉淀，局部发生炎性改变、血管壁破坏、血浆成分渗出，表现为显微镜下微出血，病灶大小为0.5-5.0mm，常为多发，不伴有临床症状。与高血压和年龄相关的微出血多发生在基底节部位和脑桥，而与淀粉样血管病相关的微出血则多分布于大脑和小脑的皮质区域。发病机制脑的小血

4、管病进一步发展可破坏血脑屏障，造成局部炎性反应，血管自动调节功能丧失，脑血流量下降，导致严重性局部缺血，灰白质完全坏死，临床表现出腔隙性脑梗死症状。梗塞病灶通常20mm，称之为腔隙性脑梗死，这些病灶发生在穿支动脉，以基底节区或者脑干分布最为常见。发病机制微梗死在大体解剖中不能被肉眼看见，只有在显微镜下可看到脑实质内微小的细胞丢失或组织坏死病灶，也可以观察到充满液体的空腔。脑小血管病急性发作的另一类型是小血管破裂，引起脑出血，与高血压相关的脑出血多位于内囊、外囊、脑桥或者小脑半球。而与淀粉样血管病相关的小血管病出血则多分布在脑叶或小脑半球。发病机制脑小血管病引起的腔隙梗死、脑出血、白质病变、微出

5、血和微梗死可以共存在同一个体内。因此，脑小血管病患者同时具有缺血和出血两种易发趋势，脑梗死或者脑出血可能在不同的时间段发生。脑小血管病临床表1.1 缺血性或出血性卒中CSVD的急性神经功能缺损主要表现为缺血性或出血性卒中，以急性腔隙性梗死较为常见，临床表现包括纯运动性轻偏瘫、纯感觉障碍、感觉运动性卒中、构音障碍手笨拙综合征和共济失调性轻偏瘫等。需要注意的是，并非所有急性腔隙性梗死均为CSVD所致，大动脉狭窄累及穿支动脉时也可出现类似临床表现，此时需要结合CSVD的其他影像学标志物综合考虑。虽然急性腔隙性梗死的短期预后通常较好，但可增高缺血性卒中、出血性卒中、认知损害和抑郁的发病风险。脑小血管病

6、临床表1.2认知功能下降和精神情感异常认知功能下降是CSVD最常见及最重要的临床表现，隐匿起病并缓慢进展，约半数血管性认知损害系CSVD所致。其主要表现为注意力下降和执行功能障碍，包括信息处理速度降低、有效而持续的注意力减退、语言流利程度下降、延迟回忆能力下降等；相应的行为症状包括淡漠、抑郁、情绪不稳等。CSVD认知损害的特征符合额叶皮质下环路受损的表现，即回忆能力受损为主，再认能力相对保留。相关研究显示，WMH、腔隙性梗死、CMBs均可引起血管性认知损害并增高痴呆风险。脑小血管病临床表1.3步态异常和尿便障碍CSVD患者的步态异常主要表现为步速减慢、拖地、双侧步长不等和步基增宽等。CSVD患

7、者的血管性帕金森综合征表现为步态异常、跌倒、碎步、步基增宽、动作缓慢等，无明显强直和震颤。排尿障碍主要表现为排尿反应亢进(夜尿增多)和尿失禁。脑小血管病影像学检查2013年，神经影像学血管性改变报告标准(Standards for Reporting Vascular changes on Neuroimaging, STRIVE)将CSVD的影像学表现分为近期皮质下小梗死、推测的血管源性腔隙灶、推测的血管源性WMH、血管周围间隙、CMBs和脑萎缩。脑小血管病影像学检查(一)新发小的皮质下梗死(recentsmallsubcortical infarct)近期皮质下小梗死是指颅内可见1条穿支动

8、脉供血区的近期梗死，且伴有与数周前发生的脑损伤一致的影像学特征或临床综合征。病灶直径在MRI轴位图像中20 mm，在冠状位或矢状位图像中可超过20 mm，T2加权成像(T2-weighted imaging, T2WI)、弥散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI)和液体衰减反转恢复序列(fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR)序列呈高信号，而T1加权成像(T1-weighted imaging, T1WI)呈低信号。DWI对很小的缺血性病变非常敏感，是识别近期皮质下小梗死的最佳序列。脑小血管病影像学检查(二)推测

9、的血管源性腔隙推测的血管源性腔隙灶是指皮质下可见1个充满液体(接近脑脊液信号)的圆形或卵圆形腔隙，直径315 mm，与既往穿支动脉供血区的急性深部脑梗死或出血部位相一致11。其既可来源于皮质下小梗死(临床上可有症状或无症状)，也可由脑深部少量出血所致36。病灶呈T1和FLAIR低信号，T2高信号，DWI等信号或低信号11。在FLAIR图像中，病灶周围通常有一高信号环，可与血管周围间隙相鉴别37。需要注意的是，并非所有腔隙灶周围均有高信号环，且血管周围间隙通过WMH病灶时周围也可出现高信号环38，因此还需要通过病灶大小进行鉴别，通常认为直径3 mm时血管周围间隙可能性较大脑小血管病影像学检查(三

10、)推测的血管源性WMH推测的血管源性WMH表现为T2和FLAIR高信号，T1等信号或稍低信号(较脑脊液信号高)，取决于序列参数及病变程度。在CT图像中，建议采用白质低密度或白质衰减表示白质病变。此外，脑干及深部灰质高信号通常不被列入WMH，而是建议采用皮质下高信号替代。脑小血管病影像学检查(四)血管周围间隙血管周围间隙是穿过灰质或白质与血管走行一致的充满液体的间隙，在所有序列中均与脑脊液信号强度相同，在与血管走向平行的层面上呈线性，而在与血管走向垂直的层面上呈圆形或卵圆形，直径3 mm。血管周围间隙在MRI上表现为边界清晰的圆形或卵圆形或线状结构，T1WI和FLAIR序列表现为低信号，T2WI

11、序列表现为高信号，多位于下部基底节以及大脑白质和海马，少见于小脑和胼胝。脑小血管病影像学检查(五)脑微出血(cerebral microbleeds)CMBs是指MRI梯度回波序列T2*加权成像(T2-gradient-recalled echo, T2*-GRE)或磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging, SWI)上呈圆形或卵圆形的低信号或信号缺失灶，直径通常为25 mm，最大可达10 mm，病灶周围无水肿，对磁化效应敏感，在CT、FLAIR、T1WI和T2WI序列上均不可见。CMBs多见于皮质与皮质下交界处或深部灰质、深部白质区，也见于脑干和小脑，需

12、要与苍白球钙化、血管周围间隙、血管流空影、动脉粥样硬化斑块、出血性肿瘤的脑转移或急性栓塞等引起的信号缺失相鉴别。脑小血管病影像学检查(六)脑萎缩脑萎缩是指与脑外伤或脑梗死等特定肉眼可见的局灶性损伤无关的脑容积减少，在MRI上表现为脑组织体积减少、脑室扩大、脑沟加深、脑回缩窄，呈对称或非对称、广泛性或局限性分布。脑小血管病诊断推荐意见：3.1临床诊断CSVD的临床诊断目前尚无统一标准，缺乏特异性实验室诊断指标，没有适合CSVD血管性认知损害的统一神经心理学预测量表，CSVD影像学标志物的正常参考范围也未达成共识。因此，对于CSVD所致的缺血性或出血性卒中，一般遵循缺血性或出血性卒中指南标准，并结

13、合临床及影像学表现综合评估。对于CSVD所致的认知功能下降，需遵循血管性认知损害诊断标准，推荐采用蒙特利尔认知评估量表进行认知功能筛查。影像学检查首选头颅MRI，较CT具有更高的敏感性和特异性，一般包括T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、T2*-GRE和SWI序列。需要注意的是，上述影像学标志物并非CSVD所特有，其检出率随年龄增长而逐渐增高，且正常值与异常值间并无明确界限，因此须结合相关病史和临床表现以避免误诊。脑小血管病诊断推荐意见：3.2生物学标志物CSVD的生物学标志物研究为其诊断带来了新的思路。根据可能的发病机制，生物学标志物主要包括以下几种：(1)内皮细胞损伤标志物：细胞黏附分

14、子、选择素、von Willabrand因子等；(2)BBB破坏标志物：脑脊液白蛋白、基质金属蛋白酶；(3)淀粉样变性：淀粉样蛋白；(4)炎性标志物：超敏C反应蛋白、2巨球蛋白等。脑小血管病的治疗4.1急性卒中的溶栓治疗在发病4.5 h内进行静脉溶栓是急性缺血性卒中治疗的基本原则。因血栓形成并非急性腔隙性梗死的主要发病机制，所以静脉溶栓的治疗效果可能不如其他卒中亚型。不过，一项多中心大规模队列研究仍然显示溶栓治疗可改善急性缺血性梗死患者的临床转归。因此，对于CSVD引起的缺血性卒中，急性期治疗仍应遵循缺血性卒中治疗的一般原则，即以静脉溶栓、卒中单元、支持治疗和抗血小板药物为主。然而，溶栓所致的

15、出血风险不容忽视，相关研究显示中重度WMH可增高静脉溶栓后颅内出血的风险。脑小血管病的治疗4.2卒中二级预防CSVD患者的卒中二级预防尚无可靠临床证据，但主要以抗血小板聚集、降压和降脂治疗为主。脑小血管病的治疗4.2.1抗血小板治疗抗血小板治疗是非心源性卒中改善脑循环的主要措施之一，但在进行抗血小板治疗时需要注意权衡获益与风险。当合并CMBs数量5个时，患者可从抗血小板治疗中获益；但当CMBs数量5个时，出血风险会超过获益。因此，新发有症状皮质下小梗死仍需选用抗血小板药，建议以阿司匹林单药治疗为主，也可选用氯吡格雷或西洛他唑。脑小血管病的治疗4.2.2降压治疗高血压是CSVD最明确的危险因素，

16、而降压治疗能有效预防卒中复发、延缓脑白质病变进展和认知功能下降。一项基于社区人群的前瞻性队列研究显示，基线时存在高血压是4年内发生严重脑白质病变最主要的危险因素，而有效控制血压可降低发生严重脑白质病变的风险。需要注意的是，即使指南推荐新发皮质下小梗死患者的血压应降至130 mmHg以下，但并非越低越好，应结合年龄、脑白质病变程度和认知功能减退程度综合考虑。目前没有针对CSVD高血压患者的特定降压药，推荐采用钙通道阻滞药，既可降低血压变异性，又可抗动脉粥样硬化。脑小血管病的治疗4.2.3降脂治疗血脂异常是动脉粥样硬化的重要危险因素，降脂治疗可有效降低缺血性卒中的初发、复发和死亡风险。多项研究显示

17、CSVD患者的降脂治疗目前尚存在争议，建议遵循指南意见。关于降脂药物在WMH、CBMs和血管性认知损害疗效方面的研究较少，需要高质量的大样本前瞻性研究证实。脑小血管病的治疗4.3认知和情感障碍的治疗在CSVD患者认知障碍的治疗中，胆碱酯酶抑制药、兴奋性氨基酸阻断药和钙通道阻滞药的疗效尚存在一定的争议，有待更多临床研究证实。相关研究显示，胆碱酯酶抑制药和美金刚能有效改善血管性认知损害患者的焦虑、抑郁和淡漠等情感障碍，但仍需进一步研究证实。脑小血管病的治疗4.4WMH和CMBs的治疗药物治疗和生活方式干预能否延缓WMH进展目前尚不清楚，有关研究表明控制血压和降脂治疗能有效延缓WMH进程，但仍需要大规模临床研究证实。CMBs的临床意义目前尚未完全阐明，同样有待深入研究。结语中国正处于人口老龄化时期，CSV