(内科)高血压第三篇第五章_58469

1、第三篇 循环系统疾病 第五章高血压（Hypertension）医学院心内科医学院心内科1. 掌握高血压判断标准，原发性高血压（高血压病）的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则2. 熟悉较常见的继发性高血压；降压药物种类及特点；降压药物的选择和联合用药3. 了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症的治疗讲授目的和要求概述病因发病机制病理临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗讲授主要内容概述概述w高血压分类：分类： 原发性：即高血压病，病因不明，占原发性：即高血压病，病因不明，占95% 继发性：由某些疾病引起，占继发性：由某些疾病引起，占5%第一节 原发性高血压w定义： 原

2、发性高血压（primary hypertension)，是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征。管综合征。是重要的心脑血管疾病危险因素。影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。是心血管疾病死亡的主要病因之一。血压水平的定义和分类人群中血压呈连续性正态分布 人群血压分布诊断标准高血压的诊断标准：高血压的诊断标准：在未应用降压药物的情况下诊室在未应用降压药物的情况下诊室 收缩压收缩压（Systolic pressure ）140mmHg和（或）和（或） 舒张压舒张压（Diastolic pressure) 90mmHg高

3、血压的分级：高血压的分级：根据血压升高水平，进一步分为根据血压升高水平，进一步分为13级级 血压水平的定义和分类（见下表）血压水平的定义和分类（见下表）分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 140 90 1级高血压(轻度) 140159 9099 2级高血压(中度) 160179 100109 3级高血压(重度)160 100单纯收缩期高血压140 90血压水平的定义和分类注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。 适用于任何年龄的成年男性和女性。适用于任何年龄

4、的成年男性和女性。中国高血压防治指南2010修订版和和/或和/或和/或和/或和/或和w血压水平的定义和分类（WHO/ISH） 类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值 130-139 85-891级高血压 140-159 90-99亚型:临床高血压 140-149 90-992级高血压(中度) 160-179 102-1093级高血压(重度) 180 110单纯收缩期高血压 140 90亚型:临界收缩期高血压 140-149 90w注:当收缩压和舒张压分属不同分级时,以较高的级别为标准。类别类别JNC 7（美国）（美国） 欧洲欧洲 中国

5、中国理想血压理想血压(mmHg)120和和80正常血压正常血压120和和80120-129或或80-85120和和80正常高值（高血压前期）正常高值（高血压前期）120-139或或80-89130-149或或80-89120-139或或80-89高血压高血压1级级140-159或或90-99140-159或或90-99140-159或或90-992级级 160或或100160-179或或100-109160-179或或100-1093级级 180或或110 180或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140和和90 140和和90不同地区血压的定义和分类流行病学w全球高血压患病率和发病率

6、情况不同地区、种族及年龄高血压发病率不同。 国家地区差异：国家地区差异：工业化国家发展中国家工业化国家发展中国家 种族差异：种族差异：美国黑人白人（美国黑人白人（2倍）倍） 年龄差异：年龄差异：年长年轻年长年轻 流行病学w我国高血压患病率和发病率情况 地区差异：地区差异：北方南方，沿海内地 城乡差异：城乡差异：城市农村 民族差异：民族差异：高原少数民族患病率高高原少数民族患病率高 年龄差异：年龄差异：老年人较为常见老年人较为常见 性别差异：性别差异：青春期男性略高于女性 中年后女性稍高于男性7060504040302010015203025354555654050607075高血压患病率高血压

7、患病率 (%)(岁岁)男性男性女性女性合计合计中国人群不同年龄高血压患病率中国人群不同年龄高血压患病率卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 20072002年年 我国高血压流行和治疗现状我国高血压流行和治疗现状 三高三高 三低三低 发病率高发病率高 知晓率低知晓率低 死亡率高死亡率高 治疗率低治疗率低 致残率高致残率高 控制率低控制率低 中国高血压状况 w全国2亿多高血压患者 (全球10亿)w全国1.6亿需要立即干预 (全球8亿)w全国150万人由于血压升高而过早死亡（全球710 万 人） 中国中国高血压高血压人群流行情况人群流行情况w我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每年新增高血压1

8、000万，目前全国高血压患者至少2亿，每5个成人中就有1人患高血压。w我国高血压患者总体知晓率、治疗率和控制率较低，分别低于50、40和10。中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010中国人群高血压中国人群高血压与心血管风险关系的特点与心血管风险关系的特点w我国心脑血管死亡占总死亡人数40%以上，其中高血压是首位危险因素，每年300万心血管死亡中至少一半与高血压有关。w我国是脑卒中高发区，高血压人群脑卒中/心肌梗死发病比值约58:1（西方高血压人群约1:1），脑卒中是我国高血压人群最主要的并发症，控制高血压是预防脑卒中的关键。中国高血压防治指南中国高血压防治指南20100.250.51248

9、1632=180RR & 95%CI=1800.250.512481632Systolic blood pressure at baseline (mmHg)中国人群收缩压与卒中关系更密切中国人群收缩压与卒中关系更密切APCSC CHDStrokestroke IHDOther vascular diseases568.30200400600 Rural men Rural women Urban men Urban women Age standardized mortality (1/100,000/year)58.3%15.1%26.6%53.1%29.3%17.6%54.2%1

10、5.6%30.2%51.3%28.9%19.8%549.8410.6397.8Stroke and CVD Deaths in Chinese population aged 35y and over卒中是中国高血压人群卒中是中国高血压人群最主要的死亡原因最主要的死亡原因中国卒中死亡率高于西方人群中国卒中死亡率高于西方人群 WHO 2006Redon et al, Stroke 2010Yearly adjusted mortality rate by 100,000 inhabitantsUSACanadaChinaAfricaEurope180.0160.0140.0120.0100.08

11、0.060.040.020.000.0病因遗传因素：占遗传因素：占40%环境因素：占环境因素：占60%病因遗传因素：占遗传因素：占40% 高血压病有明显的家族聚集性，父母均有高血压，子女发病概率为46%，约60%高血压病患者有家族史。可能存在主要基因显性遗传和多基因关联可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传两种方遗传两种方病因环境因素：环境因素：1、饮食饮食l摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群l钾摄入与血压呈负相关钾摄入与血压呈负相关l高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入l叶酸缺乏：引起叶酸缺乏：引起血同型半胱氨酸升高血同型半

12、胱氨酸升高2 2、精神应激、精神应激l脑力劳动者发病率高于体力劳动者脑力劳动者发病率高于体力劳动者l精神紧张的职业发病率高精神紧张的职业发病率高l噪声噪声3 3、吸烟、吸烟其他因素：其他因素：l体重体重 l药物：避孕药等药物：避孕药等l睡眠呼吸暂停低通气综合症睡眠呼吸暂停低通气综合症（SAHSSAHS）全国居民营养与健康状况调查2002年*中国居民膳食指南中国居民膳食指南( 2007 版版) 推荐推荐农村农村城市城市g/d推荐推荐*高钠低钾膳食是中国人群高血压发病高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要的危险因素最主要的危险因素中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010每日平均钠和钾离子摄入量

13、中国与日本或美国中年男性比较钠摄入量钠摄入量钾摄入量钾摄入量中国中国中国中国日本日本日本日本美国美国美国美国245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中国中国 K/Na=0.15日本日本 K/Na=0.23美国美国 K/Na=0.45盐摄入量:中国高于日本和美国盐摄入量:中国高于欧美 北方高于南方 Ian J Brown et al. International Journal of Epidemiology 2009;38:791813中国中国北方北方男性男性中国中国北方北方女性女性中国中国南方南方男性男性中国中国南方南方女性女性英国英国男性男性英国英国女

14、性女性美国美国男性男性美国美国女性女性巴西巴西女性女性澳大澳大利亚利亚女性女性巴西巴西男性男性澳大澳大利亚利亚男性男性加拿大加拿大1998年至今全球平均尿钠排出量情况年至今全球平均尿钠排出量情况(mmol)北方: 每人每天约 12-18g南方:每人每天约 7-8g1我国高血压发病率分布我国高血压发病率分布表现出北高南低的特点表现出北高南低的特点WHO建议每人每日建议每人每日食盐摄入量食盐摄入量左左1020mmHg）患者需安静、休息、坐位、未服用降压药物状态下患者需安静、休息、坐位、未服用降压药物状态下非同日非同日3次或次或3次以上测量的血压值次以上测量的血压值2、参考依据：、参考依据：家庭自测

15、血压、家庭自测血压、24小时动态血压小时动态血压p高血压分级p高血压危险分层分层依据：分层依据：l血压升高水平血压升高水平l其他心血管病危险因素及影响其他心血管病危险因素及影响l靶器官损害情况靶器官损害情况l并发症并发症l血压水平评估血压水平评估l找出高血压的原因找出高血压的原因l确定现存的危险因素、靶器官损害、合并症确定现存的危险因素、靶器官损害、合并症l询问病史，体格检查询问病史，体格检查l实验室检查实验室检查 高血压诊断步骤高血压诊断步骤w主要为查找高血压的病因主要为查找高血压的病因w鉴别是原发性还是继发性高血压鉴别是原发性还是继发性高血压w排除或诊断继发性病因排除或诊断继发性病因鉴别诊

16、断预后 高血压的危险分层高血压的危险分层 流行性病学研究表明，高血压对人体所造流行性病学研究表明，高血压对人体所造成的危害除取决于血压水平外，还取决于是否存成的危害除取决于血压水平外，还取决于是否存在其他心血管危险因素以及靶器官损害程度。这在其他心血管危险因素以及靶器官损害程度。这就意味着只有全面考虑到上述各方面情况，才能就意味着只有全面考虑到上述各方面情况，才能较准确的评估高血压患者的危险等级。较准确的评估高血压患者的危险等级。 为了便于危险分层，将影响高血压预后的为了便于危险分层，将影响高血压预后的危险因素概括如下：危险因素概括如下： 影响预后的因素影响预后的因素心血管危险因素心血管危险因

17、素 靶器官损害靶器官损害伴随临床疾患伴随临床疾患血压水平（血压水平（13级）级） 年龄：男性年龄：男性 55岁岁 女性女性65岁岁 吸烟左心室肥厚左心室肥厚（ECG、超声心动图或X线LVMI） 脑血管疾病脑血管疾病脑出血缺血性脑卒中TIA 糖耐量减退和（或）空腹血糖调节受损动脉壁增厚动脉壁增厚颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现 心脏疾病心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建心力衰竭 血脂异常血脂异常TC5.72mmol/L或LDL-C3.3mmol/L或HDL-C133umol/L女性124 umol/L蛋白尿（300mg/24h） 影响预后的因素（续表）影响预后的因素（

18、续表）心血管危险因素心血管危险因素 靶器官损害靶器官损害 伴随临床疾患伴随临床疾患早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄男性（一级亲属发病年龄男性55岁，女性岁，女性55岁，女性岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性岁，男性50%T/P 50%）。小时）。小时内稳定降压，减少血压波动，改善治疗依从性。内稳定降压，减少血压波动，改善治疗依从性。（谷谷/峰比值：血压下降的最小值占血压下降的最峰比值：血压下降的最小值占血压下降的最大值的百分比，反映降压

19、药的稳定性，大值的百分比，反映降压药的稳定性，50%以上为以上为好）好）（6 6）长期治疗）长期治疗一旦诊断为原发性高血压，通常要一旦诊断为原发性高血压，通常要终生降压治疗。终止治疗，最终血压会恢复到治疗终生降压治疗。终止治疗，最终血压会恢复到治疗前水平。但可调整剂量。前水平。但可调整剂量。 l 降压治疗方案及原则降压治疗方案及原则 无合并症及并发症：无合并症及并发症：单独或联合应用单独或联合应用5类一线药物类一线药物 有合并症及并发症：有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物选用特定种类的降压药物 2级高血压级高血压开始时就可采用两种降压药物联用开始时就可采用两种降压药物联用 合理的两种降压

20、药物联用方案：合理的两种降压药物联用方案：利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 ;利尿剂利尿剂 ACEI /ARB ; 二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻滞受体阻滞剂剂 ；CCB ACEI /ARB 3种降压药物联用种降压药物联用除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂 血压获得控制后血压获得控制后可调整剂量但不能停药可调整剂量但不能停药 搞好医患沟通，搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压鼓励患者自我监测血压降压药物的联合应用 降压联合治疗方案推荐降压联合治疗方案推荐CCB+ ARB 利尿剂利尿剂 + 受体阻滞剂受体阻滞剂 ACEI + 受体阻滞剂受体阻滞剂 CC

21、B+ ACEI a受体阻滞剂受体阻滞剂 + 受体阻滞剂受体阻滞剂 ARB +受体阻滞剂受体阻滞剂 ARB +噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 CCB+保钾利尿剂保钾利尿剂 ACEI + ARBACEI +噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂保钾利尿剂 中枢作用药中枢作用药+受体阻滞受体阻滞剂剂 CCB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂CCB+ 受体阻滞剂受体阻滞剂 CCB ：二氢吡啶类：二氢吡啶类CCB中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010 优先推荐优先推荐 一般推荐一般推荐 不常规推荐不常规推荐 选择单药或联合降压治疗流程图选择单药或联合降压治疗流程图确诊高血压确诊高血压血压

22、血压180/120mmHg） ，伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。包括高血压脑病、颅内出血（脑出血、蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性左心衰竭、急性冠脉综合征、急性主动脉夹层、子痫、嗜铬细胞瘤危象、围术期严重高血压等w恶性高血压w高血压亚急症：原发性或继发性高血压患者，自某些诱因作用下，血压突然和明显升高，但不伴有严重临床症状及进行性靶器官损害。 高血压急症和亚急症（1 1）高血压脑病）高血压脑病（Hypertensive brain disease）： 重症高血压患者，高血压引起急性脑血液循环障碍（过过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过高的血压突破了脑血流自动调节范

23、围，脑组织血流灌注过多）多）脑水肿和颅内压升高而产生的临床征象。 表现为表现为头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，严重者抽搐、昏迷。 高血压急症和亚急症（2 2）高血压危象高血压危象（Crisis of hypertension） 因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，交感神经活性增高，交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，血儿茶酚胺增高，小动脉发生强烈痉挛，周围血管阻力突然升高，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状。 以收缩压明显升高为主，可伴舒张压升高，头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气短、心绞痛、肺水肿、或高血压脑病。一般较短暂，血压下降后可好转。n高血

24、压急症诊断：高血压急症诊断： 1）血压升高）血压升高+重要靶器官功能不全；重要靶器官功能不全； 2）可发生在高血压脑病、颅内出血、急性主动脉可发生在高血压脑病、颅内出血、急性主动脉夹层、急性左心衰伴肺水肿、不稳定性心绞痛和急性心夹层、急性左心衰伴肺水肿、不稳定性心绞痛和急性心肌梗死、子痫和先兆子痫、嗜铬细胞瘤、肾功能衰竭、肌梗死、子痫和先兆子痫、嗜铬细胞瘤、肾功能衰竭、围术期高血压等疾病过程中围术期高血压等疾病过程中 高血压急症和亚急症n恶性高血压恶性高血压 %的中重度高血压可发展成恶性高血压w临床特点 .发病较急，多见于中青年。 .血压显著升高，舒张压130mmHg。 .III级以上眼底、头

25、痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿。 .肾脏损害较突出，持续蛋白尿、血尿及管型尿、可伴肾功能不全。 .进展迅速，如不及时治疗，预后不佳，可死于肾衰、脑卒中或心衰。n恶性高血压恶性高血压临床特点 病情进展急骤；病情进展急骤； 舒张压持续舒张压持续130mmHg； 肾脏损害突出；肾脏损害突出； 进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。 高血压急症的治疗高血压急症的治疗治疗原则：治疗原则：l迅速降低血压迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等）。l控制性降压：控制性降压：24小时内血压降低小时内血压降低2025，48小时内血压不低小时内血压不低于于16

26、0/100mmHg。l合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物。时间短，不良反应少的降压药物。l避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。高血压急症的治疗高血压急症的治疗 （1）硝普钠：对动静脉有直接扩张作用，周围血管与肺血管阻力降低，血压下降。同时容量血管床扩张，静脉压降低，静脉回流不增多，故不引起心悸。 一般用量50100mg加入5%葡萄糖溶液250500ml中避光静滴，起初以1525g/min的滴速，密切观察血压，以后根据血压调节滴速，每隔5-10分钟可增加5

27、10g/min。一般最大量不超过300g/min。硝普钠降压作用迅速，可在输入数秒内出现，停止滴注后作用在3-5分钟内即消失。高血压急症的治疗高血压急症的治疗l 硝普钠 在用药过程中应注意： （1）该药溶液对光敏感，每次应用前需临时配制，滴注瓶需避光。 （2）必须严密监测血压。尤其在改变给药速度时。 （3）硝普钠 在体内代谢后产生氰化物，大剂量或长时间应用可能发生硫氰酸中毒。硝普钠离子可转变为硫氰酸盐，后者血中浓度不应超过1mg/dl。长时间或大剂量使用硝普钠可导致精神病或精神错乱等中毒表现。在严密观察下控制高血压而又不出现毒性作用时，一般可应用23d，但亦有使用21d的报道。 （4）每24h

28、更换新鲜配液。 （5）该药溶液中不得加入任何其他药物。高血压急症的治疗高血压急症的治疗 （2）硝酸甘油：以扩张静脉为主，较大剂量时也使动脉扩张。静脉滴注可使血压较快下降，剂量为5-10g/min开始，然后每510分钟增加5-10g/min至20-50 g/min。停药后数分钟作用消失。副作用有心动过速、面红、头痛、呕吐等。主要用于急性心力衰竭或急主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。性冠脉综合征使高血压急症。高血压急症的治疗高血压急症的治疗 （3）酚妥拉明：为受体阻滞剂。最适用于嗜铬细胞瘤引起的高血压危象，常用剂量为2.55.0mg加入葡萄糖溶液中静脉推注，每5min1次。血压控制

29、后可改为1020mg加入5%葡萄糖溶液250ml内静滴。高血压急症的治疗高血压急症的治疗（4）尼卡地平：二氢吡啶类钙通道阻滞剂，剂量0.56.0g/kg.min。副作用有心动过速、面部潮红、恶心等。高血压急症的治疗高血压急症的治疗 （5）乌拉地尔： 1受体阻滞剂，用于高血压危象剂量为1050mg静脉注射（通常用25mg），如血压无明显降低，可重复注射，然后予50100mg加入100ml液体中静脉滴注维持，根据血压调节滴速，一般为每分钟0.42.0mg。治疗要点 （6） 拉贝洛尔：20ml加入25%葡萄糖溶液20ml静脉缓慢注射，必要时每隔10min注射1次，直到血压降至满意水平或总剂量达200

30、mg为止。 高血压急症的治疗高血压急症的治疗 （7）硫酸镁：硫酸镁更适用于高血压危象，尤其是妊高征患者，对合并心律失常或心力衰竭者效果更著。通常用25%硫酸镁10ml加入10%葡萄糖溶液20ml，静脉缓注，静注过快或过量可引起呼吸麻痹和血压急降。 几种常见高血压急症的处理原则几种常见高血压急症的处理原则l脑出血：仅当血压极度升高（脑出血：仅当血压极度升高（200/130mmHg）时才考）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg。l脑梗死：一般不做降压处理。脑梗死：一般不做降压处理。l急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地

31、尔硫卓静滴，也可口急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服服受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg。l急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂。袢利尿剂。2010年中国高血压防治指南9项要点1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。2高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。3我国是脑

32、卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键晓率、治疗率和控制率的根本。4降压治疗要使血压达标，以期降降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目危险。一般高血压患者降压目标为标为140/90 mm Hg以下；在可以下；在可耐受情况下还可进一步降低。耐受情况下还可进一步降低。5钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素制剂、血管紧张素受体拮抗受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞受体阻滞剂以及剂以及由这些药物所组成的低由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂剂量固定复方

33、制剂均可作为高均可作为高血压初始或维持治疗的药物选血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标择。联合治疗有利于血压达标。6高血压是一种高血压是一种“心血管综合征心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。血管危险因素的综合干预。7高血压是一种高血压是一种“生活方式生活方式病病”，认真改变不良生活，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制体重，有利于预防和控制高血压。高血压。8关注儿童与青少年高血压关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继，预防

34、关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治发性高血压的筛查与诊治。9. 加强高血压社区防治工作，加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。率和控制率的根本。第二节 继发性高血压w定义 继发性高血压（secondary hypertension)是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高 。 继发性高血压w病因：1 . 肾脏疾病： 肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 先天性肾囊肿（多囊肾） 继发性肾脏病变（结缔组织病、糖尿病肾病、 肾淀粉样变等）

35、 肾动脉狭窄 肾肿瘤w2. 内分泌疾病 库欣综合征（皮质醇增多症） 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 肾上腺性变态综合征 甲状腺功能亢进 甲状旁腺功能亢进 腺垂体（前叶）功能高进 绝经期综合征3. 3. 血管病变血管病变 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 主动脉缩窄主动脉缩窄 多发性大动脉炎多发性大动脉炎4. 4. 颅脑病变颅脑病变 脑肿瘤脑肿瘤 脑外伤脑外伤 脑干感染脑干感染w5.其他 妊娠高血压综合征 红细胞增多症 高血钙 药物（糖皮质激素、拟交感神经药、甘草等） 高原病 继发性高血压的常见病因w肾性高血压（3个）：肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾w内分泌性疾病（3个） ：嗜铬细胞瘤、原发性

36、醛固酮增多症、皮质醇增多症w血管病变（2个） ：主动脉缩窄、肾动脉狭窄筛查对象w中、重度血压升高的年轻患者w症状、体征或实验室检查有怀疑线索者w降压药联合治疗效果差w急进型（恶性）高血压患者 继发性高血压的临床线索继发性高血压的临床线索 高血压高血压 （年龄、家族史）（年龄、家族史） （+） 药物性高血压？药物性高血压？ 药物史药物史 （） （+） 肾病史肾病史 肾实质性高血压？肾实质性高血压？ （+）（）（）（尿检、肾尿检、肾B超、肾功能等超、肾功能等） 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 ？ 高血压呈波动性高血压呈波动性 （血、尿儿茶酚胺；（血、尿儿茶酚胺；() （+） B 超超,CT,MR等）等） 发

37、作性无力、麻痹发作性无力、麻痹 原发性醛固酮增多原发性醛固酮增多症？（血钾、肾素、症？（血钾、肾素、醛固酮等）醛固酮等） （+） （） 皮质醇增多症皮质醇增多症 ？ 向心性肥胖、多毛向心性肥胖、多毛 （血，尿皮质醇，（血，尿皮质醇， （+） 地塞米松实验等）地塞米松实验等） 四肢血压不对称四肢血压不对称 多发性大动脉炎？多发性大动脉炎？ （） （动脉造影（动脉造影） 肾动脉狭窄？肾动脉狭窄？ （+） 血管杂音血管杂音 （肾动脉造影）（肾动脉造影） （） 其他继发性或原发性高血压其他继发性或原发性高血压 （一）肾实质性高血压（一）肾实质性高血压 病因：病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾

38、盂肾急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等。炎，多囊肾和肾移植后等。 发病机制：发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及增加，以及RAAS激活与排钠激素减少。高血压又加重肾激活与排钠激素减少。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。小球囊内压，加重肾脏病变。 诊断及鉴别诊断：诊断及鉴别诊断：根据肾病的临床表现及辅助检查作出相根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断，应诊断，注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别。 肾实质性高血压w原发性高血压伴肾脏损害的鉴别原发性高血压伴肾脏损害

39、肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常肾功能不良后出现高血压肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）面色红润面色苍白（合并贫血）血压较容易控制血压高且难以控制 治疗：治疗：l严格控制钠盐摄入，严格控制钠盐摄入，3g /d；l通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下；以下；l联合治疗方案应包括联合治疗方案应包括ACEI或或ARB。（二）肾血管性高血压（二）肾血管性高血压 是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。病因：病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不

40、良、动脉多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化。粥样硬化。发病机制：发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS。诊断：诊断：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病；多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻病；多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助及杂音；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断，于诊断，肾动脉造影可明确诊断肾动脉造影可明确诊断。治疗：治疗：l经皮肾动脉成形术；经皮肾动脉成形术；l手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。w药物治疗：不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，药物：钙拮抗剂、药物：钙拮抗剂、 受体阻制剂及受体阻制剂及-受体阻制剂。受体阻制剂。双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用较差的患者禁用ACEI或或ARB。（三）原发性醛固酮增多症（三）原发性醛固酮增多症 病因及发病机理：病因及发病机理