三级医师查房评分标准

1、三级医师查房督导评分细则及检查登记表检查科室 床 号 住院号 被查住院医师 主治医师 主（副主）任医师 项目评价指标督导内容分值质 量 要 求 评 价 标 准存 在 问 题实得分（一）病历质量20分1、住院记录一般项目1包括姓名、性别、年龄等11项。缺二项或空1项扣0.1分。主 诉1规范正确、重点突出、简明，反映疾病特征，能导出第一诊断。不规范扣0.5分，不简明扣0.5分，不能导出第一诊断不得分。病史（包括现病史、既往史、其他病史）3现病史：反映发病情况、主要症状及发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果等一般情况变化，鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，仍需治疗的其他疾病情况。既往史：一般健康情况、疾病

2、史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。其他病史：个人史、婚育史、月经史、家族史。现病史：内容不完整，每缺1项扣0.2分，与主诉不一致扣1分，缺乏条理性扣0.2分，内容欠准确扣0.2分，记录错误不得分。既往史及其他病史：遗漏或错误每项扣0.5分。体格检查3记录系统条理，无遗漏重要体征，无遗漏与鉴别诊断有关的阴性体征，必须书写专科情况。遗漏重要体征扣0.5分，遗漏相关阴性及检查结果每处扣0.5分，缺乏条理性扣0.5分，体征记录错误每处扣0.5分，专科情况未记录扣1分。辅助检查1入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。院前检查无记录或记录错误不得分。入院诊断1要求诊断规范、完整、顺序合理

3、。诊断不规范扣0.5分，顺序不合理扣0.5分，诊断错误不得分。2、首次病程记录4在入院8小时内完成，项目完整齐全，病例特点突出，诊断依据充分、完整，鉴别诊断思路清晰，诊疗计划有针对性、符合病情。未及时完成不得分。未能反映病例特点每处扣0.5分，诊断依据不充分扣0.5分，鉴别诊断思路不清晰扣0.5分，诊疗计划不符合病情扣0.5分。3、病程记录6入院和手术后前3天每日至少1次。病危者根据病情变化随时记录，每天至少1次。记录病情变化、医嘱并分析、检查结果并分析、诊断修改确定的理由、抢救、手术、危重患者家属谈话、阶段小结、交接班等记录。未按要求记录或缺陷每次（处）扣0.2分，、使用药物无指征、无分析扣

4、1分。项目评价指标督导内容分值质 量 要 求 评 价 标 准存 在 问 题实得分（二）查房质量30分1、查房时间主治医师2在入院48小时内完成。未完成不得分。主（副主）任医师3在入院72小时内完成。未完成不得分。2、现场查房人员2人员到齐，站位规范。人员未到齐扣0.5分 ，站位不规范扣0.5分。准备情况2病案、有关检查报告单、器材。缺1项扣0.5分着装2工作服整齐、清洁。无穿工作服不得分，无佩带胸卡扣0.5分。3、病史汇报内容5一般项目、主诉、病史、体征、辅助、诊断、目前情况与治疗。缺1项扣1分，每项不完整扣0.5分。条理性1病史汇报条理清晰。缺乏条理性扣1分。4、体格检查检查方法2方法规范,

5、按系统检查，专科情况系统、详细。不规范扣0.5分，无条理扣0.5分,专科扣0.5分。内容5无遗漏阳性体征、与鉴别诊断有关阴性体征。遗漏之处扣1分。5、提出问题下级医师2针对本疾病提出相关问题。无提出问题不得分，无针对性扣1分。上级医师4上级医师作解释，并提出思考性或启发性问题。无解释不得分，无问题扣2分。项目评价指标督导内容分值质 量 要 求 评 价 标 准存 在 问 题实得分（三）指导质量50分1、诊断诊断及分析8包括病因、病理、解剖、功能、并发症和其他诊断，主次分明、讲解诊断依据：条理清晰、依据充分。诊断不规范扣1分，不完整缺1项扣0.2分。诊断错误不得分，主次不当扣0.5分，诊断依据不充

6、分每处扣0.2分，无条理扣0.2分。2、鉴别诊断鉴别诊断及分析4列出12个疾病，讲解支持点与不支持点。无鉴别不得分，无讲解支持点与不支持点各扣1分。3、治疗方案治疗方案及分析6按病历要求内容，符合诊疗常规。无具体方案不得分，遗漏1项扣1分。4、具体用药用药及分析8药物使用的合理性。使用不合理每处扣1分。5、具体辅查辅查及分析4辅助检查的合理性 。不合理辅助检查扣1分。6、督促检查下级医师工作病历评价4病历完成的及时性、质量。未及时完成不得分，有缺陷未修正每处扣1分。治疗、辅查4治疗和检查方案是否符合诊疗规范、及时完成治疗不合规范每处扣1分、治疗、辅查未及时完成每次扣1分。7、补充修正3下级医师

7、在汇报病历、体格检查及诊疗等有存在错误或遗漏，要求补充、修正。无补充、修正，每处扣1分。8、理论指导、新技术、新观点6有临床经验介绍，理论知识讲解，新技术、新观点的阐述或应用。每缺1点扣2分。9、小结3高度概括本次查房，提出重点解决的问题。无小结不得分，无重点扣2分。合 计100检查日期： 年 月 日 检查人签名：三级医师查房制度督导检查评分登记表被查住院医师 主治医师 （副）主任医师 被查科室 病人床号 住院号 项 目评价指标分值存 在 问 题 与 扣 分实得分（一）病历质量20分1、住院记录102、首次病程记录43、病程记录6（二）查房质量30分1、查房时间52、现场查房63、病史汇报64、