wkg第五篇_第二章_肾小球疾病

1、第五篇 泌尿系统疾病 第二章肾小球疾病讲授目的和要求1、掌握临床表现；慢性肾小球肾炎的诊断和鉴别诊断、治疗及预后。肾病综合征的临床特点、治疗。2、熟悉高血压与肾脏病变的相互关系、肾功损害；肾病综合征的病理、生理、诊断和鉴别诊断；肾小球肾炎的临床表现。概述概述n肾小球病系一组有相似的临床表现，但病因、肾小球病系一组有相似的临床表现，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。病变主要累及双肾肾小球的疾病。n病因：病因： 原发性：常病因不明原发性：常病因不明继发性：全身性疾病中的肾小球损害继发性：全身性疾病中的肾小球损害遗传

2、性：遗传变异基因所致肾小球病遗传性：遗传变异基因所致肾小球病肾小球疾病分类 病因 ：原发性、继发性、遗传性 临床分型 病理分型概 述原发性肾小球病的原发性肾小球病的临床分型临床分型急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 AGNAGN acute glomerulonephritis急进性肾炎急进性肾炎 RPGNRPGN rapidly progressive glomerulonephritis慢性肾炎慢性肾炎 CGNCGN chronic glomerulonephritis无症状性血尿和（或）蛋白尿无症状性血尿和（或）蛋白尿 隐匿型肾炎隐匿型肾炎 latent glomerulonephritis肾

3、病综合征肾病综合征 NSNS nephrotic syndrome原发性肾小球病的原发性肾小球病的病理分型病理分型一、轻微肾小球病变一、轻微肾小球病变minor glomerular abnormalities二、局灶性节段性病变二、局灶性节段性病变 focal segmental lesions三、弥漫性肾小球肾炎三、弥漫性肾小球肾炎 diffuse glomerulonephritis 1、 膜性肾病膜性肾病 MN membranous nephropathy 2、 增生性肾炎增生性肾炎 proliferative glomerulonephritis 1）系膜增生性肾小球肾炎）系膜增生性

4、肾小球肾炎 2）毛细血管内增生性肾小球肾炎）毛细血管内增生性肾小球肾炎 3）系膜毛细血管性肾小球肾炎）系膜毛细血管性肾小球肾炎 4）新月体性和坏死性肾小球肾炎）新月体性和坏死性肾小球肾炎 3、 硬化性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎 sclerosing glomerulonephritis 四、未分类的肾小球肾炎四、未分类的肾小球肾炎 unclassified glomerulonephritis 微小病变型肾病隶属于轻微病变性肾小球肾炎，局灶性节段性肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球硬化均隶属于局灶性节段性肾小球病变。 常见试题n原发肾小球肾炎病理分型不包括-CnA、轻微肾小球病变nB、局灶性节段性

5、病变nC、肾病综合征nD、膜性肾病病因与发病机制 （etiology and pathogenesis） 多数是免疫介导的炎症性疾病，非免疫、非炎症共同作用 病因？肾小球疾病发病机制肾小球疾病发病机制炎症反应炎症反应肾小球损伤肾小球损伤始发的免疫反始发的免疫反应应体液免疫体液免疫细胞免疫细胞免疫炎症细胞炎症细胞炎症介质炎症介质遗遗传传因因素素非免疫、非炎症机制非免疫、非炎症机制电子致密物沉积部位 a上皮下 b基底膜内 c内皮下 d系膜区 发病机制：(免疫+炎症）一、免疫反应 1、体液免疫： （1）循环免疫复合物沉积：外源性抗原如链球菌或内源性抗原刺激机体产生抗体，在血液循环中形成CIC。n（2

6、）原位免疫复合物形成：血液循环中游离的抗体（或抗原）与肾小球固有抗原或已种植于肾小球的外源性抗原（或抗体）结合形成免疫复合物。如急进性肾炎I型。n（3）自身抗体：如ANCA引起少免疫沉积的肾炎，急进性肾炎型。n2、细胞免疫：微小病变和局灶节段性肾小球硬化症患者循环中存在血管通透因子。n二、炎症反应二、炎症反应免疫反应需要引起炎症反应才能导致肾小球损伤及其临床症状，炎症介导系统可以分为炎症细胞和炎症介质，炎症细胞可以产生炎症介质，炎症介质又可以趋化、激活炎症细胞，二者相互促进相互制约，形成复杂的网络关系。循环免疫复合物沉积原位免疫复合物形成临床表现临床表现n蛋白尿蛋白尿n血尿血尿n水肿水肿n高血

7、压高血压n肾功能损害肾功能损害n其他其他蛋白尿蛋白尿n正常肾小球滤过膜允许分子量正常肾小球滤过膜允许分子量2万万4万的蛋万的蛋白通过。白通过。n正常人终尿中蛋白含量正常人终尿中蛋白含量150mg/d，尿蛋白定性阳性，称为，尿蛋白定性阳性，称为蛋白尿。蛋白尿。毛细血管内皮细胞毛细血管内皮细胞基底膜基底膜脏层上皮细胞脏层上皮细胞滤过膜滤过膜分子屏障分子屏障电荷屏障电荷屏障肾小球滤过膜：毛细血管内皮细胞、基底膜、脏层上皮细胞（足细胞）。n蛋白尿：150mg/24h.大量蛋白尿： 3.5g/24hn生理性蛋白尿 功能性蛋白尿：发热、运动、心衰 体位性蛋白尿：直立体位，女 2 有前驱感染史（于发病前13

8、W，平均10天） 3 尿异常 血尿（30%肉眼血尿），蛋白尿、白细胞、上皮细胞、管型。 4 水肿 （下行性） 5 高血压 占80%，少数高血压脑病、心衰。 6 肾功能异常 （一过性） 7 免疫学异常 ASO，C3 （8W内恢复），冷球蛋白（）诊断诊断n于于链球菌感染后链球菌感染后13周周发生血尿、蛋白发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等症等急性肾炎综合征急性肾炎综合征表现，伴表现，伴血清血清C3下下降降，病情于发病，病情于发病8周内逐渐减轻周内逐渐减轻到完全恢到完全恢复正常者，即可诊断为急性肾炎。复正常者，即可诊断为急性肾炎。n若肾小球滤过率进

9、行性下降或病情于若肾小球滤过率进行性下降或病情于2个个月尚未见全面好转者，应及时做肾活检，月尚未见全面好转者，应及时做肾活检，以明确诊断。以明确诊断。鉴别诊断鉴别诊断n以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病其他病原体感染后急性肾炎其他病原体感染后急性肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎p急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎p系统性疾病肾脏受累系统性疾病肾脏受累急性肾炎综合征肾活检指征急性肾炎综合征肾活检指征n少尿一周以上或进行性尿量减少伴少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功肾功能能恶化者恶化者n病程病程超过两个月而无好

10、转趋势者超过两个月而无好转趋势者n急性肾炎综合征伴急性肾炎综合征伴肾病综合征肾病综合征者者治 疗 1 一般治疗：卧床、饮食。（低盐3克） 2 治疗感染灶，清除病灶。（青霉素） 3 对症治疗：利尿剂、透析、降压 4 一般不主张用激素和细胞毒药物预 后（prognosis） 多数病人预后良好，呈自限性。 14W内消肿、降压、尿化验好转。 有些尿常规需半年1年恢复正常。试题举例n链球菌感染的急性肾小球肾炎必备的临床表现：A、肉眼血尿B、镜下血尿C、水肿D、高血压试题举例n急性肾小球肾炎的临床表现不符合的是：A、C3降低B、可诱发心力衰竭C、ASO升高D、高血压持续2个月急进性肾小球肾炎 Rapidl

11、y progressive glomerulonephritis,RPGN 为肾小球肾炎中最严重的类型,由多种原因所引起,起病急骤,病情发展迅速,如未及时治疗90%以上的患者于6 个月内死亡或需依赖透析,肾活检显示大多数肾小球球囊的大部分被新月体充斥,故有新月体肾炎之称。病因和发病机制n原发性急进性肾小球肾炎n继发性急进性肾小球肾炎n由原发性肾小球病基础上形成广泛新月体而来(病理转化)免疫病理分型免疫病理分型n型：抗型：抗GBMGBM型肾小球肾炎型肾小球肾炎n型：免疫复合物型型：免疫复合物型n型：少免疫复合物型型：少免疫复合物型, ,多为多为ANCAANCA阳性，阳性，原发性小血管炎肾损害原发

12、性小血管炎肾损害病 理 （pathology) 1 肾体积增大2 肾小球有广泛（50%）的大新月体（占囊腔50%）形成早期细胞性新月体 晚期纤维性新月体 最后发生肾小球硬化E 上皮增生 F纤维渗出 P单核巨噬细胞浸润新月体性肾小球肾炎。细胞性新月体覆盖在肾小球丛的局部，图中8点处可见粉红色纤维蛋白沉积物。 Masson x 2603 免疫病理 I型-线样沉积 型-颗粒样沉积 型-无免疫沉积 型 免疫球蛋白（IgG、C3）沿基底膜呈线样沉积型 免疫球蛋白在系膜区或沿血管壁呈颗粒样沉积临床表现和实验室检查前驱感染 ，起病急，进展快。急性肾炎综合征，进行性少尿、无尿，肾功能进行性恶化，贫血。 型伴N

13、S， 型可有发热、乏力、关节痛、咯血等系统性血管炎表现。、型中青年多见型中老年男性多见型患者常有肾病综合症表现实验室检查实验室检查p 免疫学检查：免疫学检查：型：型：抗肾小球基底膜（抗肾小球基底膜（GBMGBM）抗体阳性）抗体阳性型：型：CICCIC、冷球蛋白阳性，、冷球蛋白阳性，C3C3降低降低型：型：抗中性粒细胞胞浆抗体（抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCAANCA）阳性阳性p B B超：双肾增大超：双肾增大诊断标准1 急性肾炎表现+进行性肾功能+病理2 分型 型 抗GBM抗体（+） 型 CIC（+）+C3 型 ANCA （+）3 双肾增大诊断诊断急性肾炎综合征急性肾炎综合征肾功能急剧恶化肾功能

14、急剧恶化除外系统性疾病除外系统性疾病病理病理鉴别诊断鉴别诊断n引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球病引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球病 急性肾小管坏死急性肾小管坏死 急性过敏间质性肾炎急性过敏间质性肾炎 梗阻性肾病梗阻性肾病n引起急进性肾炎综合征的其他肾小球病引起急进性肾炎综合征的其他肾小球病 继发性急进性肾炎继发性急进性肾炎 原发性肾小球病原发性肾小球病治疗治疗 早期作出病因诊断和免疫病理分型早期作出病因诊断和免疫病理分型强化治疗强化治疗对症治疗对症治疗强化强化血浆置换血浆置换疗法疗法甲泼尼龙甲泼尼龙冲击伴冲击伴环磷酰胺环磷酰胺钠钠水水潴潴留留高高血血压压急急肾肾衰衰感感染染治 疗强化治疗（一）强化

15、血浆置换疗法（清除血浆内产生的抗体） 适应症 、 型，应早期应用（Scr型型 强化治疗是否及时 新月体数量及类型 年龄n病例：患者，男，22岁，水肿、进行性少尿1周，血压155/100mmhg，双下肢水肿，尿RBC20-40/hp，尿蛋白+，CR：679umol/l，抗GBM阳性，肾活检提示：新月体肾炎，其发病机制：A：循环免疫复合物沉积引起的体液免疫B：原位免疫复合物形成的体液免疫C：细胞免疫D：高血压、高血脂等非免疫因素 chronic glomerulonephritis 1 以血尿、蛋白尿、高血压、水肿及不同程度的肾功能不全为临床特征。2 病程长 缓慢 持续进展慢性肾小球肾炎慢性肾小球

16、肾炎慢性肾小球肾炎n慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，系指蛋慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，表现，起病方式各有不同，病情迁延病情迁延，病变病变缓慢进展缓慢进展，可有不同程度的肾功能，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。肾小球疾病。n疾病表现多样化疾病表现多样化：病理类型不同、病期：病理类型不同、病期不同、主要临床表现不同不同、主要临床表现不同病因和发病机制1 由多种病因、不同病理的原发肾炎构成2 仅少数由急性肾炎而来3 主要与免疫炎症损伤有关4

17、 高血压、大量蛋白尿、高血脂等促进病 理n多种病理类型。n主要为系膜增生性（IgA及非IgA）系膜毛细血管性、膜性及局灶节段性肾小球硬化。n最终转化成硬化性肾小球肾炎。肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润临床表现和实验室检查n起病缓慢、隐匿n蛋白尿、血尿、高血压、水肿n肾功能减退n有急性发作倾向发展为慢性肾功能衰竭n乏力、疲倦、腰酸痛、纳差，水肿等n尿异常：蛋白尿、红细胞、管型等n血压增高n肾功能异常：BUN,Scr增高，Ccr降低，可因感染、劳累、血压增高或用肾毒性药物而急剧恶化 n贫血诊断标准 n尿化验异常，水肿及高血压病史达1年以上。除外继发性肾炎及遗传性肾炎后，可诊断。n不到1

18、年者：呈急性肾炎综合征.仅表现中度蛋白尿及轻、中度水肿。需行肾活检。鉴别诊断鉴别诊断1、继发性肾小球疾病（狼疮肾炎、过敏性紫癜继发性肾小球疾病（狼疮肾炎、过敏性紫癜肾病、糖尿病肾病）肾病、糖尿病肾病）2. 2. 遗传性肾炎遗传性肾炎 如如AlportAlport综合征综合征 3. 3. 其他原发肾小球病：隐匿性肾炎、感染后急其他原发肾小球病：隐匿性肾炎、感染后急性肾炎性肾炎4. 4. 原发性高血压肾损害原发性高血压肾损害5. 5. 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 治疗治疗p主要目的主要目的：防止或延缓肾功能进行性恶化防止或延缓肾功能进行性恶化改善或缓解临床症状改善或缓解临床症状防治严重合并症。防治严

19、重合并症。p不以消除尿红细胞或轻微蛋白尿为目标不以消除尿红细胞或轻微蛋白尿为目标p采取综合治疗措施采取综合治疗措施综合治疗措施综合治疗措施1、积极控制高血压和减少蛋白尿、积极控制高血压和减少蛋白尿 高血压高血压和和蛋白尿蛋白尿是加速肾小球硬化、促是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素进肾功能恶化的重要因素高血压治疗目标：高血压治疗目标： 尿蛋白尿蛋白1g/L,血压血压125/75mmHg 尿蛋白尿蛋白1g/L,血压血压130/80mmHgn尿蛋白治疗目标：争取减少至尿蛋白治疗目标：争取减少至1g/L综合治疗措施综合治疗措施2、限制食物中蛋白及磷入量、限制食物中蛋白及磷入量 优质低蛋白饮食优质低蛋白饮食+必需氨基酸必需氨基酸/酮酸酮酸3、应用抗血小板聚集药、应用抗血小板聚集药4、糖皮质激素和细胞毒药物、糖皮质激素和细胞毒药物 一般不主张积极应用，但尿蛋白较多，且无禁一般不主张积极应用，但尿蛋白较多，且无禁忌者可试用，无效者逐步撤去。忌者可试用，无效者逐步撤去。5、避免加重肾脏损害的因素、避免加重肾脏损害的因素 感染、劳累、妊娠、肾毒性药物等感染、劳累、妊娠、肾毒性药物等6、对症治疗（抗感染、纠正水电解质