第五版-第二章-第7节-肺结核

1、第二章第二章 呼吸系统疾病病人的护理呼吸系统疾病病人的护理第七节第七节 肺结核肺结核 李湘萍李湘萍北京大学护理学院北京大学护理学院 肺结核是由肺结核是由结核分枝杆菌结核分枝杆菌引起的慢性引起的慢性肺肺部感染性疾病部感染性疾病占各器官结核病总数的占各器官结核病总数的80%80%以上以上痰菌痰菌(+)(+)者称为者称为传染性肺结核传染性肺结核一、定义一、定义二、流行情况二、流行情况n19世纪被称为世纪被称为“白色瘟疫白色瘟疫” n肺结核抗争史上里程碑式的胜利：抗生素、肺结核抗争史上里程碑式的胜利：抗生素、卡介苗和化疗药物卡介苗和化疗药物1945年：链霉素问世使肺结核不再是不治之症年：链霉素问世使肺

2、结核不再是不治之症 1952年：异烟肼问世使化学药物预防获得成功年：异烟肼问世使化学药物预防获得成功 n美国在美国在20世纪世纪80年代初甚至认为年代初甚至认为20世纪末即世纪末即可消灭肺结核可消灭肺结核 n20世纪世纪80年代中期以来结核病出现全球性恶化年代中期以来结核病出现全球性恶化趋势趋势 1993年：年：WHO宣布全球结核病处于宣布全球结核病处于“紧急状态紧急状态”WHO报告报告n全球约全球约20亿人曾受到结核分枝杆菌感染亿人曾受到结核分枝杆菌感染n现有肺结核病人约现有肺结核病人约2000万万n每年新发病例每年新发病例800万万1000万万n每年死于结核病约每年死于结核病约300万万

3、n19971997年：年：WHOWHO推广全面督导短程化疗推广全面督导短程化疗DOTS: Directly Observed Treatment Short-courseDOTS: Directly Observed Treatment Short-course目标是阻止结核病的流行目标是阻止结核病的流行n我国流行趋势我国流行趋势 结核病第二大国，仅次于印度结核病第二大国，仅次于印度估计全国现有活动性肺结核病人估计全国现有活动性肺结核病人450万，每年新发万，每年新发病例病例130万，万，相当于其他传染病的总和相当于其他传染病的总和疫情特点疫情特点n感染率高感染率高n肺结核患病率高肺结核患病率

4、高n死亡人数多死亡人数多n地区患病率差异大地区患病率差异大三、病因与发病机制三、病因与发病机制（一）致病菌（一）致病菌结核分枝杆菌分结核分枝杆菌分4 4型，使人致病的主要是人型型，使人致病的主要是人型（二）结核分枝杆菌的生物学特性（二）结核分枝杆菌的生物学特性1 1抗酸性抗酸性 2. 2. 生长缓慢生长缓慢3. 3. 抵抗力强抵抗力强 （1 1）耐干燥、低温、酸、碱）耐干燥、低温、酸、碱 （2 2）杀菌方法）杀菌方法n直接焚毁直接焚毁: : 最简便最简便n常用常用70%70%酒精酒精: : 接触接触2 2分钟内分钟内n阳光阳光: : 直射直射2727小时小时n紫外线灯紫外线灯: : 照射照射3

5、030分钟分钟n煮沸煮沸: 5: 5分钟分钟4 4致病性致病性-不产生毒素及侵袭性酶，不产生毒素及侵袭性酶， 致病性与菌体成分有关致病性与菌体成分有关 -菌体成分：类脂质、蛋白质及多糖类等菌体成分：类脂质、蛋白质及多糖类等 其中其中菌体蛋白质菌体蛋白质（结合蛋白）是结核菌素的（结合蛋白）是结核菌素的 主要成分，主要成分，是变态反应的变应原是变态反应的变应原5 5具有耐药性具有耐药性分为：原发耐药和继发耐药分为：原发耐药和继发耐药耐多药：至少包括异烟肼、利福平耐药耐多药：至少包括异烟肼、利福平耐药四、结核病在人群中的传播四、结核病在人群中的传播 1. 1. 传播途径传播途径飞沫传播飞沫传播是最重

6、要的传播途径是最重要的传播途径n病人咳嗽、咳痰、打喷嚏或高声说笑时，可病人咳嗽、咳痰、打喷嚏或高声说笑时，可产生大量含结核菌的微滴产生大量含结核菌的微滴 n15m微滴可较长时间悬浮于空气中，密切微滴可较长时间悬浮于空气中，密切接触者可吸入感染接触者可吸入感染 2. 2. 传染源传染源 排菌的肺结核病人排菌的肺结核病人n直接涂片阳性直接涂片阳性大量排菌大量排菌n仅培养阳性仅培养阳性微量排菌微量排菌 3. 3. 易感人群易感人群机体自然抵抗力降低机体自然抵抗力降低n年龄、营养、疾病（糖尿病、矽肺、艾滋病）、年龄、营养、疾病（糖尿病、矽肺、艾滋病）、药物药物获得特异性免疫力情况获得特异性免疫力情况n

7、自然或人工感染（接种卡介苗）自然或人工感染（接种卡介苗）五、人体的反应性五、人体的反应性（一）免疫反应（一）免疫反应 免疫力：保护作用是相对的免疫力：保护作用是相对的n 非特异性免疫力（先天性）非特异性免疫力（先天性）n 特异性免疫力（后天性）特异性免疫力（后天性）n接种卡介苗或自然感染获得接种卡介苗或自然感染获得 （二）变态反应（二）变态反应 结核菌侵入机体后结核菌侵入机体后4848周，机体对结核菌及其周，机体对结核菌及其代谢产物所产生的过敏反应，属于第代谢产物所产生的过敏反应，属于第IVIV型变态反应型变态反应 此时结核菌素作皮肤试验，呈阳性反应此时结核菌素作皮肤试验，呈阳性反应 六、发生

8、、发展和基本病理变化六、发生、发展和基本病理变化n取决于入侵的菌量、毒力及人体免疫力、取决于入侵的菌量、毒力及人体免疫力、变态反应的高低变态反应的高低终生不发病终生不发病90%90%原发性肺结核原发性肺结核5%5%继发性肺结核继发性肺结核5%5%（一）原发感染与继发感染（一）原发感染与继发感染 1. 1.原发感染：原发感染：机体首次感染结核分枝杆菌机体首次感染结核分枝杆菌 n原发病灶：原发病灶：初次感染后，若结核杆菌未被吞初次感染后，若结核杆菌未被吞噬细胞完全清除，并在肺泡巨噬细胞内外生噬细胞完全清除，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，使肺组织出现的炎性病变长繁殖，使肺组织出现的炎性病变 n原发综

9、合征原发综合征：原发病灶和肿大的气管支气管：原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结合称为原发综合征淋巴结合称为原发综合征2. 2. 继发感染：继发感染：初次感染后再次感染结核杆菌初次感染后再次感染结核杆菌 n多数：内源性复发：原发感染时潜伏病灶中的结多数：内源性复发：原发感染时潜伏病灶中的结核菌重新生长、繁殖所致核菌重新生长、繁殖所致n少数：外源性重染：受分枝杆菌的再感染而发病少数：外源性重染：受分枝杆菌的再感染而发病（二）发展（二）发展肺结核自然病程示意图肺结核自然病程示意图 （三）基本病理改变（三）基本病理改变 渗出性病变渗出性病变 增生性病变增生性病变 干酪样坏死干酪样坏死 3 3种病变可同时

10、存在，常以种病变可同时存在，常以1 1种为主种为主七、临床表现七、临床表现（一）症（一）症 状状 1. 1. 呼吸系统症状呼吸系统症状咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 ：以：以轻度刺激性干咳轻度刺激性干咳为主为主咯血：咯血：少数严重者可大量咯血少数严重者可大量咯血 胸痛：炎症波及胸痛：炎症波及壁层壁层胸膜胸膜呼吸困难：重症及结核性胸膜炎大量胸腔积液呼吸困难：重症及结核性胸膜炎大量胸腔积液 2. 2. 全身症状全身症状午后低热午后低热盗汗、乏力、纳差、体重下降、月经失调等盗汗、乏力、纳差、体重下降、月经失调等（二）体征（二）体征 阴性或湿啰音阴性或湿啰音 肺实变体征：语颤增强、扣浊肺实变体征：语颤增强、扣浊

11、 胸腔积液体征胸腔积液体征n气管、纵隔移向健侧气管、纵隔移向健侧 n患侧呼吸运动减弱，语颤消失患侧呼吸运动减弱，语颤消失n积液区叩诊呈浊音或实音积液区叩诊呈浊音或实音n听诊：呼吸音减弱或消失听诊：呼吸音减弱或消失（三）并发症（三）并发症自发性气胸自发性气胸支气管扩张症支气管扩张症 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 淋巴结、脑膜、骨及泌尿生殖器官等肺淋巴结、脑膜、骨及泌尿生殖器官等肺外结核外结核 八、实验室及其他检查八、实验室及其他检查（一）痰结核菌检查（一）痰结核菌检查确定诊断、传染性及治疗的主要指标确定诊断、传染性及治疗的主要指标标本采集标本采集：按医嘱多次采集：按医嘱多次采集检查方法检查方

12、法1. 1. 痰涂片检查痰涂片检查2. 2. 结核菌培养结核菌培养 （二）影像学检查（二）影像学检查 胸部胸部X X线检查线检查 胸部胸部CTCT（三）结核菌素（三）结核菌素（PPD）试验）试验 皮内注射皮内注射0.1ml（5IU） 结果判定结果判定n时间：时间： 4872（一般为（一般为72）小时）小时n测量皮肤硬结平均直径并判定结果测量皮肤硬结平均直径并判定结果1. 1. 皮下注射皮下注射PPDPPD2. 2. 48487272小时后判断结果小时后判断结果3. 3. 测量并计算硬结均径测量并计算硬结均径硬结平均直径硬结平均直径4mm4mm59mm59mm101019mm19mm20mm20

13、mm或或 20mm20mm伴水泡、坏死等伴水泡、坏死等结果判定结果判定阴性阴性 （- -）弱阳性弱阳性 （+ +）阳性阳性 （+）强阳性强阳性 （+）结核菌素试验结果判定结核菌素试验结果判定结素试验意义结素试验意义阳性阳性仅表示曾有结核感染，不一定患病仅表示曾有结核感染，不一定患病强阳性强阳性常提示有活动性常提示有活动性TB；其对婴幼儿的诊断价值较成人大其对婴幼儿的诊断价值较成人大阴性阴性真、假阴性真、假阴性九、诊断要点九、诊断要点n诊断依据诊断依据 症状和体征、肺结核接触史症状和体征、肺结核接触史 结合胸部结合胸部X X线检查及痰结核分枝杆菌检线检查及痰结核分枝杆菌检 查多可做出诊断查多可做

14、出诊断 胸部胸部X线检查是发现早期肺结核的主要方法线检查是发现早期肺结核的主要方法n肺结核的诊断程序肺结核的诊断程序 可疑症状病人筛选可疑症状病人筛选 明确病变性质明确病变性质 明确活动性及是否排菌明确活动性及是否排菌n无活动性肺结核无活动性肺结核胸片表现为钙化、硬结或纤维化胸片表现为钙化、硬结或纤维化痰检查不排菌，无任何症状痰检查不排菌，无任何症状 肺结核分类标准和诊断要点肺结核分类标准和诊断要点 中国结核病的分类中国结核病的分类（19991999年标准）年标准）分类分类 包括包括原发型肺结核原发型肺结核 原发综合征和胸内淋巴结核原发综合征和胸内淋巴结核血行播散型肺结核血行播散型肺结核 急性

15、及亚急性、慢性急性及亚急性、慢性继发型肺结核继发型肺结核 浸润、空洞、干酪性肺炎等浸润、空洞、干酪性肺炎等结核性胸膜炎结核性胸膜炎 干性、渗出性及结核性脓胸干性、渗出性及结核性脓胸其它肺外结核其它肺外结核 按部位及脏器命名（如肾结核）按部位及脏器命名（如肾结核）成人最常见类型成人最常见类型急性血行播散型（粟粒型）急性血行播散型（粟粒型）十、治疗要点十、治疗要点 化学治疗对结核病的控制起着决定性作用化学治疗对结核病的控制起着决定性作用 （一）（一）化学治疗化学治疗 尤其尤其 directly observed treatment short-course directly observed tr

16、eatment short-course （ DOTS DOTS ）是控制）是控制TBTB主要手段主要手段1. 化疗原则化疗原则早期、联合、适量、规则和全程早期、联合、适量、规则和全程2. 常用药及其副作用常用药及其副作用 异烟肼异烟肼(H)、利福平、利福平(R)、吡嗪酰胺、吡嗪酰胺(Z)、链霉素链霉素(S)、乙胺丁醇、乙胺丁醇(E) 复合剂型：卫非特复合剂型：卫非特(HRZ)（一）化学治疗（一）化学治疗n异烟肼异烟肼(H)：杀菌药：杀菌药肝脏毒性、神经毒性肝脏毒性、神经毒性n利福平利福平(R) ：杀菌药：杀菌药肝损害肝损害n吡嗪酰胺吡嗪酰胺(Z) ：杀菌药：杀菌药肝损害、痛风者禁用肝损害、痛

17、风者禁用n链霉素链霉素(S) ：杀菌药：杀菌药耳毒性发生率高耳毒性发生率高n乙胺丁醇乙胺丁醇(E) ：抑菌药：抑菌药视神经炎视神经炎常用药及其副作用常用药及其副作用3.3. 化疗方案化疗方案 标准化疗方案标准化疗方案n两阶段：强化（两阶段：强化（2月月/3月）和巩固（月）和巩固（4月月/5月）月）n每日或间歇用药每日或间歇用药 （1）初治涂阳）初治涂阳n2HRZE/4HRn2H3R3 Z3 E3/4H3R3 （2）初治涂阴）初治涂阴n2HRZ/4HRn2H3R3 Z3 /4H3R3（二）对症治疗（二）对症治疗1. 1. 结核毒性症状结核毒性症状2. 2. 咯血及咯血窒息的预防和急救咯血及咯血窒

18、息的预防和急救3. 3. 结核性胸膜炎结核性胸膜炎抽胸水抽胸水十一、预防与控制十一、预防与控制（一）控制传染源（一）控制传染源全程督导化疗，尤其是全程督导化疗，尤其是DOTSDOTS（二）切断传播途径（二）切断传播途径 保持空气新鲜，可有效降低结核病传播保持空气新鲜，可有效降低结核病传播 呼吸道隔离呼吸道隔离 餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒 衣物等污染物可用曝晒等方法进行杀菌处理衣物等污染物可用曝晒等方法进行杀菌处理 （三）保护易感人群（三）保护易感人群卡介苗（卡介苗（BCGBCG）接种）接种n显著降低儿童发病及其严重度显著降低儿童发病及其严重度n对象：未感染的新生儿，接种后仍需与结核对象：未感染的新生儿，接种后仍需与结核患者隔离患者隔离 化学药物预防化学药物预防 十二、常用护理诊断及护理十二、常用护理诊断及护理1. 1. 知识缺乏：缺乏结核治疗的相关知识知识缺乏：缺乏结核治疗的相关知识2. 2. 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 3.3.潜在并发症：大咯血、窒息潜在并发症：大咯血、窒息知识缺乏：缺乏配合结核病治疗的相关知识知识缺乏：缺乏配合结核病治疗的相关知识 （1）指导病人合理用药）指导病人合理用药 （2）正确留取痰标本）正确留取痰标本 初诊病人应留初诊病人应