甲状腺疾病与检验医学5ppt课件

1、天津医科大学总医院何庆国际甲状腺联盟国际甲状腺联盟-国际甲状腺周国际甲状腺周 v甲状腺疾病是内分泌领域的第二大疾病v全球有超越3亿人患有甲状腺疾病，其中女性患者为男性患者的610倍，在40岁以上的女性中有10%20%的人群患有甲状腺疾病v据统计中国至少有超越4000万原发性甲减患者和1000万原发性甲亢患者。治疗率在中国不到5%v35岁以上的女性应定期检查、方案怀孕的育龄妇女应在受孕或妊娠前3个月检测甲状腺功能vAITDAutoimmune thyroid disease: 包括Graves disease 和Hashimotos thyroiditis ) 影响了近2-5%普通人口v 甲状腺

2、简介甲状腺简介 甲状腺解剖甲状腺解剖甲状腺激素甲状腺激素 甲状腺激素：甲状腺激素： 甲状腺素甲状腺素 (T4,(T4,四碘甲状腺原氨酸四碘甲状腺原氨酸) )：全部由甲状腺分泌全部由甲状腺分泌 三碘甲状腺原氨酸三碘甲状腺原氨酸( T3)( T3)：仅有：仅有2020直接来自甲状腺，其他直接来自甲状腺，其他8080在外周组织中由在外周组织中由T4T4经脱碘代谢转化而来。经脱碘代谢转化而来。 T3T3是甲状腺激素在组织实现生物是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性方式作用的活性方式 甲状腺激素的合成v六步一酶一蛋白甲状腺激素的运输甲状腺激素的运输 1 1、循环中、循环中T4T4约约99999898与特

3、异的血浆蛋白相结合，仅有与特异的血浆蛋白相结合，仅有O O0202为游离形状为游离形状(FT4) (FT4) ： 甲状腺素结合球蛋白甲状腺素结合球蛋白(TBG(TBG，占，占60607575) ) 甲状腺素结合前白蛋白甲状腺素结合前白蛋白(TBPA(TBPA，占，占15153030) ) 白蛋白白蛋白(ALB(ALB，占，占1010) )。 2 2、循环中、循环中T3T3的的99997 7特异性与特异性与TBGTBG结合，约结合，约O O3 3为游离为游离形状形状(FT3 )(FT3 )。 结合型甲状腺激素是激素的储存和运输方式；游离型甲结合型甲状腺激素是激素的储存和运输方式；游离型甲状腺激素

4、那么是甲状腺激素的活性部分，直接反映甲状腺的状腺激素那么是甲状腺激素的活性部分，直接反映甲状腺的功能形状，不受血清功能形状，不受血清TBGTBG浓度变化的影响。结合型与游离型浓度变化的影响。结合型与游离型之和为总之和为总T4(TT4)T4(TT4)、总、总T3(TT3)T3(TT3)甲亢看T3，甲低看T4v血清TT4、TT3，测定是反映甲状腺功能形状的目的，甲亢时增高，甲减时降低。普通而言，二者呈平行变化；v但是在甲亢时，血清TT3增高常较TT4增高出现更早，对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发的诊断更为敏感。v而在甲减时，通常TT4降低更明显，早期TT3 程度可以正常, 因此TT4在甲减诊断

5、中起关键作用。甲状腺素结合球蛋白甲状腺素结合球蛋白(TBG)(TBG)对甲状腺激素对甲状腺激素测定的影响测定的影响v凡是能引起血清TBG程度变化的要素均可影响TT4、TT3的测定结果，可使而导致TT4和TT3测定结果假性增高或降低，尤其对TT4的影响较大。有上述情况时应测定游离甲状腺激素。实际上讲，血清FT3和FT4测定较TT4、TT3测定有更好的敏感性和特异性vTBG增高的情况：妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症和某些药物(雌激素、口服避孕药、他莫昔芬等)vTBG降低的情况：低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症和多种药物(雄激素、糖皮质激素、生长激素等)甲状腺激素的调理甲状腺激素的调理 下丘脑

6、TRH 腺垂体 TSH 甲状腺 T3 T4 甲状腺功能的调理甲状腺功能的调理甲状腺的本身调理自主神经的调理作用v诊断甲亢和甲减：sTSH是首选目的v诊断亚临床甲状腺功能异常(亚临床甲亢和亚临床甲减)v监测原发性甲减左旋甲状腺素LT4)替代治疗的效果v监测分化型甲状腺癌(DTC)LT4抑制治疗v对正常甲状腺功能病态综合征(euthyroid sick syndrome，ESS)的诊断v中枢性(包括垂体性和下丘脑性)甲减的诊断v不适当TSH分泌综合征(垂体TSH瘤和甲状腺激素抵抗综合征)的诊断：甲状腺激素程度增高而TSH正常或增高的患者需思索本病。TSH测定的临床运用测定的临床运用甲状腺激素测定的

7、合理组合v一定要整体地，动态地 ，平衡地，结合病人的临床表现来阅读甲状腺激素的测定结果v普通都是同时测定甲状腺激素TT4、TT3 、FT3和FT4和敏感促甲状腺素 s TSH v不要只看绝对值在正常就说正常， 假设下一级激素程度降低， 本级激素正常阐明其功能低下；假设下一级激素程度升高， 本级激素正常那么能够存在激素的抵抗 常见甲状腺疾病甲状腺激素检验结果常见甲状腺疾病甲状腺激素检验结果FT3低，FT4 低， TSH高原发性甲减FT3高，FT4 高， TSH低原发性甲亢FT3 低，FT4 低， TSH低或正常继发性甲减FT3 高，FT4 高，TSH正常甲状腺激素垂体抵抗FT3 高， FT4 高

8、， TSH高继发性甲亢与本身免疫性甲状腺疾病与本身免疫性甲状腺疾病AITD有关的本身抗原有关的本身抗原三类涉及到三类涉及到AITD的主要甲状腺本身抗原：的主要甲状腺本身抗原： 甲状腺过氧化物酶甲状腺过氧化物酶TPO 甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白Tg 促甲状腺素受体促甲状腺素受体TSH-R甲状腺疾病相关抗体甲状腺疾病相关抗体甲状腺球蛋白抗体甲状腺球蛋白抗体TgAb；甲状腺过氧化物酶抗体甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb；促甲状腺素受体抗体促甲状腺素受体抗体TRAb；一一TPOTPO位于甲状腺上皮细胞的顶端细胞膜上，是一位于甲状腺上皮细胞的顶端细胞膜上，是一种约为种约为107KD的膜结合糖蛋白酶的膜结合糖

9、蛋白酶是甲状腺激素合成过程中的关键酶是甲状腺激素合成过程中的关键酶作用：参与作用：参与TH生物合成的两个反响，酪氨酸残基生物合成的两个反响，酪氨酸残基的碘化，的碘化，Tg上两个碘酪氨酸残基的氧化偶联上两个碘酪氨酸残基的氧化偶联TPO刺激机体免疫系统而产生刺激机体免疫系统而产生针对不同抗原决议簇的多克隆抗体针对不同抗原决议簇的多克隆抗体属属IgG1或或IgG4，随病例不同而异，随病例不同而异AITD中的一种重要的本身抗体中的一种重要的本身抗体TPOAb老年人群阳性率有增高趋势老年人群阳性率有增高趋势正常安康人群也能够呈阳性正常安康人群也能够呈阳性诊断患者能否患有诊断患者能否患有AITD其他本身免

10、疫性疾病会轻度升高其他本身免疫性疾病会轻度升高70%的的GD患者可阳性患者可阳性TPOAb的临床意义的临床意义二甲状腺球蛋白二甲状腺球蛋白Tg是一种二聚体糖蛋白复合物，是甲状腺的特异性是一种二聚体糖蛋白复合物，是甲状腺的特异性合成产物合成产物是甲状腺激素合成的基质，在滤泡中以胶体方式是甲状腺激素合成的基质，在滤泡中以胶体方式储存甲状腺激素。储存甲状腺激素。能定量程度反映甲状腺的最重要蛋白能定量程度反映甲状腺的最重要蛋白生理性释放的刺激因子是生理性释放的刺激因子是TSH当甲状腺组织受破坏或甲状腺滤泡功能亢进当甲状腺组织受破坏或甲状腺滤泡功能亢进时大量时大量Tg释放入血，使机体产生大量释放入血，使

11、机体产生大量TgAb是一组针对甲状腺球蛋白是一组针对甲状腺球蛋白Tg不同抗原决议簇的多克隆抗体不同抗原决议簇的多克隆抗体以以IgG型为主，也有型为主，也有IgA和和IgM型抗体型抗体普通以为对甲状腺无损伤作用普通以为对甲状腺无损伤作用TgAbTgAb的适用范围的适用范围本身免疫性甲状腺疾病的诊断本身免疫性甲状腺疾病的诊断分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌DTC：血清：血清TgAb测定主要作测定主要作为血清为血清Tg测定的辅助检查测定的辅助检查缺碘地域，其测定对于结节性甲状腺肿的患者，缺碘地域，其测定对于结节性甲状腺肿的患者，查出查出AITD能够有用能够有用监测地方性甲状腺肿的碘治疗监测地方性甲状腺肿

12、的碘治疗作为患者疾病复发的一个指征作为患者疾病复发的一个指征诊断诊断AITD作为对血清作为对血清Tg的一项辅助实验的一项辅助实验2040%GD患者可升高患者可升高TgAb的临床意义的临床意义TgAb检测检测与与TPOAb开展历程根本相近开展历程根本相近由于由于Tg转译后修饰差别糖基化、碘化、硫转译后修饰差别糖基化、碘化、硫酸化等，导致其具有高度异质性酸化等，导致其具有高度异质性血清血清TgAb可干扰可干扰Tg测定，测定， Tg检测方法不同，检测方法不同，干扰不同干扰不同甲状腺刺激抗体甲状腺刺激抗体TSAb甲状腺阻断抗体甲状腺阻断抗体TSBAb三促甲状腺素受体抗体三促甲状腺素受体抗体TRAb患者

13、体内可同时存在患者体内可同时存在TRAb的异质性，且不断的异质性，且不断变化，所以变化，所以TRAb的诊断实验不断以来是难点的诊断实验不断以来是难点TRAb个别个别AITD患者患者TSAb与与TSBAb交替出现，交替出现，临床表现也是甲亢与甲减交替变化。临床表现也是甲亢与甲减交替变化。TRAb的适用范围的适用范围甲亢的鉴别诊断甲亢的鉴别诊断内分泌眼病的评价内分泌眼病的评价有有GD病的孕妇随访病的孕妇随访GD病治疗随访病治疗随访能否有阻断抗体存在时甲减的评价能否有阻断抗体存在时甲减的评价临床景象变化的甲状腺功能妨碍的病人临床景象变化的甲状腺功能妨碍的病人80-90%的初发的初发Graves病阳性

14、病阳性识别识别TSBAb引起的一过性甲减引起的一过性甲减Graves病的诊断及治疗有一定意义病的诊断及治疗有一定意义对于有对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢发生的能够性于预测胎儿或新生儿甲亢发生的能够性预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发TRAb的临床意义的临床意义T3,T4T3,T4对机能的影响对机能的影响对机代谢影响对机代谢影响心血管系统心血管系统血液系统血液系统神经系统神经系统消化系统消化系统其他内分泌腺体其他内分泌腺体产热效应产热效应蛋白质代谢蛋白质代谢糖代谢糖代谢脂代谢脂代谢维生素代谢维生素代谢生长发育生长

15、发育甲状腺激素的生理功能甲状腺激素的生理功能甲状腺激素的生理作用甲状腺激素的生理作用( (一一) ) 对代谢的作用对代谢的作用1.1.能量代谢能量代谢 添加组织的耗氧量和产热量，提高能量添加组织的耗氧量和产热量，提高能量代谢程度。代谢程度。2.2.物质代谢物质代谢 (1)(1)糖代谢糖代谢 可以升高血糖可以升高血糖 (2)(2)蛋白质代谢蛋白质代谢 生理剂量可以促进肌肉、肝和生理剂量可以促进肌肉、肝和肾的蛋白质合成，分泌过多加速蛋白质分解；肾的蛋白质合成，分泌过多加速蛋白质分解； (3)(3)脂肪代谢脂肪代谢 促进胆固醇的合成促进胆固醇的合成, , 又可加速胆又可加速胆固醇的降解固醇的降解,

16、, 分解速度超越合成。分解速度超越合成。 二对生长发育的作用二对生长发育的作用 促进机体的生长、发育，特别是对骨和婴促进机体的生长、发育，特别是对骨和婴儿脑的发育尤为重要。儿脑的发育尤为重要。 先天性甲状腺功能不全的婴儿，身体矮小，先天性甲状腺功能不全的婴儿，身体矮小，智力低下，称为呆小症克汀病。智力低下，称为呆小症克汀病。甲状腺激素的生理作用甲状腺激素的生理作用甲状腺激素的生理作用甲状腺激素的生理作用三对神经系统的作用三对神经系统的作用 兴奋中枢神经系统的作用。兴奋中枢神经系统的作用。四对心血管活动的作用四对心血管活动的作用 添加心肌的收缩力添加心肌的收缩力, , 增快心率增快心率, , 使

17、心输出使心输出量添加。小血管舒张，外周阻力降低，但心量添加。小血管舒张，外周阻力降低，但心输出量添加，所以收缩压升高，舒张压降低，输出量添加，所以收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。脉压增大。常见的甲状腺疾病甲状腺疾病可以分为四大类：甲状腺功能亢进症甲亢甲状腺功能减退症甲减，甲低甲状腺炎甲状腺结节 甲状腺疾病的临床诊断临床表现临床表现甲状腺激素检测甲状腺激素检测甲状腺抗体检测甲状腺抗体检测B超或超或ECT细胞病理检查细胞病理检查实验室实验室正确诊断正确诊断甲亢只是一种综合征，多种缘甲亢只是一种综合征，多种缘由可以导致甲亢由可以导致甲亢一、甲状腺性甲亢一、甲状腺性甲亢二、垂体性甲亢二、垂体性甲亢三

18、、伴瘤综合征伴甲亢三、伴瘤综合征伴甲亢四、卵巢甲状腺肿伴甲亢四、卵巢甲状腺肿伴甲亢五、医源性甲亢五、医源性甲亢六、暂时性甲亢六、暂时性甲亢甲亢的病因甲亢的病因(1)一、甲状腺性甲亢一、甲状腺性甲亢 1. 1.弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿( (格雷夫斯病，格雷夫斯病，GravesGraves disease, GD)disease, GD)，占一切甲亢的，占一切甲亢的70%-85% 70%-85% 2. 2.多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿(Toxic multinodular (Toxic multinodular goiter)goiter) 3. 3.毒性腺瘤毒性腺瘤(To

19、xic adenoma)(Toxic adenoma) 4. 4.多发性本身免疫性内分泌综合征伴甲亢多发性本身免疫性内分泌综合征伴甲亢 5. 5.甲状腺癌甲状腺癌(Thyroid carcinoma)(Thyroid carcinoma) 6. 6.新生儿甲亢新生儿甲亢 7. 7.碘甲亢碘甲亢(Iodine-induced hyperthyroidism)(Iodine-induced hyperthyroidism) 8. 8. 生物治疗导致甲亢：例如干扰素治疗生物治疗导致甲亢：例如干扰素治疗 9.TSH 9.TSH受体基因突变致甲亢受体基因突变致甲亢10.McCune-Albright10

20、.McCune-Albright综合征：甲状腺细胞增生综合征：甲状腺细胞增生甲亢的病因甲亢的病因(2)二、垂体性甲亢二、垂体性甲亢 垂体垂体TSHTSH瘤瘤(TSH-secreting pituitary adenomas)(TSH-secreting pituitary adenomas) 垂体型垂体型THTH不敏感综合征不敏感综合征(Pituitary resistance to (Pituitary resistance to TH)TH)三、伴瘤综合征三、伴瘤综合征 恶性肿瘤伴甲亢恶性肿瘤伴甲亢 HCG HCG相关性甲亢相关性甲亢choriocarcinomachoriocarcino

21、ma绒毛膜癌、葡绒毛膜癌、葡 萄胎萄胎hydatidiform molehydatidiform mole、多胎妊娠、多胎妊娠甲亢的病因甲亢的病因(3)四、卵巢甲状腺肿伴甲亢四、卵巢甲状腺肿伴甲亢(Struma ovari)(Struma ovari)五、医源性甲亢五、医源性甲亢(Thyrotoxicosis factitia)(Thyrotoxicosis factitia)六、暂时性甲亢六、暂时性甲亢(Transient hyperthyroidism)(Transient hyperthyroidism) 1. 1.亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎(Subacute thyroiditis)

22、(Subacute thyroiditis) 2. 2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎(Hashimoto (Hashimoto thyroiditis)thyroiditis)甲减也是一个综合征v原发性甲减v继发性甲减垂体或下丘脑病变v甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素不敏感综合征甲减的病因1v原发性甲减原发性甲减v 获得性获得性v 慢性淋巴细胞性甲状腺炎桥本氏甲慢性淋巴细胞性甲状腺炎桥本氏甲状腺炎状腺炎v 亚急性甲状腺炎普通属暂时性亚急性甲状腺炎普通属暂时性v Reidel甲状腺炎甲状腺炎 v 甲状腺全切或次全切除术后甲状腺全切或次全切除术后v 甲亢甲亢131I治疗后治疗后v 颈

23、部放疗后颈部放疗后v 甲状腺内广泛病变如甲状腺癌、甲状腺内广泛病变如甲状腺癌、转移癌、结核或淀粉样变转移癌、结核或淀粉样变v 缺碘性地方性甲状腺肿缺碘性地方性甲状腺肿v 碘过多碘过多v 药物诱发碳酸锂，硫脲类，咪唑药物诱发碳酸锂，硫脲类，咪唑类，保泰松，硫氢酸盐等类，保泰松，硫氢酸盐等v 致甲状腺肿物质长期大量食用致甲状腺肿物质长期大量食用卷心菜、甘蓝、木薯等卷心菜、甘蓝、木薯等v 甲减的病因1v 先天性v 孕妇缺碘或口服过量抗甲状腺药物的婴儿v 先天性甲状腺不发育v 异位甲状腺v TSH不敏感综合征v 甲状腺激素合成妨碍甲减的病因3v继发性甲减垂体或下丘脑病变v 垂体或下丘脑肿瘤v 垂体或下

24、丘脑手术或放疗后v 垂体或下丘脑慢性炎症或嗜酸性肉芽肿v Sheehan综合征v TRH 受体基因突变v 甲减的病因4v甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素不敏感综合征v 垂体和周围组织结合不敏感型v 选择性外周对甲状腺激素不敏感型v 先天性甲状腺功能减退症，呆小症克汀病先天性甲状腺功能减退症，呆小症克汀病地方性甲状腺肿 甲状腺炎v v急性甲状腺炎：v 化脓性甲状腺炎v 病毒性甲状腺炎v亚急性甲状腺炎：v 亚急性肉芽肿性甲状腺炎v 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎产后甲状腺炎，无痛性甲状腺炎v慢性甲状腺炎：v 慢性淋巴细胞性甲状腺炎：v 桥本氏甲状腺炎v 萎缩性甲状腺炎v 慢性侵袭性纤维性甲状腺炎Riede

25、ls 甲状腺炎甲状腺结节：近年有增多趋势v甲状腺结节的病因分为良性和恶性两大类。v 良性甲状腺结节包括：v 增生性甲状腺肿弥漫性和结节性v 毒性结节性甲状腺肿v 甲状腺腺瘤v 甲状腺囊肿v 局灶性甲状腺炎等v 恶性甲状腺结节v 分化型甲状腺癌乳头状甲状腺癌、滤泡状甲状腺癌、髓样癌占 v 绝大多数99%，处置及时得当，预后良好v 未分化甲状腺癌v 甲状腺转移癌极为稀有甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素抵抗综合征 v甲状腺激素抵抗综合征SRTH又称甲状腺激素不敏感综合征，本病多数以家族性发病为特点，少数呈分发性。其病因能够为甲状腺激素受体或受体后缺陷使甲状腺激素作用减低，产生一系列的病理生理和临床表现

26、。由于激素抵抗的范围不同，可以分成三类：v全身性甲状腺激素抵抗综合征：垂体和周围组织皆抵抗。全身性甲状腺激素抵抗综合征：垂体和周围组织皆抵抗。v选择性外周组织对甲状腺激素抵抗综合征：本病为外周组织对甲状腺激选择性外周组织对甲状腺激素抵抗综合征：本病为外周组织对甲状腺激素抵抗，但垂体对甲状腺激素不抵抗。素抵抗，但垂体对甲状腺激素不抵抗。v选择性垂体对甲状腺激素抵抗综合征：本病特征为垂体对甲状腺激素不选择性垂体对甲状腺激素抵抗综合征：本病特征为垂体对甲状腺激素不敏感，而周围组织对甲状腺激素反响正常。敏感，而周围组织对甲状腺激素反响正常。 正常甲状腺功能病态综合征正常甲状腺功能病态综合征(euthyroid sick syndrome，ESS)v是非甲状腺疾病引起的伴有T3降低的综合征，它是人体为顺应严重或耗费性疾病的一种生理维护反响，并不是甲状腺疾患。常表现为低T3综合征。低T3综合征和继发性甲减的鉴别v低T3综合征与原发性甲减TSH的升高明显的鉴别较简单，但低T3