第一章健康保险概述

1、第一章 健康保险概述 第一节 健康风险与健康保险 第二节 国外健康保险的发展 第三节 我国健康保险的发展 第一节 健康风险与健康保险 健康的价值，贵重无比。它是人类为了追求它而惟一值得付出时间、血汗、劳力、财富甚至付出生命的东西。 【法】 蒙田 人类所能犯的最大错误就是拿健康来换取其他身外之物！【德】 叔本华 忽略健康的人，就是等于在与自己生命开玩笑。 【中】 陶行知 第一节 健康风险与健康保险一 健康风险 （一）健康风险的含义1 健康的概念 v传统医学和世俗观念 ：无病、无残、无伤 v1948年，世界卫生组织（WHO） ：“健康不仅是没有疾病或不虚弱，而是身体的、心理的和社会的完美状态。”

2、v1990年， WHO ：“一个人在身体健康、心理健康、社会适应健康和道德健康四个方面皆健全”,并且提出了“健康”应具备的标准 2 影响健康的因素 v生物遗传因素v自然环境因素v社会经济因素v行为生活方式因素3 健康风险的含义v 健康风险是指在人的生命过程中，因自然、社会和人自身发展的诸多因素，导致人出现疾病、伤残以及造成健康损失的可能性。这种威胁人的健康的可能性即是健康风险。 （二）健康风险的管理v 通常采用下面两种方式。1 公共预防 ：健康教育，具体措施2 转移 二、健康保险二、健康保险 v 有广义和狭义之分v 狭义定义： 以被保险人的身体为保险标的，对被保险人因遭受疾病或意外伤害事故所发

3、生的医疗费用损失或导致工作能力丧失所引起的收入损失，以及因为年老、疾病或意外伤害事故导致长期护理的损失提供经济补偿的一种保险。第一节 健康风险与健康保险 2006年8月健康保险管理办法：健康保险是指保险公司对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。根据给付的条件不同，可以分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险4类，更加全面的明确了我国健康保险的类别和范围三、健康保险的特征（一）健康保险保障的核心风险：因健康风险导致的经济损失,即额外支出和收入损失，不应包含死亡给付责任和生存给付责任 v 我国健康保险管理办法第14条对健康保险的死亡和生存给付责任作出规定： 1 长期健康保险中的疾病保险

4、产品，可以包含死亡责任，但死亡给付金额不得超过疾病给付的最高给付金额。 2 前款规定以外的健康保险产品不得包含死亡保险责任，但因疾病引发的死亡保险责任除外 3 医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任 （二）信息不对称导致的承保标准严格：观察期、次健体保险等（三）理赔时采用各种方式进行成本分摊以控制道德风险：免赔额、比例给付、给付限额等（四）费率厘定方法（五）一般无须指定受益人（六） “健康风险管理”功能：革命性变化，由“保疾病”变成“保健康”四、健康保险的分类 按照保障按照保障范围不同范围不同划分划分失能收入保险失能收入保险医疗保险医疗保险疾病保险疾病保险长期护理保险长期护理保险 按照

5、投保按照投保对象不同对象不同划分划分团体健康保险团体健康保险个人健康保险个人健康保险 按照承保按照承保标准不同标准不同划分划分特种风险健康保险特种风险健康保险老年健康保险老年健康保险简易健康保险简易健康保险次健体健康保险次健体健康保险 按照续保按照续保条件不同条件不同划分划分有条件续保健康保险有条件续保健康保险保证续保健康保险保证续保健康保险不可撤销健康保险不可撤销健康保险无续保条款健康保险无续保条款健康保险可撤销健康保险可撤销健康保险 按照给付按照给付方式不同方式不同划分划分费用补偿型健康保险费用补偿型健康保险定额给付型健康保险定额给付型健康保险提供服务型健康保险提供服务型健康保险 按照保险

6、按照保险合同结构合同结构形式不同形式不同划分划分健康保险附加险健康保险附加险健康保险主险健康保险主险 第二节 健康保险的发展 一、国外健康保险的起源v 欧洲是商业健康保险的发源地v 健康保险源于意外伤害保险v 早期的健康保险主要是疾病保险 v 第一份疾病险保单在美国签发v 第一份团体健康保险保单在美国签发二、国外商业健康保险的现状（一）英国v全民医保，英国国民保健服务体系（NHS)v建于1948年保障范围包括疾病预防、住院、专科门诊、急诊、全科医生出诊、药品、牙科、精神科、认知障碍及术后康复等v90年以前，NHS基本由政府主导，弊端凸显v90年代初进行改革，最重要的是引入商业资本，政府向私人购买医疗服务v 08年商业健康保险净保费收入占保险业务市场净保费总额的10.7%，三大商业健康保险公司保柏集团、安盛医疗保险公司（英国）和诺威治联合医疗保健公司占了英国健康保险市场76.5%的份额，排名前5位的公司占据市场90.99%v商业健康保险公司与医疗服务提供商签订选择性服务合同，以建立医疗服务网络。签订合同